李 镰，邓 宇，马晓洁△，杜家虞，唐 洁

(1.川北医学院附属医院肿瘤科，四川南充 637000；2.川北医学院临床医学院，四川南充 637000)

针对ⅠB～ⅡA2期宫颈癌，我国目前大多数妇瘤中心仍选择以手术为主的综合治疗模式[1]，通过手术可以切除肿瘤病灶又保留宫旁组织的功能，如卵巢及输尿管等，减少了新辅助治疗的并发症，并可根据术后病理为患者提供后续治疗。但随着ⅠB～ⅡA2期分期的增加与手术操作的预期损伤，有相当部分患者接受了新辅助治疗，包括新辅助化疗或新辅助同步放化疗。有研究表明，新辅助化疗在缩小肿瘤负荷，降低切缘阳性率及远处转移方面疗效确切；对于巨块型宫颈癌患者，新辅助化疗总体局部控制率接近55%[2]。而术前新辅助同步放化疗作为一种综合治疗手段，可明显提高肿瘤缓解率，延长近期生存时间，但缺乏相关随机对照研究，且各研究结论之间存在差异[3-4]。本研究回顾性分析159例ⅠB～ⅡA2期宫颈癌患者的临床资料，探讨不同治疗方式的近期疗效及其对术后并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年12月至2021年6月川北医学院附属医院收治的ⅠB～ⅡA2期宫颈癌患者的一般临床资料。纳入标准：(1)病理学确诊宫颈癌的患者；(2)国际妇产科协会分期为ⅠB～ⅡA2期；(3)既往无放化疗史；(4)宫颈局部肿块影像学[超声/计算机断层扫描(CT)/磁共成像(MRI)]可测；(5)年龄<75岁；(6)患者与家属签署知情同意书。排除标准：(1)有手术或放化疗禁忌证；(2)脑、肾、肝、心、功能不全；(3)免疫系统功能障碍；(4)伴有其他系统恶性肿瘤；(5)伴有精神系统疾病；(6)临床资料不完善。本研究共纳入159例患者，其中鳞癌135例，腺癌24例；ⅠB期80例，ⅡA期79例。患者一般资料见表1。

表1 患者一般资料

1.2 分组和治疗方式

159例患者按治疗方式的不同分为3组，根治性手术组(A组)66例：接受经腹或腹腔镜下广泛全子宫、附件切除术及同期盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术的患者；术前新辅助化疗联合手术组(B组)52例：采用的化疗方案为顺铂30 mg/m2+紫杉醇55 mg/m2，1次/周，连用5周，手术方式同A组；新辅助同步放化疗联合手术组(C组)41例：接受以铂类为主的同期放化疗加根治性手术，放疗计划：外照射的频率为1次/天，2 Gy/次,近距离放疗A点剂量为600～1 000 cGy/次，持续放疗的次数为2～4次。每次放疗时间相隔1周，放疗的总剂量控制在2 000～3 000 cGy)[5]；手术方式同A组。

1.3 观察指标及评价标准

(1)肿瘤情况：鳞状上皮细胞癌抗原(SCC-Ag)、人乳头瘤病毒(HPV)感染(16型和18型)、肿瘤最大径、病理类型与术前辅助治疗的疗效关系；(2)手术相关临床指标：手术方式、手术时间、术中出血量、总住院时间和术后住院时间；(3)术后病理结果：切缘癌残留、脉管浸润、淋巴结转移和宫旁浸润阳性例数和百分比；(4)术后并发症：尿潴留、输尿管损伤、肾积水、淋巴囊肿及双下肢静脉血栓；采用实体瘤疗效评价标准(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[6]对患者进行疗效评价：完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)，以CR和PR表示有效，而SD和PD表示无效。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 3组患者手术情况比较

A组与B组的术中出血量差异有统计学意义(P=0.029)；A组与C组比较、B组与C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者的手术时间、总住院时间、术后住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 3组患者手术相关临床指标比较

