李增晖 龙金津 李勇 张小明 陈天武 李兴辉

(四川省医学影像学重点实验室·川北医学院附属医院放射科，四川 南充 637000)

肝细胞癌(Hepatocellular carcinoma，HCC)在全球癌症发病率中占第六位，在因癌症所致的死亡率中占到第三位，其发病率和死亡率还在不断地增加，其中50%发生在中国[1-2]，肝细胞癌容易侵犯肝内的血管系统，尤其是门静脉系统，而手术切除是目前治疗HCC最有效的措施，但术前有无合并门静脉癌栓(Pvein tumor thrombus，PVTT)、肝内转移以及术后肿瘤复发、转移等直接影响患者治疗手段的选取和临床预后。然而，假包膜是HCC的特征性表现之一，也是肿瘤血流动力学改变的一个重要影响因素[3]。假包膜的形成是在各种酶、细胞因子和生长因子的作用下肿瘤细胞快速增长以及宿肝反应的结果[4]。据文献报道HCC假包膜的出现是影响患者预后的利好因素[5]，但学者Kojiro[6]提出不同意见，其研究发现在132例HCC中假包膜组的肝内血管癌栓形成、肝内转移明显多于没有纤维包膜组，且有假包膜组病理学分级明显高于没有假包膜组。基于这种争议，本研究回顾性分析经手术病理证实为HCC的MRI检查图像，判定HCC假包膜完整性与其生物学特性之间的差异性，包括患者病灶病理学分级、有无合并PVTT、术前肝内转移、术后复发及术后肝内转移等数据，从而探索HCC假包膜完整性的MRI表现预测HCC病理分级、治疗方式及预后的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年1月～2019年12月在我院经手术病理证实的53例HCC患者。患者年龄20～82岁，平均(52.5±29.2)岁，其中男性46例，女性7例。肿瘤大小1.0～13.4 cm，平均(5.16±3.09) cm。根据HCC病灶的直径大小分为三组：小肝癌组(≤3 cm)，结节型肝癌组(>3 cm且≤5 cm)，巨块型肝癌组(>5 cm)。所有患者均于术前1个月内行MRI平扫及动态增强扫描检查，无肝癌治疗病史，且有完整半年以上的MRI随访检查资料。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 扫描技术 患者检查前均禁食6 h，检查前30 min行均匀呼吸及屏气训练。采用GE 3.0T MRI扫描仪(Discovery MRI 750)，32通道全腹部相控阵体部线圈行肝脏平扫及动态增强扫描。患者在静息状态下取仰卧位，双臂上举，定位中心位于患者剑突下缘，扫描范围从膈顶至肝脏下缘。MRI扫描方案主要包括横断位T2WI、体素内不相干运动扩散加权成像(Intravoxel incoherent motion diffusion-weighted imaging，IVIM-DWI)和3D LAVA-FlexT1WI平扫和多期动态增强扫描，具体扫描参数如下：T2WI：TR/TE=970/90 ms，FOV=28～34 cm，矩阵=192～256*192～256，NEX=2，层厚=5 mm，层间距=0 mm。 DWI：TE=minimum ms，弥散方向3in1，矩阵=192～256*192～256，b值=0、50、100、150、200、300、500、800、1000、1500 s/mm2，NEX=1(b值0～500)，NEX=2(b值800～1500)。3D LAVA-Flex T1WI：TR=4.6 ms，TE=2.2/1.1 ms，flip angle=15～20°，矩阵=192～256*192～256，FOV=28～34 cm，层厚=5 mm，层间距=0 mm。动态增强扫描对比剂采用美国Medrad 公司MRI专用双管高压注射器经前臂静脉注射MRI造影剂钆喷酸葡胺( Gd-DTPA，GE药业)，浓度为0.5 mmol/mL，剂量0.2 mmol/kg，约20 mL，速率为3.0 mL/s，20 mL生理盐水灌洗。每一时相采集时间13～18 s[7]。

1.2.2 图像分析 所有MRI图像传至PACS阅片工作站，由两位有5年以上工作经验的腹部放射科医师盲法阅片，对术前HCC肿瘤的假包膜完整性、PVTT、肝内转移以及术后随访是否伴发肿瘤复发、转移等进行观察，对判断有分歧的病例，协商解决，最后达成一致。按照有无假包膜及假包膜的完整性分为完整假包膜、部分及无假包膜。HCC假包膜通过多期动态增强扫描的延时期进行观察，当延迟相显示肿瘤周围的高信号边缘，则认为存在假包膜[8]，肿瘤所有层面均可见完整环周延迟相强化则为完整假包膜组。在T2加权磁共振成像(T2 weighted imaging，T2WI)、扩散加权成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)及动态对比增强(Dynamic contrast enhancement,DCE)序列对PVTT进行观察，门静脉分支及主干内癌栓均视为并发癌栓，并与血栓进行鉴别。术后转移灶与术后复发病灶进行鉴别，转移灶为术后非手术区的病灶；复发病灶为手术区周围的病灶，均为术后至少6个月的随访结果。

