刘庆华，贾春华

北京中医药大学，北京 100029

《伤寒论》自序言：“余每览越人入虢之诊，望齐侯之色，未尝不慨然叹其才秀也。”蕴含着张仲景对望色的推崇。《韩非子·喻老》[1]记载了扁鹊判定蔡桓公病位“在腠理……在肌肤……在肠胃……在骨髓”。扁鹊通过望色判定病情，依据的可能是五行推理。

1 五的含义

1.1 五行、五常《伤寒论》自序言：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五脏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！”张仲景天人并提，体现了汉代盛行的天人相应关系[2]。《素问·举痛论》言：“善言天者，必有验于人”，天人相关是五行引入人体的前提。此处将五常释为五行，参考以下论述：①《素问·五运行大论》言：“黄帝坐明堂，始正天纲，临观八极，考建五常……鬼臾区曰：土主甲己，金主乙庚，水主丙辛，木主丁壬，火主戊癸。”②《素问·六元正纪大论》言：“帝曰：善。五运之气，亦复岁乎？岐伯曰：郁极乃发，待时而作也。帝曰：请问其所谓也？岐伯曰：五常之气，太过不及，其发异也。”③《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“夫人禀五常，因风气而生长。”其中，前两点所述五运之气，为土、金、水、木、火，系五行。第三点与《伤寒论》序中所言相同。五运、五行和五常义同，均指《素问·五常政大论》所言之“气之常也”。

1.2 五脏、五液、五辛、五劳、五邪、五味五脏是一个重要概念，主要表现在：①五脏作为篇章名。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证》等，均直接以五脏作篇章名。②五脏绝。《伤寒论·辨脉法》言：“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，体形不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何脏先受其灾……此为肺先绝也……此为心绝也……此为肝绝也……此为脾绝也……此为肾绝也。”张仲景将命绝细分为五脏绝，可能受五行影响。③五脏水。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证》言：“水在心……水在肺……水在脾……水在肝……水在肾……”《金匮要略·水气病脉证》言：“心水者……肝水者……肺水者……脾水者……肾水者……”分别记载五脏痰饮病和五脏水气病。④五脏禁食。《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》言：“肝病禁辛，心病禁咸，脾病禁酸，肺病禁苦，肾病禁甘。春不食肝，夏不食心，秋不食肺，冬不食肾，四季不食脾。”将五脏与五味相联系。

张仲景以五行为基础，纳入以下成员：①五液。《伤寒论·辨脉法》言：“阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。”此处之五液，为《素问·宣明五气》所言之五液：“藏化液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾，是谓五液”，为五脏之液，即五脏精气变化而出。②五辛。《伤寒论·辨太阳病脉证》桂枝汤方后言：“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”提到“五辛”。参考《辅行诀脏腑用药法要·草木药五味五行互含文》[3]所言：“味辛皆属木，桂为之主，椒为火，姜为土，细辛为金，附子为水。”“五辛”源头可以上溯至《汤液经法》，然而《汤液经法》罗列“五辛”的主要目的是“以明五行互含之迹，以明五味变化之用”，说明五行之中复有五行。且依《伤寒论》原文，桂枝汤中桂枝、生姜二味不属禁忌之物，故《伤寒论》“五辛”应另有所指。有学者推测[4]，宋代儒臣在校订《伤寒论》时，引入佛家五辛之戒。③五劳。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》及《金匮要略·血痹虚劳病脉证》均记载五劳。五劳见《素问·宣明五气》及《灵枢·九针论》，即“久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋”。④五邪。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所说五邪为风、寒、湿、雾、食，或为风、寒、湿、食、热。两种五邪与《素问·宣明五气》《灵枢·五邪》《灵枢·刺节真邪》《灵枢·九针论》《难经·十难》诸篇所载差异甚大。而与《难经·四十九难》“有中风，有伤暑，有饮食劳倦，有伤寒，有中湿，此之谓五邪”差异小，故推测张仲景五邪之说可能源于此。

张仲景以五为数，以五脏为核心，将人体津液、饮食气味、致病因素等归至五行理论中。五脏、五液、五辛、五劳、五邪等，可追溯到《黄帝内经》《难经》。可知，张仲景时期医学流派相互交流，故“张仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经”，师承关系并不影响各家学派思想之间的相互吸纳；五行作为基本思想已渗入不同的医学流派。

