廖若彤，陈 蕊，罗旺辉，梁 好，张小培，陈捷晗，胡采霞，郭建文，魏 琳

(1.广州中医药大学第二临床医学院 510405；2.广州中医药大学第二附属医院骨三科 510120；3.广州中医药大学第二附属医院神经三科 510120；4.湖南中医药大学护理学院 410208；5.广州中医药大学第二附属医院神经六科 510120；6.广州中医药大学第二附属医院神经一科 510120；7.广州中医药大学第二附属医院脑病中心 510120；8.广州中医药大学第二附属医院护理部 510120)

脑卒中是我国高发疾病，我国40岁及以上现存脑卒中患者达1 318万[1]。其中有 3/4 的脑卒中患者会遗留有不同程度的肢体功能障碍，22%～58%的患者出现脑卒中后认知障碍[2]，不良预后导致脑卒中患者沉重的家庭照护负担和社会医疗负担。近年来多项研究证实衰弱与脑卒中不良结局如功能残障、脑卒中后抑郁、认知障碍等密切相关[3-5]。衰弱是以生理储备功能减弱、多系统失调，机体对应激和保持内环境稳定的能力下降为特征的临床综合征[5-6]，在脑卒中人群发病率高达22.0%～62.3%[3-9]。目前脑卒中衰弱研究主要集中在老年脑卒中人群，或脑卒中恢复期或后遗症期人群[7-9]，但衰弱可能发生在成年人的任何年龄[10]及脑卒中任何阶段。在脑卒中发病呈现年轻化趋势的背景下，进一步探究成年急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者衰弱现状及其相关影响因素具有重要现实意义，可为早期识别、干预衰弱，降低脑卒中不良预后提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2020年7月至2021年4月在广州中医药大学第二临床医学院神经内科住院治疗的AIS患者。纳入标准：(1)年龄18～85岁；(2)首次发病且发病时间在7 d内；(3)前循环脑卒中；(4)符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》中AIS诊断标准[11]。排除标准：(1)短暂性脑缺血发作；(2)严重神经功能缺损[美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分≥15分]；(3)合并严重的心、肺、肝、肾、恶性肿瘤或造血系统等系统原发性疾病；(4)有严重的精神疾病(抑郁、焦虑等)、智力障碍。本研究获得广州中医药大学第二临床医学院伦理委员会批准(批准号ZE2020-163-01)，完成中国临床试验注册(注册号ChiCTR2000036984)，均由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2 调查工具

1.2.1患者的一般资料

包括患者年龄、性别、BMI、受教育程度、婚姻状态、照护者类型、不良嗜好(吸烟及饮酒)、既往疾病史与使用药物种类。TOAST分型用于AIS患者脑卒中分型，NIHSS评分用于评价患者入院时神经功能缺损情况，改良Rankin量表(mRS)用于评估患者躯体功能，巴塞尔指数(Barthel index,IB)用于评价患者日常生活自理能力；其中，NIHSS评分标准:0～1分：正常或近乎正常；1～4分：轻度脑卒中；5～15分：中度脑卒中；mRS≥2分为残疾；巴塞尔(BI)指数≤40分为生活自理能力重度依赖，>40～60分为中度依赖；>60～95分为轻度依赖，>95～100分为生活自理。入院次日清晨(急诊患者除外)抽取空腹静脉血，检测血清清蛋白(Alb)、血红蛋白(Hb)等指标。

1.2.2衰弱评估

采用44条目衰弱指数(frailty index,FI)评估入院时患者的衰弱状态[12]，总分=44条目得分之和/44，总分在0～1分。其中<0.12分为强健，0.12～0.20分为衰弱前期，≥0.21分为衰弱。在脑卒中发生5～7 d内进行评估。

1.2.3肌少症评估

采用简易五项评分问卷(SARC-F)进行肌少症筛查[13]。该问卷包括力量、协助行走、从椅子上站起来、爬楼梯和跌倒5个条目，得分分为0(没有)、1(一些)和2(很多或不能)分。对于跌倒问题，询问“你在过去1年中跌倒了多少次”回答，无跌倒得0分，1～3次跌倒得1分，≥4次跌倒得2分。将每一项得分相加得到SARC-F总分，SARC-F总分≥4分表示个体存在骨骼肌减少症风险，为肌少症[13]。在脑卒中发生5～7 d内进行评估。

1.3 方法

由研究小组根据研究方案进行统一培训，入院NIHSS评分与mRS评分由神经专科医生进行评估，BI、44条目FI与SARC-F评估等由经过培训的神经专科护士完成并记录相关数据。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 患者一般资料及衰弱情况

本研究共筛选脑卒中患者267例，依据排除标准排除56例，最终入选211例，其中男152例，女59例，年龄34～85岁，中位年龄66.0岁。其中衰弱81例(38.38%)，衰弱前期81例(38.38%)，强健49例(23.24%)。强健、衰弱前期和衰弱患者在性别、婚姻状况、文化程度、BMI、吸烟和饮酒上差异无统计学意义(P<0.05)；有高血压、糖尿病及多重用药的患者其衰弱程度更严重(P<0.05)；不同衰弱情况的患者TOAST差异有统计学意义(P<0.05)；衰弱患者年龄普遍大于衰弱前期或强健患者，衰弱患者中肌少症、残疾、神经功能缺损(NIHSS为5～15分患者占与生活自理能力(重度、中度依赖)患者比例均较其他2组患者多(P<0.05)；衰弱患者其血清Hb水平显著低于衰弱前期及强健患者，差异有统计学意义(P<0.05)。患者一般资料及单因素分析见表1。