1.3 肝癌病理分级 HCC病理分级依照本院术中病理结果进行分级，参照Edmondson-Steiner分级方法[9]分为高中低分化三等级。

2 结果

2.1 不同HCC病灶大小与假包膜完整性的统计 本研究共53例HCC患者，54例肿瘤的MRI影像资料，1名患者原发肿瘤为2例。其中，完整假包膜HCC患者20例,平均值(3.75±1.99)cm，部分及无假包膜HCC患者34例，平均值(5.99±3.33)cm。假包膜完整性与病灶大小相关性研究，不同肝癌病灶大小与假包膜是否完整的差异有统计学意义(P<0.05)，提示肝癌病灶越大，假包膜越不完整。见表1。

表1 HCC病灶大小与假包膜完整性的统计(n)

2.2 假包膜完整性与PVTT的关系 PVTT T2WI显示为门静脉腔内略高信号，DWI为高信号，DCE显示为中度强化。本研究中，54例肿瘤，20例为完整假包膜HCC，其中2例有PVTT；34例为部分假包膜或无假包膜，其中12例有PVTT，2检验两组之间存在明显差异(P<0.05)。见图1、表2。

图1 2例HCC患者有无门静脉癌栓的MRI图像

2.3 假包膜完整性与肝内转移的关系 本研究中完整假包膜HCC20例，其中术前转移肝内4例；部分及无假包膜34例，其中术前肝内转移10例，尽管部分及无假包膜组伴发肝内转移发生率高于完整假包膜组，但经2检验组间差异无统计学意义(P=0.446)。见图2A～2B、表2。

2.4 假包膜完整性与术后复发的关系 在20例完整假包膜HCC患者中，术后一年内复发为4例；部分及无假包膜HCC为34例，其中术后一年内复发为18例，2检验两组间差异有统计学意义(P=0.017)。见图2C～2D、表2。

2.5 假包膜完整性与术后转移的关系 完整假包膜HCC患者20例，其中术后一年内转移为2例；部分或无假包膜HCC患者34例，其中术后一年内转移为21例，2检验两组差异有统计学意义(P=0.01)。见图2E～2F、表2。

图2 HCC包膜完整性伴发肝内转移、术后复发、术后转移的MRI图像

2.6 假包膜完整性与病理分级的关系 根据Edmondson-Steiner病理分级，高分化10例(图3A～3B)，中分化37例(图3C～3D)，低分化7例(图3E～3F)。假包膜完整高、中、低三型HCC分别为 5、13、2例，部分及无假包膜病例分别为5、24、5例，尽管随着肝癌病理分型降低，HCC假包膜的完整率有降低趋势，但三组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

图3 3例不完整假包膜HCC患者的病理分级

3 讨论

有学者提出HCC假包膜完整率为14%～44%，且随着肿瘤体积的增大，包膜完整度降低[10]，本研究发现HCC完整包膜20例(37%)，与以上研究结果相符。针对国内外研究关于HCC假包膜完整性是否影响患者预后、病理分级等争论，本研究首次纳入了PVTT发生、术前转移、术后复发、术后肝内转移、HCC病理分级五项生物学特征指标，并对术后复发和肝内转移进行了区分，采用MRI评价HCC假包膜完整性与其生物学特征的关系，拟更加全面的预测HCC治疗方式、恶性程度及预后。

表2 HCC假包膜完整性与其生物学行为的关系[n(×10-2)]

3.1 完整假包膜组与部分或无假包膜组之间PVTT发生率的差异性分析 HCC容易侵犯肝内血管系统，尤其是门静脉系统。据文献报道PVTT的发生率为44%～62.2%[11]，远高于肝静脉癌栓(Hepatic vein tumor thrombus，HVTT)、下腔静脉癌栓(Inferior vena cava tumor thrombus，IVCTT)及胆管癌栓(Bile duct tumor thrombus，BDT)，HVTT和BDT的发生率为0.7%～20%和1.84%～13%[12]。PVTT是进展期HCC的常见并发症，它的存在是肿瘤分期重要决定因素，对治疗的选择和预后影响也很大[13]。相关研究表明PVTT不仅与瘤内的异常血管结构、门静脉逆流和凝血功能异常有关，并且和不同的基因、micro RNAs及蛋白的异常表达有关[14]，Quirk等[15]发现10%～40%HCC在首诊时已伴发PVTT。本研究结果显示，部分或无包膜HCC并发PVTT的比例明显高于完整假包膜HCC，与以上文献结果相符，提示HCC完整假包膜对PVTT的形成起了抑制作用。

