季翠红 俞 君 蒋丽蓉

1.上海市奉贤区中心医院（上海 201499）；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心（上海 200127）

轮状病毒（rotavirus，RV）是婴幼儿腹泻的常见病原，腹泻仍是我国儿童常见病及5 岁以下儿童的主要死亡原因之一。在5 岁之前，几乎每个儿童都会患1次轮状病毒胃肠炎（rotavirus gastroenteritis，RVGE）[1]。2004 年，世界卫生组织（WHO）和联合国国际儿童救援基金会建议对患腹泻病的儿童进行补锌治疗[2]。大量临床研究证实补锌可减少急性腹泻的持续时间和严重程度，特别是在发展中国家[3]。也有研究发现补锌并不能改善患儿的腹泻症状，原因可能是经济发达地区儿童较少存在锌缺乏[4]。目前锌改善腹泻的机制尚不完全明确，本研究通过对RVGE患儿全血锌水平的测定，从脱水情况、腹泻次数等方面分析全血锌水平与RVGE 严重程度的相关性，并比较补锌治疗后的病程、疗效，为临床RVGE患儿补锌提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年10月—2020年12月在上海市奉贤区中心医院住院及就诊的RVGE 患儿作为研究对象。纳入标准：①年龄为6 月龄～5 岁；②就诊时发病第1～2 天；③符合《儿童轮状病毒胃肠炎诊疗预防路径》中RVGE诊断标准[5]，有发热、呕吐及水样便腹泻等典型临床表现，粪便RV抗原检测阳性。排除标准：①混有细菌感染或其他原因引起的腹泻；②有食物或药物过敏史；③有心肺肝肾重要脏器损害；④免疫缺陷；⑤使用免疫抑制剂或激素。另选取同期来院体检的年龄相仿的健康儿童作为对照组。

将纳入研究的RVGE患儿作为RV组，根据全血锌水平分为RV 缺锌组和RV 锌正常组，两组再随机分为RV缺锌治疗组、RV缺锌对照组和RV锌正常治疗组、RV 锌正常对照组。根据RVGE 病情严重程度将患儿分为轻型组、中型组和重型组。轻型：以胃肠道症状为主，无脱水及明显全身中毒症状；中型：胃肠道症状较重，并出现轻、中度脱水和/或有全身中毒症状。重型：胃肠道症状重，有重度脱水和/或有明显的全身中毒症状[1]。

本研究获医院医学伦理委员会批准（2018-KY-05）以及患儿监护人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 标本采集和检测 采集患儿大便标本，送检，采用万泰RV 抗原检测试剂，胶体金法检测粪RV 抗原。所有研究对象于就诊当天取静脉血1 mL送检，采用北京博晖BH5100plus原子吸收光谱仪检测全血锌水平。

1.2.2 治疗 按患儿病情给予口服补液盐（ORS）、微生态制剂常规治疗；必要时予静脉补液纠正酸中毒、补充水电解质等对症处理。RV 缺锌治疗组、RV锌正常治疗组在常规治疗基础上补锌，按WHO方案予口服锌20 mg/d，早晚各给予赖氨葡锌颗粒 2 包（沈阳东新药业有限公司，国药准字 H21022795），连续服用10天。

1.2.3 观察指标 每例患儿均详细询问病史及体格检查，并填写临床观察表，重点观察项目包括脱水程度，有无电解质紊乱，有无并发症，大便性状，每日腹泻次数，体温，病程天数。

1.2.4 疗效判定标准 显效：治疗72小时内粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失；有效：治疗72小时粪便性状及次数明显好转，全身症状明显改善；无效：治疗72小时粪便性状、次数及全身症状均无好转甚至恶化[6]。治疗总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。

1.2.5 全血锌参考范围 0～1岁：58～100 μmol/L；～2岁：62～110 μmol/L；～3岁：66～120 μmol/L；～4岁：72～130 μmol/L；＞4岁：76.5～170 μmol/L[7]。

1.3 统计学分析

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布的以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验，两组间比较采用两独立样本t检验；非正态分布的以M（P25～P75）表示，组间比较采用秩和检验，分组成对比较采用Bonferroni校正法调整检验水准。单向有序R×C 列联表资料组间比较采用秩和检验。计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入RV组168例，RV缺锌组100例，男58例、女42例，年龄1.8（1.2～2.8）岁；RV锌正常组68例，男38例、女30例，年龄2.2（1.2～3.1）岁。健康对照组124例，男70例、女54例，年龄2.0（1.2～2.8）岁。三组间性别比（χ2=0.09，P=0.957）、年龄（H=3.35，P=0.187）差异无统计学意义。

RV缺锌治疗组50例，男28例、女22例，年龄1.8（1.1～2.7）岁；RV缺锌对照组50例，男30例、女20例，年龄2.0（1.4～2.8）岁；RV锌正常治疗组34例，男20例、女14例，年龄2.1（1.2～3.1）岁；RV锌正常对照组34例，男18例、女16例，年龄2.3（1.3～2.9）岁；四组间性别比（χ2=0.48，P=0.924）、年龄（H=5.00，P=0.172）差异无统计学意义。

2.2 RV组和对照组全血锌水平比较

RV组全血锌水平为（62.8±10.9）μmol/L，明显低于对照组（71.3±7.7）μmol/L，差异有统计学意义（t=7.39，P＜0.001）。RV 组锌缺乏比例为59.5%（100/168），高于对照组的20.2%（25/124），差异有统计学意义（χ2=45.15，P＜0.001）。

