吴秀梅，彭美芳，缪景霞，林静静，肖 霖△

(1.南方医科大学中西医结合医院护理部，广州 510315;2.广州医科大学附属肿瘤医院肿瘤内科，广州 510095;3.南方医科大学南方医院肿瘤内科，广州 510515;4.南方医科大学护理学院，广州 510515)

癌症患者参与医疗决策是国际上近30多年来大量研究的主题之一。大部分癌症患者对参与医疗决策持积极态度，希望能够参与医疗决策[1-3]，但患者实际参与医疗决策的情况尚未能满足其期望的参与需求，癌症患者的参与意向与参与行为之间的不一致现象在国内尤甚[3-4]。研究显示患者参与医疗决策对治疗结果具有积极的影响[5-8]，如改善患者治疗结局、降低医疗费用、增加患者的满意度、改善医疗服务质量。鉴于癌症患者参与行为显著低于其参与意向，患者的参与意向与其实际参与行为之间的转化机制亟待探究。

MICHIE等[9]提出了一个行为改变，其核心为能力、机会、动机-行为(capacity，opportunity，motivation-behavior，COM-B)模型。该模型认为行为改变的条件包括能力、机会与动机，能力与机会二者可以直接影响行为，也可通过动机间接影响行为。能力指个体从事相关活动的心理和身体能力，包括具备必要的知识和技能；动机被定义为激发及引导行为发生的大脑活动过程，本研究中主要映射为患者参与医疗决策期望；机会指促进个体行为发生的外部因素。癌症患者的健康素养作为衡量患者参与能力的主要指标，既往已有众多研究探讨了健康素养与患者参与医疗决策行为的关系[10-12]。研究提示，除了个人因素之外，还应从临床实践中挖掘影响患者参与医疗决策的外部机会性因素[13]。刘俊荣等[14]的研究发现国内多数人群倾向于“医生+患者+家属”的医疗决策模式。社会支持尤其是家属支持、医患关系是影响个体参与医疗决策的主要外部因素，研究显示，社会支持是癌症患者参与医疗决策的促进因素[15],医患关系也与患者参与医疗决策水平相关[16]。另外，有研究显示社会支持对促进医患关系具有积极的影响[17],但二者作用于个体参与医疗决策行为的路径尚不清楚。因此，基于已有的文献研究及COM-B模型，本研究将探讨社会支持、医患关系、医疗决策参与期望对医患共同决策的作用路径，以期为促进癌症患者参与医疗决策制订有效的干预措施提供参考，改善医疗服务质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取于2020年5-12月在广州市2所三甲综合性医院及2所三甲肿瘤专科医院住院的458例癌症患者作为研究对象。纳入标准：经病理诊断为恶性肿瘤；年龄≥18岁；3个月内经历过医疗决策；精神状况正常，无认知和阅读障碍；自愿参与本研究。排除标准：家属要求病情保密者。本研究获得了南方医科大学伦理委员会的审批，受试者在调查过程中均征得知情同意。

1.2 方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1中文版领悟社会支持量表

采用姜乾金[18]于2001年修订的中文版领悟社会支持量表进行评价，包括家庭支持(4个条目)、朋友支持(4个条目)、其他支持(4个条目)3个维度，共12个条目，评估个体感受到的不同来源的社会支持。采用7级评分法，每个条目从“极不同意”到“极同意”计1～7分。总分范围为12～84分，分数越高表示个体领悟社会支持程度越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.944。

1.2.1.2中文版医患关系量表

由荷兰学者于2004年设计[19]，国内学者杨慧等[20]于2011年修订而成，在原量表的基础上删除了2个条目，最终包括患者对医生的满意度(6个条目)、医生的平易近人(7个条目)2个维度，共13个条目。采用5级评分法，每个条目从“相当不同意”到“相当同意”计1～5分。总分范围为13～65分，分数越高表示个体感知的医患关系越好。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.963。

1.2.1.3患者参与医疗决策期望量表

由国内学者徐小琳等[21]于2012年编制，包含信息需求(3个条目)、交流需求(6个条目)和决策需求(3个条目)3个维度，共12个条目。采用 Likert 5 级评分法，每个条目从“非常不同意”至“非常同意”分别计1～5分，其中第10、11和12个条目为反向计分。总分范围为12～60分，得分越高表示患者参与医疗决策的期望越高。本研究中该量表的Cronbach’s α系数为0.961。

1.2.1.4中文版医患共同决策问卷患者版(SDM-Q-9)

