宁 凡，王 纹，王 效，杨 敏，丁艳妮，周凯娜△

(1.西安交通大学医学部护理学系 710061；2.陕西省肿瘤医院乳腺科 710061)

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一。2020年，国内乳腺癌新发病例高达41.6万例[1]。得益于早期筛查和有效治疗，乳腺癌患者的生存率不断提高，亚洲乳腺癌患者的Ⅰ期生存率可达99%[2]，但生存期内的身心痛苦仍严重影响着患者的健康相关生活质量(health-related quality of life,HRQoL)[3]。与一般人群相比，乳腺癌患者的HRQoL恶化严重[4]。现有研究表明，HRQoL不仅受个体特征、疾病特征的影响[5]，而且会受情绪及希望水平、应对方式等心理因素的影响。在心理因素中，归因方式是个体对事件发生原因的认知方式，消极的归因方式会导致抑郁[6]，使患者对未来丧失信心并感到悲观，积极的归因方式则能帮助患者建立积极心态，促进心理康复[7]。心理韧性作为心理健康的重要保护因素，能帮助患者以适应的方式做出调整，应对癌症带来的创伤[8]。虽然目前还未见关于乳腺癌患者归因方式与心理韧性关系的研究报道，但已知个体的心理韧性与归因方式密切相关[9]。因此，本研究假设乳腺癌患者的心理韧性可通过归因方式的中介作用对HRQoL产生影响，通过分析乳腺癌患者心理韧性、归因方式与HRQoL三者之间的关系，进一步探讨乳腺癌患者归因方式在心理韧性与HRQoL间的中介作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样法，选取2020年9月至2021年7月就诊于西安市某三级甲等医院的乳腺癌患者为调查对象。纳入标准：(1)女性；(2)年龄≥18岁；(3)经病理学检查确诊为乳腺癌；(4)自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)其他乳腺疾病；(2)合并有其他恶性肿瘤；(3)存在潜在感染；(4)有严重的认知障碍或精神疾患；(5)无法进行正常的沟通和交流。本研究已获西安交通大学医学部医学生物科研伦理审批(2020-1145)。研究共纳入429例女性乳腺癌患者，一般资料见表1。

表1 乳腺癌患者的一般资料(n=429)

续表1 乳腺癌患者的一般资料(n=429)

1.2 方法

1.2.1调查工具

(1)一般资料调查表：自行设计，包括年龄、受教育程度、工作状况、婚姻状况、生育情况、居住地、医疗付费方式、病程、癌症临床分期、有无转移、治疗方式等，其中疾病相关资料由研究者查阅患者病历获得。(2)归因方式问卷(attributional style questionnaire,ASQ)：由王纯等[10]汉化并修订，共36个计分条目，分为12个场景(6个正性事件、6个负性事件)，包含3个维度(内外维度、稳定维度和整体维度)。问卷采用Likert 7级计分，总分的计算方法为：正性事件条目得分的平均值减去负性事件条目得分的平均值，各维度得分计算方法以此类推；总分、正性事件得分越高说明归因方式越积极、乐观；负性事件得分越高，则越消极、悲观。本研究中该问卷总体信度Cronbach’s α系数为0.80。(3)10条目心理韧性量表(10-item connor-davidson resilience scale,CD-RISC-10)：由叶增杰等[11]汉化并修订，为单因子量表，采用Likert 5级计分，从0分(从来不)到4分(一直如此)，总分范围为0～40分，总分越高说明心理韧性越强。该量表Cronbach’s α系数为0.94。(4)中文版乳腺癌生活质量测定量表(functional assessment of cancer therapy-breast,FACT-Bv4.0)：由万崇华等[12]汉化，用于评价乳腺癌患者的HRQoL。量表共36个条目，包括5个维度：生理状况、社会/家庭状况、情感状况、功能状况和附加关注状况。量表采用Likert 5级计分，从0分(一点也不)到4分(非常)，其中有19个条目为反向计分，总分范围为0～144分，总分越高说明HRQoL越好。该量表Cronbach’s α系数为0.84。

1.2.2资料收集方法

采用问卷调查法，在取得医院及科室同意后进行资料收集。调查员向符合研究纳入标准的乳腺癌患者说明调查目的及要求，并承诺保密，在患者知情同意后向其发放问卷。问卷主要由乳腺癌患者本人独立填写，对有读写困难的患者，由调查员依次阅读问卷各条目，经患者理解问题并自行判断后给出回答，调查员按照患者的回答代笔完成问卷填写。调查员当场核查问卷填写的完整性及质量，确认无漏项、无错误后收回，并向患者致谢。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 问卷发放与收集情况

本研究共发放调查问卷433份，最终收回有效问卷429份，有效应答率为99.1%。出现无效问卷的原因为：问卷总体完成度<85%(n=2)、问卷中单个量表的答案均为相同选项(n=2)。

2.2 乳腺癌患者归因方式、心理韧性与HRQoL的得分情况

本研究中乳腺癌患者的ASQ总分平均为(0.05±1.34)分，CD-RISC-10总分平均为(23.95±6.66)分，FACT-Bv4.0总分平均为(87.49±17.35)分，各维度得分见表2。

表2 乳腺癌患者归因方式、心理韧性与HRQoL得分(n=429)

2.3 乳腺癌患者归因方式、心理韧性与HRQoL的关系

Pearson相关分析的结果见表3。从矩阵可以看出，乳腺癌患者的归因方式、心理韧性与HRQoL两两之间呈正相关(均P<0.01)。

表3 乳腺癌患者归因方式、心理韧性与HRQoL之间的相关性分析(r)