2.3 RVGE不同严重程度组间全血锌水平比较

RVGE患儿轻型组（n=6 2）全血锌水平为（66.1±10.6）μmol/L，中型组（n=99）为（61.2±10.9）μmol/L，重型组（n=7）为（56.0±5.1）μmol/L，三组间差异有统计学意义（F=5.58，P=0.005）。经两两比较发现，中型组和重型者的全血锌水平均低于轻型组，差异有统计学意义（P＜0.05），中型组和重型者之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 RV缺锌组与RV锌正常组病情严重度比较

RV 缺锌组与RV 锌正常组之间病情严重度分型、脱水比例、大便次数的差异均有统计学意义（P＜0.05），RV缺锌组中、重型以及脱水的比例较高，大便次数较多。见表1。

表1 RV缺锌组与RV锌正常组病情严重程度比较

2.5 病程与疗效比较

RV 缺锌对照组、RV 缺锌治疗组、RV 锌正常对照组及RV 锌正常治疗组4 组之间病程的差异有统计学意义（P＜0.05），经两两比较发现，RV 缺锌对照组的病程长于RV 缺锌治疗组、RV 锌正常治疗组和RV锌正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 RV缺锌对照组、RV缺锌治疗组、RV锌正常对照组及RV锌正常治疗组病程比较[M(P25～P75)，d]

四组之间总有效率的差异无统计学意义（P=0.496），见表3。经Kruskal Wallis 检验发现，各组间疗效的差异有统计学意义（H=13.00，P=0.005），经两两比较，RV锌正常治疗组与RV缺锌对照组疗效差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 RV缺锌对照组、RV缺锌治疗组、RV锌正常对照组及RV锌正常治疗组疗效比较[n(%)]

3 讨论

RV 为无包膜双链RNA 病毒，属于呼吸病毒科，主要引起婴幼儿发病，以6个月至3岁居多。RV感染位于小肠绒毛中部和上部的成熟肠上皮细胞，导致腹泻，病毒通过引发腹泻而得以复制和扩散，同时腹泻也是宿主的黏膜防御机制，激活机体内源性机制以通过肠道清除病毒。

锌是人体重要的微量元素之一，锌缺乏由饮食、遗传缺陷或疾病引起，可导致生长发育迟缓、性成熟延迟、免疫功能受损和认知异常[8]。锌缺乏时，淋巴细胞增殖和发育受到影响，进而影响细胞免疫功能，从而增加感染的易感性、发病率[9]。本研究中，RV组患儿较对照组健康儿童血锌水平明显下降，说明罹患RVGE后可引起血锌水平下降。病程中，饮食摄入量减少，肠道内锌吸收不良、排泄量的增加，均可引起血清、血浆及组织中锌水平的降低。国外研究发现，RV 感染引起的腹泻与非RV 感染所致腹泻相比，患儿的血清锌下降更为明显，提示锌缺乏可能与RV 感染存在相关性[10]。但本研究中血锌检测于RVGE 发生后的第1～2 天进行，未前瞻性动态监测血锌变化与RVGE 发病的关系，且RVGE 的发生及病情的严重程度是由多因素决定的[11]，故仍需大量前瞻性研究探讨锌缺乏在RV 感染发生发展过程中的作用。

本研究发现，在RV组中，病情为中、重型患儿的血锌水平较轻型明显降低，与相关研究报道一致[12]，而且RV 缺锌组患儿脱水比例、大便次数均高于RV锌正常组。病情严重的RVGE 患儿由于锌摄入减少和锌丢失增多的程度更为明显，因此血锌水平下降也更为显著。

缺锌可能是导致严重腹泻的因素之一[13]，锌缺乏对胃肠道有直接影响，如锌缺乏可引起肠道刷状缘受损，肠道通透性改变导致肠道内分泌增加[14]，同时锌缺乏损害肠道修复，抑制免疫，导致胃肠炎病情加重及恢复延缓，形成腹泻与缺锌的恶性循环。补锌对感染性疾病的作用机制尚未完全明确。有实验表明，锌通过阻断基底膜钾通道起到抑制环磷酸腺苷介导的氯离子分泌，锌可能对分泌性腹泻有效[15]。在腹泻期间补锌，能加速肠黏膜细胞再生，修复肠黏膜，改善锌缺乏患儿肠黏膜的结构和完整性，有利于肠黏膜对水和钠的重吸收，缓解腹泻症状。本研究缺锌的RVGE 患儿中，给予锌治疗的患儿病程短于未补锌的，说明存在缺锌的RVGE患儿补锌后，缩短了病程；而在锌正常的RVGE 患儿中，补锌与未补锌患儿的病程无显著差异，提示补锌不能明显缩短血锌水平正常的RVGE 患儿的病程。然而，本研究中的RVGE患儿，无论缺锌还是锌正常，经补锌治疗后的效果均优于未予补锌的患儿，血锌水平正常的RVGE患儿补锌后疗效相对最佳。有研究证明，补锌对于营养良好或营养不良的腹泻儿童，均受益，支持腹泻患儿常规补锌治疗[16]。本研究中，未发生口服锌剂引起的不良反应，对于血锌水平未知的RVGE患儿，补锌治疗利大于弊。

综上所述，RVGE 患儿血锌水平明显下降，锌缺乏的发生率高于健康儿童，缺锌与RVGE 病情严重程度存在相关性，缺锌的RVGE 患儿补锌可缩短病程。