由国外学者KRISTON等[22]于2010年编制，用于评估患者感知的医患共同决策水平，为单一维度结构，包含9个条目，每个条目评分采用Likert 6级评分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计0～5分，总计0～45分，作者建议量表总分按照原始分数×20/9转换为0～100分，以便于比较。国内学者罗碧华等[23]于2019年将其翻译为中文版并进行了信效度检验，中文版量表Cronbach’s α系数为0.946，探索性因子分析及验证性因子分析结果保留了原量表的9个条目，并与原量表的理论框架一致，为单一维度结构。本研究中量表的Cronbach’s α系数为0.978。

1.2.2调查方法

首先对资料收集人员进行统一培训，由病房护理人员协助筛选符合要求的癌症患者，并征得受试者知情同意，然后由资料收集人员采用统一指导语向受试者说明本次调查的目的、意义、方法及保密原则，并指导受试者以不记名的方式填写问卷。问卷填写完成后当场收回，资料收集人员及时检查、核对问卷。

1.3 统计学处理

采用SPSS23.0软件对数据进行统计分析、Pearson相关分析法分析各变量间的关系，并对研究工具进行内部一致性检验；中介效应分析采用AMOS 23.0软件构建结构方程模型,选择最大似然法拟合优度,采用 Bootstrap法进行验证。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 调查对象的一般资料及医患共同决策现状

共回收458份有效问卷。受试者年龄18～85岁，平均(49.29±13.78)岁。145例患者(31.6%)诊断为呼吸系统肿瘤，143例患者(31.2%)诊断为消化系统肿瘤，108例患者(23.6%)诊断为生殖系统肿瘤，62例患者(13.6%)诊断为其他系统肿瘤，所有患者一般资料见表1。本研究中，癌症患者SDM-Q-9量表总分≤33分、34～66分、≥67分分别有128例(27.96%)、173例(37.79%)、157例(34.27%)。

表1 受试者的社会人口学特征与临床疾病特征(n=458)

续表1 受试者的社会人口学特征与临床疾病特征(n=458)

2.2 各变量得分及相关性分析结果

中文版领悟社会支持量表总分、中文版医患关系量表总分、中文版SDM-Q-9量表总分、患者参与医疗决策期望量表总分分别为(60.99±12.19)、(48.03±10.61)、(40.93±11.98)、(61.05±27.74)分，Pearson相关分析结果显示，4个变量两两间均呈正相关(P<0.01)，见表2。

表2 各变量得分及相关性分析(r值)

2.3 各变量得分之间的中介效应检验

由2.2可知，社会支持、医患关系、医疗决策参与期望、医患共同决策均存在相关性，符合中介效应检验的基本条件。采用AMOS 23.0对上述4个变量的关系进行结构方程模型分析，采用极大似然法对结构方程模型进行拟合估计，结果显示模型拟合指标良好：绝对拟合指标如卡方自由度比(CMIN/DF)=2.331(<3)、渐进残差均方和平方根(RMSEA)=0.054(<0.08)；相对拟合指标如比较拟合指数(CFI)=0.953、规范适配指数(NFI)=0.921、非规范拟合指数(TLI)=0.948、相对拟合指数(RFI)=0.912、递增拟合指数(IFI)=0.953，均大于0.900。提示极大似然估计运算得出的路径系数能够真实反映变量之间的关系，所有的路径系数均显著(P<0.001)，见图1。采用Bootstrap法(取样数为2 000)，对医患关系和医疗决策参与期望在社会支持与医患共同决策之间的链式多重中介效应进行检验，各中介路径的效应值与中介效应量见表3。从社会支持到医患共同决策的直接效应是0.189；总间接效应即总中介效应为3条中介路径的中介效应之和，即0.781；总效应为直接效应与总中介效应之和，即0.970。效应量为各路径效应值除以总效应，3条中介路径的效应量分别是31.34%、21.65%、27.53%。

3 讨 论

3.1 癌症患者医患共同决策水平的现状分析

根据HAHLWEG等[24]对SDM-Q-9量表总分的划分标准：总分≤33分、34～66分、≥67分，分别表示个体感知的医患共同决策程度低、中、高。本次调查中，癌症患者感知的医患共同决策平均分为(61.05±27.74)分，说明受试癌症患者的医患共同决策处于中等水平。

3.2 癌症患者社会支持、医患关系、医疗决策参与期望与医患共同决策的相关性分析

3.2.1癌症患者的社会支持与医患共同决策的相关性分析

本研究结果显示，社会支持与医患共同决策呈正相关(P<0.01)，提示社会支持水平越高的患者，其医患共同决策参与度越高，与既往研究结果相似[15]。社会支持是建立在各社会网络机构上的各种社会关系对个体主观/客观的影响力。个体是社会家庭中的一员，在以血缘亲属、朋友、同事为紧密联系方式的社会关系构成中，个体在参与医疗决策过程中往往会接收到各方的意见与建议。受中国传统文化的影响，特别针对癌症患者，医护人员担忧患者不能接受病情造成不良后果，多采用保护性的医疗制度[25]。患者知情权大多数情况下取决于家属决定，家属在国内疾病决策参与过程中起着非常重要的作用。患者也期待亲属参与医疗决策过程，以获取相应的心理支持，家庭支持已成为影响患者参与医疗决策的一个关键因素。