2.4 乳腺癌患者归因方式在心理韧性与HRQoL之间的中介作用

因SPSS25.0软件中的PROCESS v3.0插件分析无法输出标准化回归系数(β)，故在构建中介模型前先将所有相关变量标准化并保存标准化后的值，再进行计算，即得到模型中的β。基于相关性分析结果，以心理韧性为自变量、归因方式为中介变量、HRQoL为因变量构建中介模型，采用Bootstrap法分析中介作用，抽样设置为5 000次，并检验各路径系数的95%可信区间(95%CI)。结果显示：乳腺癌患者的心理韧性对HRQoL有正向预测作用，可解释因变量变异程度的41.0%，β为0.640，差异有统计学意义(t=17.217，P<0.001)；心理韧性对归因方式的影响差异有统计学意义(t=13.834，P<0.001)，可解释总变异的30.9%，β为0.556；由于归因方式的引入，心理韧性对HRQoL的β降至0.476(t=11.217，P<0.001)，归因方式对HRQoL的β为0.295(t=6.936，P=0.002)，见表4。中介模型中，归因方式的中介效应值为0.164，95%CI(0.104，0.232)，95%CI不包含0，说明归因方式在心理韧性与HRQoL之间存在部分中介作用，中介效应量占总效应量的25.63%。中介作用模型及路径系数见图1。

续表3 乳腺癌患者归因方式、心理韧性与HRQoL之间的相关性分析(r)

表4 乳腺癌患者归因方式在心理韧性与HRQoL之间的中介作用分析

a、c为心理韧性单独预测归因方式、HRQoL的β；c’、b为心理韧性、归因方式共同预测HRQoL时各自的β。

3 讨 论

3.1 乳腺癌患者归因方式、心理韧性和HRQoL的现状

本次调查结果显示，患者的ASQ得分为(0.05±1.34)分，低于国内临床患者的研究结果[7,13]，说明乳腺癌患者的归因方式较为消极。分析原因可能是乳腺癌所致的身体症状及体像改变使患者对未来生活感到悲观，信念感降低，因此归因方式倾向消极。本研究中，患者的CD-RISC-10得分为(23.95±6.66)分，与相关研究结果[11]类似，说明乳腺癌患者的心理韧性较弱。可能是由于乳腺癌的确诊及治疗不良反应使患者身心压力骤增，心理韧性变差[14]。本次调查中，患者的FACT-Bv4.0得分为(87.49±17.35)分，与国内现状研究[15]的结果类似，乳腺癌患者的HRQoL处于较低水平。究其原因可能为：在患病及治疗的过程中，乳腺癌患者普遍存在疼痛、疲乏、体像改变、认知功能受损、负性心理状态等问题[16]，致使HRQoL水平下降。因此，医护人员不但应通过治疗和护理帮助乳腺癌患者改善身体功能，还应关注其心理康复，重视归因方式及心理韧性的改善。

3.2 乳腺癌患者归因方式、心理韧性和HRQoL的关系

从相关性分析可以看出：乳腺癌患者的归因方式、心理韧性和HRQoL两两之间呈显著的正相关关系(P<0.01)。一方面，心理韧性与HRQoL水平呈正相关，这与相关研究[17]结果一致。心理韧性较强的患者善于建立自我调节机制，动态调控身心状态以适应环境变化[18]，因此能更好地应对癌症，HRQoL较好。另一方面，心理韧性与归因方式呈正相关，这一发现进一步验证了个体的心理韧性与归因方式密切相关[9]。这可能是由于心理韧性较强的患者对未来抱有更多希望，自信心增强，因而表现为更积极的归因方式。此外，本研究还发现乳腺癌患者的归因方式与HRQoL之间呈正相关，这可能与积极的归因方式能改善患者的情绪和行为[7]有关。综上，乳腺癌患者的心理韧性越强，归因方式越积极，则HRQoL水平越高。因此，在HRQoL受到普遍关注的今天，医护人员应结合归因方式、心理韧性等心理因素对患者进行综合的健康管理，可采取归因训练、心理韧性训练等措施改善患者的身心状态。

3.3 乳腺癌患者归因方式在心理韧性和HRQoL之间的中介作用

已有研究表明心理韧性与个体的归因方式显著相关，心理韧性对乳腺癌患者的HRQoL有积极的预测作用[9,17]。通过本研究中介作用分析进一步发现：归因方式在心理韧性与HRQoL之间存在部分中介作用，说明心理韧性既可直接预测HRQoL水平，也可通过归因方式间接预测HRQoL水平。也就是说，心理韧性水平更高的患者更倾向于积极的归因方式，以此减轻无望感，能更好地适应应激事件，故HRQoL更好。此发现或可为临床工作提供新思路：为提高乳腺癌患者的HRQoL，未来干预可不限于心理韧性本身，还可从归因方式入手，实施相应的心理干预措施以促进患者的身心康复。鉴于此，建议临床医护人员可根据归因方式在心理韧性与HRQoL之间发挥的中介作用有针对性地制订心理干预方案，通过增强心理韧性和积极转化归因方式，帮助患者增强自信心，从而提高采取有益健康行为的依从性，改善HRQoL。

综上所述，乳腺癌患者积极的归因方式与高水平心理韧性和HRQoL相关。积极的归因方式有助于促进高水平心理韧性对HRQoL的改善作用。因此，临床工作者应关注患者的心理韧性和归因方式，可通过心理干预帮助患者增强心理韧性和改善归因方式，提高HRQoL。