李 贺 姬寒蕊 苏文全 吴圣贤

1.北京中医药大学东直门医院脑病二科，北京 100700；2.北京中医药大学东直门医院药物临床试验机构，北京 100700

颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis,CAS）是多数脑血管疾病发生发展的病理基础，与脑血管急性事件密切相关[1-2]。其发病机制主要包括脂质代谢学说和炎症反应学说[3]。其主要治疗措施是手术治疗或强化降脂治疗，但手术需要一定的适应证，他汀类药物长期服用又具有一定的肝肾毒性[4]，中药改善动脉粥样硬化疗效独特且副作用较小，但理论基础与临床证据较少。本研究课题组结合多年临床实践，提出“脉生痰核”理论[5-6]，将“内消软脉汤”用于治疗CAS，收效颇佳。前期研究表明，该复方不仅可以改善高脂血症，还可改善血管内慢性炎症，对于CAS 治疗具有独特优势[7]。本研究筛选50 例采用内消软脉汤治疗CAS 的门诊患者，评价其用药前后的斑块消退情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2016 年9 月至2019 年3 月北京中医药大学东直门医院脑病二科的CAS 斑块患者50 例，其中男22 例（44.00%），女28 例（56.00%）；平均年龄（64.86±9.93）岁；强回声斑患者10 例（20.00%），低回声斑患者23 例（46.00%），混合回声斑患者17 例（34.00%）；27 例使用他汀类药物（54.00%），23 例未使用他汀类药物（46.00%）。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

①参照文献[8]制订。CAS 斑块定义：局部隆起突出于动脉管腔＞0.5 mm，或超过环绕颈动脉内中膜厚度值的50%，或颈动脉内中膜厚度＞1.5 mm。②斑块形态特征分为三类。无回声/低回声斑块，无回声/低回声区域占整个斑块区域的80%以上[8]；混合回声斑块，一个斑块区域检测到2 个或以上混合回声（每种类型的回声至少占斑块区域的20%）；强回声斑块，钙化回声区域占整个斑块区域的80%以上伴后继声影。③斑块测量方式。采用彩色多普勒超声检测。分别报告双侧（颈总动脉和颈内动脉）最大斑块的纵切厚度、横切厚度及斑块面积。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：患者符合上述诊断标准；应用内消软脉汤连续治疗3 个月，治疗前后均由同一医师完成超声检查报告；病例临床资料完整。排除标准：心脑血管病急性期患者；有介入或手术适应证的高危患者[9]；有高危的高血压病，有肺、脑、肝、肾以及造血系统等严重原发性疾病等。

1.4 方法

对入选病例进行回顾，观察内消软脉汤治疗前后的颈动脉斑块纵切厚度、横切厚度及斑块面积三个指标。亚组分析：根据斑块性质的不同将患者分为3 组，即强回声斑组、低回声斑组、混合回声斑组；根据是否合并他汀类药物治疗将患者分为2 组，即合并他汀组及未合并他汀组。

所有患者均经内消软脉汤口服治疗，疗程3 个月，汤方组成：陈皮9 g、茯苓9 g、姜半夏9 g、白僵蚕9 g、玄参9 g、生牡蛎9 g、海藻9 g、昆布9 g、炮山甲3 g、皂刺3 g、浙贝母9 g、天花粉9 g、夏枯草9 g、橘核9 g、醋鳖甲9 g、姜黄9 g、丹参9 g、当归6 g、制乳香3 g、制没药3 g、炒白芥子6 g、白芷6 g、薄荷6 g、香附6 g、生黄芪9 g、灵芝9 g、金银花9 g、黄连9 g，每日1 剂，早晚两次饭后温服。对应用他汀类药物的患者维持原药量不变。

1.5 观察指标及评价标准

1.5.1 观察指标 主要观察指标：服药前后分别测量斑块纵切厚度下降值、斑块纵切厚度下降百分率；次要观察指标：服药前后分别测量斑块横切厚度下降值、斑块横切厚度下降百分率、斑块面积下降值、斑块面积下降百分率。

所筛选病例的颈动脉超声检查均在北京中医药大学东直门医院实施，并由同一位具备正高级职称的超声医师使用同一台型号设备进行操作与记录，超声影像将传至医院数据管理部门，由一名高年资的超声医师再次判断；同时使用专用的、带有刻度的颈部矫形装置，记录治疗前超声检查时的位置和角度，并在治疗结束后采用同一位置和角度检查，以减少误差。1.5.2 评估标准[10]于治疗3 个月后进行疗效评估。有效：颈动脉最大斑块纵切厚度下降≥10%。无效：未及上述标准。有效率= 有效例数/ 总例数×100%。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0 统计学软件进行分析。计量资料同一组处理前后的比较，若数据符合正态分布，采用配对样本t检验，否则采用配对样本秩和检验；计量资料两组样本间比较，若数据符合正态分布且方差齐，采用两独立样本t检验或单因素方差分析，否则采用非参数检验。符合正态分布时，计量资料用均数±标准差（±s）描述，反之用[M（P25，P75）]描述；计数资料用率（%）描述。所有检验均采用双侧检验。P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后斑块指标比较