表1 一般资料与单因素分析

续表1 一般资料与单因素分析

2.2 AIS患者衰弱状态的影响因素分析

以AIS患者衰弱状态(赋值：强健=1，衰弱前期=2，衰弱=3)为因变量，以年龄、高血压、糖尿病、Hb、卒中分型(TOAST分型)、残疾、神经功能缺损(NIHSS得分)、生活自理能力和肌少症为自变量，自变量赋值情况见表2。多因素logistic回归分析结果显示：年龄[OR=0.95,95%CI(0.90,0.99)]、高血压[OR=4.22,95%CI(1.57,11.32)]、糖尿病[OR=3.34,95%CI(1.10,10.18)]、Hb[OR=1.03,95%CI(1.00,1.05)]、TOAST分型[(心源性脑栓塞OR=0.02,95%CI(0.00,0.48)和小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中OR=0.10,95%CI( 0.02,0.52)]和肌少症[OR=5.74,95%CI(1.90，17.37)]均是衰弱发生的影响因素(均P<0.05),见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 影响AIS患者衰弱的多因素logistic分析(以衰弱作为参考)

续表3 影响AIS患者衰弱的多因素logistic分析(以衰弱作为参考)

3 讨 论

衰弱在急性脑卒中患者中具有较高的发病率。在本研究中，成年AIS患者衰弱状态和衰弱前期发生率均为38.39%，超过3/4的患者出现衰弱症状，与既往研究一致[7]。不同阶段的脑卒中患者中衰弱发病率有所差异，脑卒中后遗症期衰弱发生率高于急性期，达62.90%[14]。在最新一项纳入48 009例AIS患者的meta分析中发现，脑卒中病史人群衰弱前期、衰弱比例为49%和22%[9]。

衰弱常与包括高血压、糖尿病、心房颤动及抗凝药物的使用在内的传统的心血管风险因素共存，并表现出疾病修正和治疗修正作用[15]。本研究中年龄、糖尿病、高血压均是AIS患者衰弱的影响因素。衰弱患病率随着年龄增加而显著增长[16]。此外，合并高血压、糖尿病等慢性疾病患者，由于胰岛素抵抗、慢性炎症、氧化应激等减低机体生理储备功能、多系统功能紊乱，从而导致其衰弱程度更加严重[5，10，12]。

在不同衰弱状态下，血清Hb水平有所差异。血清Hb水平降低可能早期提示有潜在衰弱风险，在贫血状态下，由于机体疲惫、肌肉力量下降、氧气输送不良等原因导致衰弱的发生。研究发现Hb每增加1 g/L,衰弱发生风险下降4%[17]，Hb检测可用于协助早期诊断和干预衰弱。

本研究中患者NIHSS得分越高其FI越高，但在不同衰弱状态(强健、衰弱前期、衰弱)间无明显组间差异，可能与该研究中大多数患者属于轻型脑卒中(NIHSS评分≤4分)有关。

本研究中TOAST分型是衰弱的影响因素，其中小动脉闭塞性脑梗死(SAA)或腔隙性脑卒中(CE)患者的衰弱更为严重。SAA与患者体内炎性反应密切相关[18],而长期慢性低水平炎症可使靶器官处于过度反应状态，通过氧化应激、细胞周期阻滞、细胞凋亡等途径诱导局部组织和多器官系统损伤，从而导致衰弱[19]。大约2/3的房颤患者处于衰弱前期或衰弱状态，并且独立地与较高的住院率、各种原因的死亡率、出血和脑卒中相关[20]。小动脉闭塞性脑卒中与血压升高显著相关，而在高血压患者中，收缩压低于140 mm Hg与非衰弱者全因死亡率降低14%相关[21]。

研究发现，肌少症是AIS患者发生衰弱的影响因素[OR=5.74，95%CI(1.90,17.37)],与既往研究一致[22]。肌少症是以骨骼肌质量与肌肉质量下降为特征，临床表现为握力下降、步行速度减慢及易跌倒等[23]。2018年欧洲肌少症工作组发布的报告指出[23]，肌少症是导致身体衰弱的危险因素之一，肌少症患者中衰弱症状较非肌少症患者更为明显[24-25]。肌少症患者由于肌量下降、肌力减弱所引起的肢体功能障碍，以及由此导致的跌倒、失能和生活质量下降等均会加重衰弱的进展[22-25]。

综上所述，成年AIS患者衰弱发生率较高，衰弱或衰弱前期状态较为普遍，年龄、高血压、糖尿病、TOAST分型(SAA及CE)、Hb和肌少症均会影响AIS患者衰弱程度，临床诊疗中应对以上因素进行早期筛查、早期干预，降低脑卒中不良结局。本研究属于横断面研究，需进一步开展队列研究并扩大样本量加以验证。