金 秋，杨 婧，马红琳，李苹菊，胡绍山，刘清清

昆明医科大学第二附属医院 消化内科，昆明 650000

高脂血症性急性胰腺炎(hyperlipidemic acute pancreatitis, HLAP)发病率逐年上升，约占急性胰腺炎(AP)总数的10%，呈易复发、病情重的特点[1]。重症AP(severe acute pancreatitis, SAP)病死率高达36%～50%[2]，SAP进程中25.0%～59.5%的患者会经历急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)[3]，以及急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等，这些均是导致死亡的危险因素[4]。许多评分系统用来预测AP的病情及预后，研究[5]表明，不同评分系统对不同病因AP预测效能不同，当前针对HLAP评分系统的研究大多为AP严重程度床边指数评分(BISAP评分)、急性生理与慢性健康状况评估(APACHEⅡ评分)等传统评分，缺乏改良早期预警评分(MEWS)、胰腺炎结局预测评分(POP评分)等新近评分系统的研究，同时，现有研究未系统比较评分系统预测AP并发AKI、ARDS的价值。本研究旨在寻找适于HLAP患者病情及预后的最佳预测系统。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年10月—2022年1月在本院住院治疗的123例HLAP患者的临床资料。HLAP诊断标准：根据《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》[6]急性胰腺炎诊断标准，且需满足: 血清甘油三酯≥11.3 mmol/L，或5.65 mmol/L≤血清甘油三酯<11.3 mmol/L且血清呈乳糜状并排除其他病因所致急性胰腺炎者。根据2012年Atlanta标准[7]将患者分为轻症AP(mild acute pancreatitis，MAP)组、中度重症AP(moderately severe acute pancreatitis，MSAP)组、SAP组。排除标准：(1)年龄<18岁或妊娠者；(2)伴有恶性肿瘤，慢性肝、肾、心脏衰竭者；(3)慢性胰腺炎急性发作者；(4)临床资料不完整者。

1.2 资料收集

1.2.1 基本资料收集 收集患者基本资料(性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、非酒精性脂肪性肝病、住院天数)、局部并发症[包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)、急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)]、全身并发症[糖尿病酮症、AKI、ARDS、多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)]以及患者死亡情况。

1.2.2 评分系统收集 采用入院24 h内的各检测指标最偏离正常的值进行APACHEⅡ评分、BISAP评分、MEWS评分、POP评分、PANC3评分，48 h内进行改良的CT严重指数(MCTSI评分)和简易评分系统(SPS评分)评分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0软件对数据进行统计分析。非正态分布的计量资料以M(P25～P75)表示，多组间比较采用Kruskal-WallisH检验；计数资料组间比较采用χ2检验。使用MedCalc15.1软件绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，计算曲线下面积(AUC)、标准误、灵敏度、特异度、95%CI、约登指数，最大约登指数对应的值为cut-off值，采用Z检验比较不同评分系统的AUC，0.50.9为高度准确性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入123例HLAP患者，男86例，女37例。其中MAP组24例，男17例，女7例；MSAP组56例，男39例，女17例；SAP组43例，男30例，女13例。3组患者的糖尿病、住院天数、局部并发症、AKI、ARDS、MODS发生情况差异均有统计学意义(P值均<0.05)，3组患者APACHEⅡ、BISAP、MCTSI、MEWS、POP、SPS、PANC3评分差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 3组患者一般资料比较

2.2 评分系统预测能力比较

2.2.1 预测SAP 将MAP组和MSAP组合并为非SAP组，根据AUC筛选出预测SAP最佳的前6位评分系统进行ROC曲线绘制(图1)，POP、APACHEⅡ、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS评分的AUC分别为0.883、0.875、0.860、0.849、0.825、0.802(表2)。POP评分的AUC最高，SPS评分灵敏度最高(97.7%)，MEWS评分特异度最高(93.8%)。评分系统AUC两两比较，APACHEⅡ评分> MEWS评分(Z=2.090,P<0.05)，余评分系统预测能力相同。

