杨 涓，许小良，谭彬娜

（1.赣州市人民医院康复医学科，江西 赣州 341000；2.万安县人民医院康复医学科；3.万安县妇幼保健院超声科，江西 万安 343800）

腰3（L3）横突综合征是腰腿痛的常见原因之一，是以第3腰椎横突特别是尖部明显压痛为特征，伴或不伴腰、臀、大腿放射痛，不能弯腰或久坐、久站，严重者行走、翻身、弯腰困难，严重影响患者的日常生活、工作能力及生活质量［1-2］。目前国内学者采用小针刀松解治疗取得了较好的疗效［3］。小针刀治疗时定位尤为重要，目前临床主要以解剖投影定位（两髂嵴最高点连线平第四腰椎棘突，上一棘突即腰3棘突，腰3棘上缘旁开5～8 cm处即第3腰椎横突尖部）或痛点定位（拇指按压第3腰椎横突骨面痛点）为主［4］。对于体形偏瘦的患者，采用以上非直视下定位方法，小针刀基本能到达L3横突，但对于超重、肥胖的患者，这种相对盲目的方法往往不能精准定位，导致小针刀无法准确到达L3横突而影响治疗效果。近年来，彩超技术迅速发展，更高的分辨力和有效性使其在疾病的诊断、治疗中发挥了越来越多的作用［5］。而彩超引导能否精准定位L3横突，且应用彩超引导下小针刀联合超短波对超重、肥胖的L3横突综合征患者的治疗效果均需进一步证实。因此，我们对诊断为单侧L3横突综合征且身体质量指数（BMI）≥25的患者行彩超引导下定位+小针刀+超短波治疗，并在规定时间节点进行系统评估及数据统计，研究其治疗作用，进行疗效对比。

1 资料与方法

1.1 研究对象依据国家中医药管理局公布的L3横突综合征的诊断标准［6］，选取2019年4月至2021年7月赣州市人民医院康复医学科诊断为单侧L3横突综合征且身体质量指数（BMI）≥25的患者40例为研究对象。按随机数字表法将入选患者纳入治疗组和对照组，每组20例。对照组：男11例，女9例，平均年龄（45.32±10.56）岁，平均病程（23.15±12.36）月，左侧9例，右侧11例，平均BMI（26.02±4.71）kg·m-2。治疗组：男13例，女7例，平均年龄（43.72±12.15）岁，平均病程（20.56±15.07）月，左侧7例，右侧13例，平均BMI（25.23±5.07）kg·m-2。入选标准：①经X线或CT检查可见第3腰椎横突过长或左右不对称等，无骨质变化；②排除腰椎间盘突出及其他器质性病变；③为单侧发生，直腿抬高试验为阴性；④年龄＜60岁；⑤临床表现为：患侧腰部及臀部肌肉可触及紧张或痉挛，不能直接按压到L3横突，但第3腰椎横突区域局部皮肤完整，有明显的局限性压痛，位置固定，腰痛或向臀部、下肢放射；⑥身体质量指数（BMI）≥25；⑦病程1～12周，为首次行针刀及物理治疗，治疗前已停镇痛药物1周。排除标准：①伴有发热或严重感染者等；②患有急性心肌梗死或植入心脏起搏器史者；③患有严重肝肾功能不全者；④患有肿瘤、全身风湿性疾病、强直性脊柱炎和/或神经系统疾病史者。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属对本研究均知情同意并签署同意书，本研究经赣州市人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法治疗组行彩超引导下定位+小针刀+超短波治疗，对照组行常规定位+小针刀+超短波治疗，两组患者小针刀均治疗1次，所有患者均自第2天开始行超短波治疗，超短波治疗每天1次，10天为1疗程。

1.2.1 彩超引导下小针刀治疗采用汕头市超声仪器研究所有限公司生产的SIUI Apogee 3500型彩超仪。患者取俯卧位，取两髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，上一棘突即L3棘突，L3棘上缘患侧旁开5～8 cm处定位，用龙胆紫做好标记。局部皮肤常规消毒后，术者戴口罩、无菌手套，铺无菌巾，彩超操作者以生理盐水为耦合剂在标记点附近行彩超引导，当超声下见一弧形强光带后伴声影，向内侧动探头可见连续强光带后伴声影，向外侧动探头则强光带消失，即为L3横突尖。术者以7号注射针头（心内注射针头，长10 cm）（江西洪达医疗器械集团有限公司生产）从龙胆紫标记处垂直进针，在彩超引导下精准到达L3横突尖，避开神经及血管，分层注射2%盐酸利多卡因5 mL+曲安奈德注射液1 mL（40 mg）混悬液镇痛后，拔出注射器，再用一次性3号汉章针刀（1.0×80 mm）（江苏华友医疗器械有限公司生产）从龙胆紫标记处垂直进针，刀口线与脊柱纵轴平行，在彩超引导下避开神经及血管精准到达L3横突尖处，针刀在L3横突尖骨面行纵行疏通2～3刀，横行剥离2～3刀，当刀下有松动、空虚感时出针刀，纱布压迫止血，无渗血后敷以弹性创可贴。