1.3 五苓散《伤寒论》《金匮要略》多处使用五苓散，五苓散药物组成：猪苓十八铢，去皮，泽泻一两六铢半，白术十八铢，茯苓十八铢，桂枝半两，去皮。苓类只有猪苓、茯苓，为何称为五苓？推测如下：《伤寒论》《金匮要略》乃前人遗论，张仲景在收录五苓散时，可能保持了与白虎汤、青龙汤一样的命名方式。青龙、朱鸟、白虎、玄武是东南西北四个方位的星宿名称，具有方位的意义[5]。四方取象受到了五方—五行的影响。五苓散的命名受五行影响，故统称五苓。

2 五行相乘

《伤寒论·平脉法》言：“问曰：脉有相乘，有纵有横，有逆有顺，何谓也？师曰：水行乘火，金行乘木，名曰纵；火行乘水，木行乘金，名曰横；水行乘金，火行乘木，名曰逆；金行乘水，木行乘火，名曰顺也。”水火金木间有四类关系：纵、横、逆、顺。“有纵有横，有逆有顺”的基础是五行生克关系。此处只是举例说明，并未穷尽五行关系，至于五行关系是否涉及土行，张仲景在此并未明示。《伤寒论》第108条言：“伤寒腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵。”第109条言：“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横。”此两条补充了肝乘脾、肝乘肺，扩大五行纵横的范围，囊括土行。还有一处涉及土行，即《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》所言：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之”。本条可能源自《难经·七十七难》。以木土关系为例，引入虚实，指出肝乘脾的前提是脾气虚弱。“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺；肺被伤，则金气不行，金气不行，则肝气盛，则肝自愈。”依据五行相克推理，给出了肝虚疾病的治疗方案：①补用酸。肝虚时不传于脾，酸入肝，补肝使得肝气旺，脾不乘肝。②助用焦苦。焦苦入心，则心火气盛，则乘水乘金。金气不行，则肺不乘肝。③益用甘味之药调之。甘药调脾，土克水，则肾不乘心。于此，张仲景五行相乘方为完备。

《伤寒论·平脉法》言：“春弦秋浮，冬沉夏洪……肾沉心洪，肺浮肝弦。”无土行。“东方肝脉，其形何似……南方心脉，其形何似……西方肺脉，其形何似……”缺少“北方肾脉，其形何似”，未出现“中央脾脉，其形何似”，四时正常脉象无脾脉。《难经·十五难》言：“脾者，中州也，其平和不可得见，衰乃见耳。”《伤寒论》第184条言：“阳明居中，土也，万物所归。”可见张仲景对土行的重视。

《素问·五运行大论》言：“气有余，则制己所胜，而侮所不胜；其不及，则己所不胜侮而乘之，己所胜轻而侮之。”可谓是中医五行生克之源头。在《黄帝内经》生克乘侮及《难经》“五邪相干”基础上，张仲景“五行相乘”观念为五行关系赋予了更丰富的内涵。

3 五行分论

五行学说以五材为基础[6]，故以日常生活为始源域，以人体为目标域，考察张仲景对五行的逻辑推演。

3.1 木《伤寒论·平脉法》言：“问曰：东方肝脉，其形何似？师曰：肝者，木也，名厥阴。其脉微弦，濡弱而长，是肝脉也。肝病自得濡弱者，愈也。假令得纯弦脉者，死。何以知之？以其脉如弦直，此是肝脏伤，故知死也。”建立了东方—肝脏—木行—厥阴的关系。《道德经》曰：“木强则折[7]”，木在风中，无柔和之象，故易折断。肝脉其性似木，若太过弦直，提示脏伤。《灵枢·百病始生》言：“喜怒不节则伤脏，脏伤则病起于阴也。”指出情志可为脏伤之病因。《素问·五脏别论》言：“所谓五脏者，藏精气而不泻也。”脏伤则不藏，故难治。

《伤寒论·平脉法》言：“问曰：二月得毛浮脉，何以处言至秋当死？师曰：二月之时，脉当濡弱，反得毛浮者，故知至秋死。二月肝用事，肝属木，脉应濡弱，反得毛浮脉者，是肺脉也。肺属金，金来克木，故知至秋死。他皆仿此。”二月之脉应春气，属肝木，当濡弱，若见毛浮，是见秋脉，属肺金，说明肝气虚弱，肺气强盛。五行相克，秋季肺脉更强，故知疾病难治。此与“寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反色白，非其时色脉，皆当病”思想一致。