图1 各评分预测SAP的ROC曲线

2.2.2 预测局部并发症 预测HLAP局部并发症，MCTSI、SPS、BISAP、POP、APACHEⅡ、MEWS评分的AUC分别为0.886、0.732、0.718、0.642、0.612、0.608，MCTSI评分cut-off值为5分时预测的灵敏度为84.7%、特异度为74.5%(表2)。进一步AUC比较：MCTSI、SPS、BISAP评分>APACHEⅡ、MEWS评分，且MCTSI优于其他5种评分系统(P值均<0.05)(图2)，余评分系统间差异无统计学意义。

图2 各评分预测局部并发症的ROC曲线

2.2.3 预测全身并发症 预测HLAP发生AKI，POP、APACHEⅡ、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI评分的AUC分别为0.920、0.911、0.885、0.831、0.822、0.790，POP、APACHEⅡ评分AUC>0.9，灵敏度分别为80.6%、83.9%，特异度分别为88.0%、90.2%(表2)。进一步AUC比较：APACHEⅡ评分>MCTSI、MEWS评分，POP评分>MCTSI、MEWS、BISAP评分，SPS评分>MCTSI评分(P值均<0.05)(图3)。APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI、BISAP、MEWS评分预测ARDS的AUC为0.914、0.892、0.874、0.835、0.828、0.812，APACHEⅡ评分AUC>0.9，灵敏度、特异度为84.2%、87.1%(表2)。进一步AUC比较：APACHEⅡ评分>BISAP、MEWS评分(Z值分别为2.152、3.015,P值均<0.05)，余评分系统预测能力相似(图4)。预测MODS发生，APACHEⅡ、POP、SPS、BISAP、MEWS、MCTSI评分的AUC为0.969、0.932、0.886、0.878、0.854、0.853(表2)，APACHEⅡ、POP评分AUC>0.9，APACHEⅡ评分>SPS、BISAP、MEWS、MCTSI评分(Z值分别为2.674、3.207、2.826、3.638,P值均<0.05)，APACHEⅡ评分与POP评分准确性相当(图5)。

表2 各评分系统预测SAP、局部及全身并发症价值比较

图3 各评分预测AKI的ROC曲线

图4 各评分预测ARDS的ROC曲线

图5 各评分预测MODS的ROC曲线

3 讨论

当前尚未有指南明确评估HLAP严重程度及预后的最佳评分系统。大量研究肯定了APACHEⅡ、MCTSI等评分在AP患者发生SAP、局部并发症和MODS的价值，器官衰竭是AP死亡的决定因素之一[8]。Li等[9]研究发现HLAP比胆源性AP更易发生AKI、ARDS和MODS，目前迫切需要预测AKI、ARDS的最佳评分系统。针对HLAP患者，笔者比较了7种评分系统对疾病严重程度、局部和全身并发症的预测能力。APACHEⅡ评分包括急性生理指数、慢性健康指数和年龄指数3部分[10]，许多研究常用该评分作为评估新AP评分系统预测价值和识别发生SAP危险因素的参考标准。Hagjer等[11]研究发现APACHEⅡ评分≥8分时，预测SAP发生的AUC为0.872，与本研究相同，但本研究针对HLAP患者的cut-off值为8.5分。值得关注的是，本研究中该评分在预测AKI、ARDS和MODS方面有突出价值，cut-off值分别为12.5、10.5和11.5分，均为高度准确性。与既往研究[12]结果相同，APACHE Ⅱ 预测HLAP局部并发症的能力欠佳。

BISAP评分能够预测SAP，一项前瞻性研究[13]发现，BISAP评分预测SAP的AUC为0.873，能力高于APACHEⅡ评分，而本研究发现其与APACHEⅡ评分能力相当，前者在患者刚入院时进行评分，本研究选取入院24 h内指标进行评分，同时本研究只纳入了HLAP的患者，时间和病因差异可能导致两个研究结果不同。在全身并发症方面，Wu等[14]研究发现，当BISAP评分≥2分时预测AP发生ARDS的AUC为0.834，与本研究相同。本研究中BISAP评分预测ARDS和MODS的准确性不如APACHE Ⅱ评分，但在预测局部并发症中优于APACHE Ⅱ评分。