1.2.2 常规定位小针刀治疗［4］两髂嵴最高点连线平第4腰椎棘突，上一棘突即L3棘突，L3棘上缘旁开5～8 cm处即第3腰椎横突尖部或痛点定位（拇指按压第3腰椎横突骨面痛点），用龙胆紫做好标记。局部皮肤常规消毒后，术者戴口罩、无菌手套，铺无菌巾，术者以7号注射针头（心内注射针头，长10 cm）（江西洪达医疗器械集团有限公司生产）从龙胆紫标记处垂直进针触到L3横突尖部，分层注射2%盐酸利多卡因5 mL+曲安奈德注射液1 mL（40 mg）混悬液镇痛后拔出注射器，再用一次性3号汉章针刀（1.0×80 mm）（江苏华友医疗器械有限公司生产）从龙胆紫标记处垂直进针，刀口线与脊柱纵轴平行，到达L3横突尖处，针刀在L3横突尖骨面行纵行疏通2～3刀，横行剥离2～3刀，当刀下有松动、空虚感时出针刀，纱布压迫止血，无渗血后敷以弹性创可贴。

1.2.3 超短波治疗针刀治疗术后第2天，针刀处无明显出血、渗血情况下可行超短波治疗。患者取仰卧位，采用汕头市医用设备厂有限公司生产的DL-C-C型超短波治疗仪，输出功率200 W，工作频率为27.12 MHz。操作方法：选用硅橡胶电极（20 cm×15 cm），对置于L3椎体及患侧横突区域，采用1～3档弱、中剂量，治疗时间15 min，1次/天，10天为1个疗程。

1.3 临床疗效评定采用单盲法对两组患者治疗前、小针刀治疗后及超短波治疗1疗程后（或治疗终点）为时间节点对患者进行疼痛视觉模拟评分（Visual analogue scale，VAS）、SC-FRI功能评分指数（Simplified Chinese functional rating index，SC-FRI）评估。治疗终点为治愈或超短波治疗满1个疗程，如果治愈时间点落在相应评估时间节点以外，则以治愈时间点进行评估。所有患者均由两位经统一培训并具备资质的治疗师进行评估及治疗，两位治疗师对评估结果进行双重评估，评估具有可比性。⑴VAS：将疼痛的程度用0～10表示，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个代表疼痛程度。0分：无痛；＜3分：有轻微的疼痛，能忍受，生活、睡眠不受影响；4～6分：疼痛明显，尚能忍受，影响生活、睡眠，难以入睡，半夜会痛醒；7～10分：疼痛剧烈，难以忍受，严重影响生活、睡眠，完全无法入睡［7］。⑵SC-FRI：SC-FR是由吴大江等［8］按照国际指南将功能评分指数（Functional rating index，FRI）［9］翻译成中文，专门为定量测量脊柱肌肉骨骼系统相关的主观疼痛和功能障碍感受而制定的简体中文版评估量表，包括疼痛强度、睡眠、个人护理、旅行、工作、娱乐、疼痛频率、提重物、行走、站立共10个项目，每个项目均采用5分量表（0分：无疼痛/全能力，4分：程度最重的疼痛/无法执行此功能）。SC-FRI=（各个项目得分之和/可能的最高得分）×100%，得分范围为0%～100%（0%：无残疾；100%：重度残疾）。

1.4 统计学方法数据采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，治疗前、小针刀治疗后及超短波治疗1疗程后（或治疗终点）的VAS疼痛评分、SC-FRI评分指数等计量指标采用-x±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对资料t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS评分及SC-FRI评分比较表1结果提示，两组治疗前VAS评分及SC-FRI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组小针刀治疗后、超短波治疗后VAS评分及SC-FRI评分显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。治疗组小针刀治疗后VAS评分及SC-FRI评分显著低于治疗前，超短波治疗后VAS评分及SC-FRI评分显著低于小针刀治疗后，差异均有统计学意义（P＜0.05）；对照组超短波治疗后VAS评分及SC-FRI评分显著低于治疗前及小针刀治疗后，差异有统计学意义（P＜0.05），而小针刀治疗后VAS评分及SC-FRI评分与治疗前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者治疗前后VAS评分及SC-FRI评分比较/-x±s