3.2 HCC假包膜完整性与术前转移术差异分析 多发性肝癌分为两类：肝内转移(IM)和多中心起源(MO)，前者是真正复发的肝癌，后者是第二原发癌。临床通常很难区分这两种类型，主要根据肿瘤的位置或复发时间，而影像学诊断很大程度上依据肿瘤的大小来区分IM和MO。本研究中，尽管部分及无假包膜组伴发肝内转移发生率高于完整假包膜组，但组间差异不具有统计学意义(P=0.446)。推测MRI区分IM和MO的局限性可能会对本部分数据结果存在一定的偏差，而Furuta等[16]学者研究发现利用体细胞单核苷酸变异信息、全基因组测序能够准确鉴别IM和MO，但有待进一步深入研究。

3.3 HCC假包膜完整性与术后复发的差异性分析 本研究显示，完整假包膜HCC的复发率明显低于部分或无假包膜HCC，与江旭等[17]研究结果相符。在校正肿瘤的大小和分级后，具有完整假包膜的HCC在手术切除和射频术后的复发率更低[18]。本研究中对病理分级做了校正，但未对肿瘤大小进行校正的前提下，影像资料所得出的结论符合临床的结果。如果影像学上存在假包膜的破裂提示肿瘤已经侵犯出病灶周围组织，这是一个预后差的表现[19]，一旦肿瘤细胞突破肝包膜将具有更强的侵袭力，与肿瘤的早期复发相关性更大[20]。对具有假包膜的HCC，放射科医生必须仔细检查假包膜的完整性。

3.4 HCC假包膜完整性与术后肝内转移的差异性分析 本研究结果发现具有完整假包膜的HCC在手术和射频术后转移率更低。肿瘤的假包膜由内、外两层组成[8,21]，致密的假包膜内层被认为是一层物理性屏障把肿瘤细胞限制在肿瘤边界内，假包膜内狭窄的血管则阻止肿瘤细胞通过[22]，从而抑制HCC的癌细胞扩散[18]。另一方面，以前的研究[23]发现HCC包膜完整程度与HF-1α、VEGF等肿瘤血管生产相关因子的表达有关系，这同样是一个预后不好的表现。假包膜破裂或缺乏，肿瘤细胞通过血管易侵犯病灶周围的组织[24]，使得在原发病灶切除后，病灶以外的组织容易发生转移。本研究主要评价了术后肝内转移，而肝外其他器官或组织的转移，由于缺乏相应的影像学资料，统计结果偏差较大，故没纳入统计。

3.5 HCC假包膜完整性与病理分级的差异性分析 HCC假包膜跟肿瘤病理演变密切相关，故通过评估其假包膜完整性可间接预测肝癌的病理变化。朱西琪等[5]研究发现假包膜组病理ES分级高于无假包膜组。本研究中发现，尽管随着肝癌病理分型降低，HCC假包膜的完整率有降低趋势，但三组之间差异不具有统计学意义，提示依据ES病理分级，假包膜完整性尚不能作为判断HCC恶性程度的预测指标。故推测其结果不一致的原因在于研究对象不同，前者研究对象是直径小于3cm的小肝癌，而本研究并未限制肿瘤的大小。

本研究尚存在一定局限性：①收集的样本量偏小，后续研究中需扩大样本量。②已有研究证实CT或MRI所示的假包膜征象与病理检查证实肿瘤假包膜是一致[22 ]，故并未对MRI假包膜表现与术后病理学检查进行对照研究。③通过影像学资料，难以对IM和MO进行区分，在术前肝内转移率的统计上有一定偏差，这部分可以在后续应用基因测序进行深入研究。④由于术后肝外转移的影像资料数据量太小，故没做相应的差异性分析。

4 结论

本回顾性研究发现部分及无假包膜HCC伴发PVTT形成、术后复发、术后肝内转移的发生率显著高于具有完整假包膜HCC，通过首次增强MRI图像能初步预测部分或无假包膜HCC预后不好。因此，在诊断HCC时，放射科医生应进一步关注其假包膜的完整性，这对HCC患者的治疗方案选择和预后判断起到一定的指导作用。