3.2.2癌症患者感知的医患关系与医患共同决策的相关性分析

本研究结果显示，患者感知的医患关系越好，医患共同决策程度越高(P<0.01)，与既往研究结果一致[16]。医患相互信任是临床上实施医患共同决策的基石，医患之间融洽的氛围使得医护人员更愿意主动去询问患者的情况，使得患者敢于表达自己的偏好、意见等，以促进医患之间的沟通与交流。而医患有效沟通是实现医患共同决策的前提[26-27]，因此，医患关系对癌症患者参与医患共同决策具有正向影响作用。

3.2.3癌症患者的医疗决策参与期望与医患共同决策的相关性分析

本研究结果显示，患者越期望参与医疗决策，其感知的医患共同决策程度越高。研究中采用的患者参与医疗决策期望量表包括信息需求、交流需求及决策需求3个维度，评估患者了解病情信息、疾病知识，与医务人员进行交流并共同做出决策的期望，该期望对应于COM-B模型中的动机，可激发及引导患者参与医疗决策行为。本研究中该量表的平均分为(40.93±11.98)分，提示受试癌症患者的医疗决策参与期望处于中等水平，而本研究中患者感知的医患共同决策水平亦处于中等水平，亦可解释两者之间的关联。

3.3 癌症患者的社会支持与医患共同决策间的中介效应分析

本研究构建的社会支持影响癌症患者医患共同决策的多重中介模型，总中介效应量为80.52%，大于直接效应量0.189(19.48%)，说明中介效应对解释社会支持影响医患共同决策具有重要意义。模型显示社会支持通过4条途径对癌症患者医患共同决策产生影响。一是社会支持直接影响医患共同决策，在医疗决策过程中，癌症患者得到来自亲属、朋友等的信息支持、情感支持等越多，越有信心参与做出适合自己的医疗决策，从而促进其医患共同决策。二是社会支持通过促进医患关系间接对医患共同决策产生影响。研究显示社会支持水平越高的患者对医患关系的评价越好，社会支持对改善医患关系具有积极的影响[17]，因此，社会支持首先正向促进个体感知的医患关系，接着社会支持与良好医患关系的正向结合作用共同作用于医患共同决策，这一中介路径的效应量最大，达31.34%。三是社会支持通过提高患者的医疗决策参与期望间接对医患共同决策产生影响。癌症患者的社会支持主要包括家庭支持、同伴支持、医方支持。家庭支持是影响患者参与医疗决策积极性的一个关键因素，同伴支持提供的信息和情感支持可以增强患者对疾病的控制感，医护人员提供的支持能让患者在医疗决策中从被动转变为主动的角色，提高患者的医疗决策参与期望，进而提高患者的医患共同决策水平。四是社会支持通过医患关系和医疗决策参与期望的整体作用对医患共同决策产生影响，这说明医患关系与医疗决策参与期望之间发挥作用的方向基本相同。研究显示，医患关系影响患者的医疗决策参与意愿，医患关系越融洽，患者参与医疗决策期望越高[16,28]。一方面，良好的医患关系能促使医护人员更主动、更耐心地向患者详细解释各项治疗选项的利弊，提供专业建议，并邀请患者参与其中。另一方面，良好的医患关系能促使患者主动地告知自己的观点、顾虑等，很大程度上能提高患者的医疗决策参与期望，进而让患者更可能参与到决策中，这一链式中介路径的效应量达27.53%。因此，在医疗决策过程中，医护人员应注意评估患者的社会支持水平，帮助患者建立和利用有效的社会支持系统；在医疗活动过程中，与患者建立良好的医患关系，尊重癌症患者的参与医疗决策的需求和愿望，促进患者参与医疗决策行为。

综上所述，癌症患者的社会支持、医患关系、医疗决策参与期望和医患共同决策两两之间均存在相关性，医患关系和医疗决策参与期望在社会支持与医患共同决策之间起链式多重中介作用。因此，需要关注和重视癌症患者的社会支持系统，通过家属、朋友、病友等多种途径向社会支持系统较弱的患者及时提供帮助，以促进患者参与医疗决策。还可以通过中介因素入手，改善医患关系，提高患者医疗决策参与期望，以推动医患共同决策顺利进行。