3 讨论

腰背筋膜中层附着于腰椎横突处，第3腰椎位于腰椎生理前凸的顶点，为腰部活动杠杆的支点，承受力量大；且L3横突最长，周围附着的肌肉多，故L3横突所受到的拉力（包括来自于3个方向：前外下方向腰方肌、腰大肌的拉力，后内上方向多裂肌、回旋肌的拉力及向外的腹横肌、腹内外斜肌及胸腰筋膜的拉力）比其他腰椎横突大，且侧方没有像肋弓（L1、2横突拉力缓冲带）和髂嵴（L4、5横突拉力缓冲带）这样的拉力缓冲带［10］。当扭、闪、挫等损伤时，易使附着在第3腰椎横突周围的筋膜等软组织出现渗出、水肿、出血、断裂等改变，导致无菌性炎症，影响局部组织营养供给，反复发生易导致粘连并卡压经行的脊神经后外侧支，出现腰、臀、大腿的放射痛［2］。YUEN J W M等［11］研究也认为，局部组织炎症是导致慢性下腰痛的重要原因。GUO C Q等［12］通过实验证实，L3横突周围的慢性炎症可以激活外周一氧化氮合酶（NOS），从而增加作为神经递质第2信使NO含量，导致疼痛明显。

小针刀治疗L3横突综合征具有较好的疗效［3］，其机制不仅仅是松解粘连、刮除瘢痕、消除痉挛和卡压，还能消除不平衡的力或破坏局部感受器的作用。超短波作为高频电的一种，在帮助小针刀损伤修复的同时能进一步促进L3横突周围炎症和水肿的消散，达到改善循环、止痛的效果。L3横突前动脉沿横突下缘向外延伸，对超重、肥胖的L3横突综合征患者而言，相对盲目的常规手法定位不仅不能精准定位L3横突来帮助小针刀治疗，甚至容易损伤横突前动脉导致腹膜血肿，从而影响治疗效果或治疗失败。因此，精准定位的小针刀治疗对于BMI≥25的L3横突综合征患者而言尤为关键。

由于超声波无法穿透骨皮质，正常骨骼声像图显示为连续、光滑的线状强回声，后方有声影。定位L3横突时在彩超下常表现为一弧形强回声带后伴声影，向内侧动探头可见连续强光带后伴声影，向外侧动探头则强光带消失。大回声带伴边界清楚的声影容易定位，一次性穿刺到位率极高。另外，使用彩色多普勒超声介导穿刺时可发现血流信号，避开这些信号可避免不必要的血管损伤［5］，故本研究对于BMI≥25的肥胖L3横突综合征患者，采用彩超引导下行小针刀治疗，均能精准定位到L3横突，避开血管行小针刀治疗。

两组患者在超短波及小针刀治疗过程中，未出现晕针、心律不齐、低血压、灼伤等不良反应，也无患者因其他原因而中途退出试验，说明该治疗方法是安全的。以治疗前、小针刀治疗后及超短波治疗后（或治疗终点）为时间节点对两组患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS）、简体中文版功能评分指数（SC-FRI）系统评估，结果发现，治疗组小针刀治疗后VAS评分及SC-FRI指数得到明显改善，说明彩超引导下小针刀能准确到达BMI≥25的肥胖患者的L3横突，松解粘连、刮除疤痕，消除痉挛和卡压，进一步超短波治疗后，患者的VAS评分及SC-FRI指数继续下降，说明L3横突周围炎性水肿及反应进一步减轻和消散，患者的临床症状明显改善。对照组小针刀治疗后较治疗前的VAS评分及SC-FRI指数无明显改善，而超短波治疗后VAS评分及SC-FRI指数显著低于治疗前，说明该常规非直视定位下小针刀治疗不能明显改善BMI≥25的L3横突综合征患者症状，还有可能引起新的针刀创伤，而经超短波治疗后，患者的VAS评分及SC-FRI指数较治疗前明显改善，与其他学者研究结果一致［3］。

综上所述，对于BMI≥25的L3横突综合征患者，彩超引导下行小针刀治疗能精准定位，联合超短波治疗是安全的，疗效显著。因此，彩超引导下行小针刀+超短波治疗BMI≥25的肥胖L3横突综合征患者不仅有利于患者躯体功能的恢复、提高患者生活质量，而且有利于病房的快速周转、节约国家医疗资源。该操作简便、迅速、价格相对较低，对医患均无伤害，有利于临床推广。