治疗后，50 例患者的斑块纵切厚度、斑块横切厚度及斑块面积均有下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表1。计算总有效率为72.00%。

表1 治疗前后斑块指标比较[M（P25，P75）]

2.2 不同斑块性质组斑块指标比较

除强回声斑组斑块面积外，各组治疗后斑块指标均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。根据下降百分率来看，药物对低回声斑疗效最好。各组间斑块指标变化比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表2 ～3。

表2 不同斑块性质组治疗前后斑块指标比较

2.3 合并他汀组与未合并他汀组斑块指标比较

合并他汀组和未合并他汀组治疗后各斑块指标均较治疗前下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。两组间斑块指标变化比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示合并他汀类药物治疗与否对于治疗效果影响不大。见表4 ～5。

表4 合并他汀组与未合并他汀组治疗前后斑块指标比较[M（P25，P75）]

3 讨论

流行病学研究显示，在中国，大约有31%成年人口有颈动脉斑块[11]，消退CAS 斑块是防治心脑血管疾病的根本方法，但目前尚无理想的内科治疗方法，临床最常用的他汀类降脂药物有一定的抗CAS作用，但同时也有一定的副作用[3]，使其临床应用受到限制。逆转斑块已成为目前防治脑卒中的瓶颈问题，临床上迫切需要安全、有效的治疗方法。

CAS 属于中医“痰核”范畴[12]，内消软脉汤治疗CAS 的中医机制为健脾化痰散结。“痰核”为动脉粥样硬化重要基础[1]，痰无处不到，若痰邪已成，可流于全身。“痰核”结于血脉，则为“脉生痰核”，即动脉粥样硬化。津液与血液皆由水谷所化，运行于脉中，津液壅滞则血运亦不通畅，痰为津液壅滞，故“痰核”因易影响血液运行而又夹杂瘀血等病理产物，脉涉及“肝经”[2]，加之“脾为生痰之源”，故动脉粥样硬化以脾虚为基础，以痰为中心，兼有血瘀等病理产物，易化热生毒，其病变部位在于动脉壁，因此，针对其宿根，内消软脉汤以化痰散结为主，兼顾健脾、清热、解毒，将化痰药与软坚散结药联合使用[12]。全方用药虽多，但配伍得当，寒温并用，升降相宜[5]，故针对CAS 斑块治疗具有较大潜力。

本研究从斑块纵切厚度、斑块横切厚度及斑块面积多角度对内消软脉汤治疗CAS 斑块的疗效进行评价，结果显示各项斑块指标治疗后均明显下降（P＜ 0.05），可见内消软脉汤治疗CAS 斑块具有相对可靠的效果。本研究结果显示，内消软脉汤对低回声斑疗效更好（P＜ 0.05），既往研究表明，强回声斑纤维帽较厚，沉积于内部的脂质核相对较小，斑块相对稳定，不易破裂出血；而无回声/低回声斑的纤维帽较薄，脂质核相对较大，斑块不稳定，易破溃出血，故低回声斑的危险性明显高于强回声斑[13]。因此对于低回声斑的有效治疗，对改善CAS 症状、延缓其发生发展进程具有重要意义。本研究结果显示，合并他汀类药物治疗患者的疗效并未优于单用内消软脉汤治疗患者，可见该汤方疗效并不依赖降脂药物。

表3 不同斑块性质组斑块指标变化比较[M（P25，P75）]

表5 合并他汀组与未合并他汀组斑块指标变化比较[M（P25，P75）]

CAS 发病机制极为复杂，动脉血管内因素如氧化型低密度脂蛋白的增加、血小板反应性增高、血液流变学等均可导致CAS[14-17]。近年来，慢性炎症在CAS 发生发展进程中发挥的作用被逐渐重视[18]，淋巴细胞、单核-巨噬细胞以及单核细胞趋化蛋白1、半乳糖凝集素3、核因子-κB、超敏C 反应蛋白等均有参与。本研究课题组的前期研究表明[7]，内消软脉汤不仅可以改善血脂代谢紊乱，还可有效改善慢性炎症。而降脂与抗炎可能与皮下脂肪活化密切相关。内消软脉汤内含有丰富的腺苷类成分，腺苷类成分可激活皮下脂肪[19]，进而有效防治动脉粥样硬化[9，16，20]。

综上所述，内消软脉汤治疗CAS 具有较好的效果，结合基础实验发现本方具有降低血脂以及抑制炎症的作用，提示内消软脉汤可能是一种多靶点治疗CAS 的药物，后期可进一步开展相关研究。