2.2 3组患者术后病理结果比较

C组术后脉管浸润率显著低于A组(P=0.025)；A组与B组比较、B组与C组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；3组患者的术后切缘阳性率、淋巴结转移率及宫旁浸润率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者术后病例结果比较[n(%)]

2.3 3组患者术后并发症发生率比较

3组患者术后并发症发生率比较差异有统计学意义(P=0.030)，C组术后并发症发生率高于B组(P=0.008)，见表4。

表4 3组患者术后并发症发生率比较[n(%)]

2.4 术前辅助治疗的疗效比较

B组术前的有效率为75%，而C组术前的有效率为90%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)；对肿瘤最大径≤4 cm的患者，C组术前辅助治疗疗效显著优于B组(P<0.05)；在SCC-Ag、HPV高危因素感染和病理分型等方面，术前C组与B组有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 B、C组患者术前辅助治疗疗效分析[n(%)]

3 讨 论

在宫颈癌根治性手术中，宫颈与毗邻脏器解剖结构密不可分，肿瘤较大者容易影响术野清晰度，增加出血量，并提高输尿管、直肠、膀胱等发生医源性损伤的概率；因此对ⅠB～ⅡA2期宫颈癌患者，宫颈癌根治性手术相较于术前新辅助化疗虽能保留卵巢和阴道功能，但术后仍存在切缘阳性和局部复发的风险[7-8]。有研究认为，术前新辅助化疗能有效控制肿瘤同时减少术后并发症，但存在剂量-效应关系，易引起严重不良反应[9]，且延长患者术后病情恢复时间及降低生活质量，且未带来总体生存获益[10]。而近年的研究显示，术前同步放化疗方案在提高病理缓解率、降低手术并发症及减少局部复发转移方面优势明显，且患者可保留阴道和卵巢功能，有利于改善生活质量及提高治疗依从性[11]。

本研究结果显示C组术后脉管浸润率显著低于A组(P=0.025)，WANG等[12]回顾性分析110例局部晚期宫颈癌患者，发现术前新辅助化疗联合手术组淋巴管间隙受累风险(lymphovascular space invasion,LVSI)显著低于根治性手术组(P=0.021)。FU等[13]发现全身使用静脉化疗在杀伤靶区肿瘤细胞的同时，能有效消灭不同增殖周期和乏氧的肿瘤细胞来发挥放疗增敏作用，进一步降低术后淋巴结转移和局部复发风险。所以笔者认为，术前辅助同步放化疗确能有效提高宫颈癌患者淋巴管间隙的抗肿瘤免疫反应，减少微转移的发生，从而降低脉管浸润率[14]。

本研究中B组术前辅助治疗有效率为75.00%，而C组术前辅助治疗有效率为90.24%；且对肿瘤最大径≤4 cm的宫颈癌患者，C组术前辅助治疗疗效优于B组(P<0.05)，进一步证实术前同步放化疗在缩小肿瘤体积使肿瘤降期方面更具优势[15]；但肿瘤最大径>4 cm时2组有效率比较无明显差异(P=0.911)，这可能与肿瘤直径过大偏向盆腔两侧，需要更大的盆腔照射剂量有关。

在不良反应比较中，B组术中出血量较A组多，可能与新辅助治疗后局部粘连有关；GONG等[16]的研究也表明新辅助化疗后行手术较A组手术时间长，术中出血更多[17]，与本研究结果一致。虽然新辅助治疗后术中出血较单纯手术多，但3组患者术后住院时间及总住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，新辅助治疗并未影响患者的术后恢复[18]。

综上，术前新辅助同步放化疗联合手术治疗ⅠB～ⅡA2期宫颈癌能显著提高肿瘤缓解率并降低脉管浸润率，其疗效优于根治性手术和术前新辅助化疗方案[19]，且术前采用新辅助治疗方案并未增加术后并发症发生率；但需注意术前应准确病灶分期，推荐使用MRI来优化检查，从而合理选择治疗方案。但鉴于本研究入组病例有限，且为单中心及非前瞻性研究等缺点，结论需增加病例数、采用多中心前瞻性研究加以证实。