邓潇，韩坤，林雪梅

多胎妊娠产妇的自然发生率为1/80[1]，随着体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)技术的迅速发展，双胎妊娠比例呈逐年上升趋势。有数据显示，双胎妊娠的比例仅在2005～2015年这十年间就增加了22.5%[2]。妊娠期高血压疾病并发急性左心衰竭是在妊娠期高血压疾病的基础上，突然发生的以心肌损害为特征的急性左心衰竭症候群，约占妊娠期合并心脏病的5%左右，是母婴最严重的并发症之一[3]。现就我院收治的1例IVF-ET后双胎妊娠并发急性左心衰患者报道如下：

1 病例介绍

患者，女，27岁，因“胚胎移植术后27+4周，见红 3 d，发现宫颈管缩短7 h”于2020年7月22日收入四川大学华西第二医院。既往史：患者2018年发现多囊卵巢综合征，未用药治疗，余无特殊。专科查体：子宫张力不高，偶有宫缩，阴道检查示宫颈管消退80%，宫口未开。胎心监护示：双胎NST反应性，不规律宫缩。入院诊断：1、双绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠；2、G1P0,30+2周，宫内孕双头位双活胎先兆早产；3、IVF-ET术后。

入院后首先给予地塞米松及硫酸镁静脉泵入，病情平稳后停止用药并密切观察，孕31周，患者宫缩反复，应用盐酸利托君注射液保胎治疗。孕33+3周，24 h尿蛋白定量2.533 g，诊断：重度子痫前期。遂停用盐酸利托君注射液，改用硫酸镁静脉泵入；后患者出现胸闷、平卧困难，氧饱和度下降至87%，闻及双肺少许湿啰音。遂停用硫酸镁，予以鼻导管吸氧，氧流量2～6 L/min。患者症状无缓解，并出现咳粘液痰、指端紫绀。换用面罩吸氧8～10 L/min，氧饱和度 95%～96%。遂予以呋塞米、西地兰、硝酸甘油利尿、强心、扩血管。患者症状仍无缓解，与患者家属充分沟通手术风险，取得家属同意后转入手术室行全麻下急诊剖宫产术。

患者入室生命体征为：脉搏138次/min；血压174/128 mmHg ；呼吸频率38次/min，脉搏氧饱和度82%。心肌酶学指标示脑钠肽(brain natriuretic peptide,BNP)：1 122.01 pg/mL；床旁心脏彩超示：射血分数 (ejection fractions,EF)=36%。诊断：急性左心功能衰竭。

持续面罩吸氧，麻醉开始，给予患者依托咪酯8 mg,罗库溴铵50 mg，七氟醚2%持续吸入，并行气管插管。手术开始，同时给予米力农、肾上腺素强心、氨茶碱静脉滴注解痉。术中根据患者血气、尿量等及时予以纠酸、利尿等对症处理。手术顺利，大小婴儿情况良好，术后带管送入ICU；于ICU拔管后转入普通病房，术后12 d，患者出院。

2 讨论

本病例为1例IVF-ET术后双胎妊娠合并妊娠期高血压并发急性左心衰患者，相较于自然受孕，IVF-ET术后患者妊娠期高血压疾病的发生率明显增加[4]，其真正机制尚未完全明了，可能原因有以下几点：首先，此类患者普遍高龄且大多并存有导致不孕的其他疾病，孕产期更易出现精神焦虑及紧张；其次，IVF-ET需要使用远高于生理水平的人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin，hCG)来达到超排卵的目的，而子痫前期的发生与高水平的hCG导致体内肾素-血管紧张素-醛固酮(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)系统激活有关[5]；此外，IVF患者中多胎妊娠比例增加，使得子宫压力异常增高，导致胎盘缺血缺氧，进而出现血管内皮细胞损伤和功能障碍[6]，有数据表明，双胎妊娠合并妊娠期高血压疾病风险较单胎妊娠增高3.68倍[7]。

而对于类似于本病例的IVF-ET患者，其保胎意愿一般更为强烈，所以更应该注重孕期密切监测及保健，避免或控制妊娠期高血压疾病的发生与进展，从而减缓其向子痫前期-子痫及心力衰竭的恶化演变，尽量延长孕周，提高新生儿生存率。

妊娠期高血压疾病应重在预防，从孕前至孕4周，平均动脉压升高2 mmHg就可使子痫前期的风险增加13%[8]，因此，从孕前就应该开始监测血压水平及变化轨迹。孕期适当有氧运动以及服用叶酸、维生素D和钙剂有利于减少妊娠期高血压疾病的发生[9-12]。另外，也有研究建议孕妇从12～28周开始预防性服用小剂量阿司匹林(60～150 mg/d)，可使子痫前期的发生率降低24%，并且不会增加胎盘早剥、产后出血及胎儿围产期死亡的风险[13]。

而对于妊娠期高血压疾病已并发急性左心衰的患者，终止妊娠是唯一能从根本上治疗此疾病的方法。终止妊娠的方式应选择剖宫产，一般临床上对于此类患者的麻醉方式首选椎管内麻醉，但由于本例患者已经出现急性肺水肿，自主呼吸及无创辅助通气已经无法维持患者正常氧合状态，故在全麻下行气管插管，快速建立人工气道，改善氧合，立即行剖宫产术。

静脉应用镇静镇痛药物可能会导致胎儿呼吸抑制，因此，术前要和患者家属交代药物不良反应及手术相关风险。立即完善术前药物及仪器的准备，床旁超声能及时评估患者的心输出量、心肌收缩功能及血容量，结合肺部超声检查能更准确地评估患者肺水肿的情况，指导术中液体管理[14]。手术方面应尽量缩短麻醉诱导后至胎儿取出时的时间，尽量减少麻醉药物透过胎盘循环与胎儿接触的时间。术中除常规监测外，有条件时还应监测患者血气结果及中心静脉压，能够更好地进行术中管理；术后密切随访，及时复查评估患者心功能恢复情况。

总之，对于IVF-ET术后双胎妊娠患者，更应加强产前监护和孕期指导，积极防治并发症，一旦发生妊娠期高血压疾病合并急性左心衰竭，应在积极抗心衰治疗的同时，根据患者血流动力学状态及氧合情况选择合适的麻醉方式，及时终止妊娠，消除病因，改善妊娠结局。