入院合并胸腔积液的AP患者约为11.26%，这类患者的预后欠佳[15]，MCTSI评分在CT严重指数基础上考虑了胰腺外并发症的影响。既往研究[16]肯定了该评分对局部并发症的预测价值。本研究发现MCTSI评分在预测HLAP局部并发症上有优势，AUC为0.886，灵敏度和特异度较高。Çakar等[17]在AP患者入院2～6 d进行MCTSI评分，预测器官衰竭的AUC为0.870。本研究证明48 h内MCTSI评分预测MODS的AUC与Çakar等[17]的研究结果相近，对AKI、MODS预测能力与BISAP评分相似，但不如APACHE Ⅱ评分，需要注意的是，该评分和APACHE Ⅱ评分预测SAP与ARDS的价值相同。

MEWS评分在急诊和重症病房中常用于危重患者的识别及死亡预测，一项针对重症监护患者的研究[18]发现，当MEWS≥6分时，可以预测病死率，其效能和cut-off值在不同的患者群体中可能有所不同[19]。安文慧等[5]研究显示，MEWS评分预测SAP有中等价值(MEWS评分

POP评分预测HLAP疾病严重程度及全身并发症价值良好，该评分由Harrison等[20]于2007年提出。国外多项研究[21-22]肯定了POP评分在预测重症胰腺炎和器官衰竭中的能力，目前国内POP评分在AP中的研究较少，本研究显示POP评分在预测SAP和AKI中的价值较高，AUC分别为0.883和0.920，预测ARDS、MODS同样有着良好性能，但在局部并发症方面能力欠佳，并且POP评分与APACHE Ⅱ 评分对HLAP严重程度及预后的预测能力相同，POP评分更为简便易获取，值得临床医生推广使用。

SPS评分由Ueda等[23]提出，包含尿素氮、乳酸脱氢酶和胰腺坏死3项指标，具有预测死亡、感染和器官功能障碍的价值，并推荐SPS评分≥2分的患者应识别为重症患者。本研究发现，SPS评分预测SAP、AKI和ARDS的价值和APACHEⅡ、POP评分相当，预测SAP的灵敏度较高(97.7%)，但SPS评分预测价值均为中度准确性。对于PANC3评分，一项前瞻性研究[24]指出，该评分能够预测AP严重程度且与APACHEⅡ评分能力相当(P>0.05)，然而，本研究结果显示该评分对HLAP严重程度及并发症预测为低度准确性，当前PANC3评分在HLAP患者的研究较少，未来还需更多研究提供支持。

综上，上述评分系统在预测HLAP疾病严重程度及并发症等方面各有所长，在预测SAP方面，所有评分均为中等效能，其中POP评分的AUC最高；在局部并发症方面，MCTSI的预测价值是值得关注的；APACHEⅡ、POP、SPS评分预测AKI价值相同，且APACHEⅡ、POP评分高度准确性；APACHEⅡ、POP、SPS、MCTSI评分预测ARDS价值相同，APACHEⅡ评分高度准确性；在预测MODS方面，APACHEⅡ、POP评分效能相似且均为高度准确性。BISAP、SPS和MEWS评分预测价值为中度准确性，而PANC3评分预测效能欠佳。由于本研究所纳入的死亡病例较少，为了避免误差，未将以上评分系统在预测病死率方面的能力进行比较分析。未来还需大量前瞻性、多中心研究来探讨适于HLAP患者疾病严重程度及预后预测的最佳评分系统。

伦理学声明：本研究方案于2022年3月18日经由昆明医科大学第二附属医院医学伦理委员会审批，批号：审-PJ-科-2022-103。

利益冲突声明：本研究不存在研究者、伦理委员会成员、受试者监护人以及与公开研究成果有关的利益冲突。

作者贡献声明：杨婧、金秋负责课题设计，资料分析，修改论文并最后定稿；金秋负责收集数据，撰写论文；马红琳、李苹菊、胡绍山负责数据采集，统计学处理；刘清清负责协助论文修改。