《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》言：“春不食肝者，为肝气王，脾气败，若食肝，则又补肝，脾气败尤甚，不可救。又肝王之时，不可以死气入肝，恐伤魂也。若非王时，即虚，以肝补之佳，余脏准此。”体现了五脏以形补形的观念，依据依然是五行关系。

3.2 火《伤寒论》第111条言：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度，两阳相熏灼，其身发黄。”第114条言：“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血，名为火邪。”第116条言：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。”第118条言：“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”记载了火法的应用及误用火法之变证。《伤寒论·平脉法》言：“南方心脉，其形何似？师曰：心者，火也，名少阴，其脉洪大而长，是心脉也。心病自得洪大者，愈也。假令脉来微去大，故名反，病在里也。脉来头小本大者，故名覆，病在表也。上微头小者，则汗出。下微本大者，则为关格不通，不得尿。头无汗者可治，有汗者死。”建立了南方—心脏—火行—少阴的关系。

3.3 土《春秋繁露·五行对》[8]言：“五行莫贵于土”。《伤寒论·伤寒例》言：“又土地温凉，高下不同；物性刚柔，飡居亦异。是故黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能，以训后贤，开其未悟者。”“黄帝兴四方之问，岐伯举四治之能”之“四治”“四方”可以溯源到《素问·异法方宜论》：“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”岐伯在此描述了五方天地之气，衣食起居，疾病及治法。充分表明，岐黄时代对土的认识，深深根植于人们的生活经验。

《伤寒论》第184条言：“问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，土也，万物所归，无所复传。始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。”张仲景对五行之土的直接论述仅此一处。建立了阳明—中—土的关系，与《吕氏春秋·季夏纪》[9]“中央土，其日戊己，其帝黄帝，其神后土”意思一致。“土也，万物所归”亦可以看作是对《文始经·五鉴篇·第十一章》[10]“物生于土，终变于土”思想的继承。然而“无所复传”并不意味着土不传变，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“脾能伤肾，肾气微弱，则水不行。”依据五行相乘，“无所复传”的前提是其他四行旺而不衰。

3.4 金《伤寒论·平脉法》言：“西方肺脉，其形何似？师曰：肺者，金也，名太阴。其脉毛浮也，肺病自得此脉。若得缓迟者，皆愈；若得数者，则剧。何以知之？数者南方火，火克西方金，法当痈肿，为难治也。”构建了西方—肺脏—金—太阴的关系。《伤寒论》第122条言：“病人脉数，数为热”，又言：“数者南方火”，可知数脉取南方之象，取火热之象。依五行关系“金得火而缺”，热邪不去，痈肿难治。

3.5 水张仲景对水的论述，包括了五行之水、女子经水及病理下的水气、水肿。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》言：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛……”可以推断出：肾主水，水本克火，若水气不行，肾水不足，心火气盛，则火行乘水。虽然《伤寒论·平脉法》缺少“北方肾脉，其形何似”的论述，但若结合《金匮要略·禽兽鱼虫禁忌并治》“肾病禁甘”，可以构建北方—肾脏—水—咸的关系。

3.5.1 经水《伤寒论》第143条言：“妇人中风，发热恶寒，经水适来。”第144条言：“妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。”第145条言：“妇人伤寒，发热，经水适来。”经水即女子经血，为水类，《金匮要略·水气病脉证》言：“经为血，血不利则为水。”说明血、水关系密切。

3.5.2 水气《伤寒论》第40条言：“伤寒表不解，心下有水气。”第41条言：“伤寒，心下有水气。”第74条言：“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆。”第157条言：“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”第192条言：“阳明病，欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷气，与汗共并，脉紧则愈。”第282条言：“小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”第356条言：“伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥；不尔，水渍入胃，必作利也。”多处条文均描述了水气。若脾胃虚弱，饮水过多，停留胃中，或吐或利；若脾胃之气恢复，则水液得以输布，汗出即愈；若肾气衰微，无以气化，则多尿，小便色白。

4 结语

梳理张仲景五行观，可以对五行的传承形成相对清晰的认识。“上穷天纪，下极地理，远取诸物，近取诸身”[11]，以熟悉喻不熟悉，以可知喻不可知，此是认知的基本规律。《伤寒论》自序言：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》……”张仲景五行大多源自《黄帝内经》《难经》，说明中医五行在《黄帝内经》时代已趋于完备。张仲景时期，五行已渗入多家医学流派。五行作为基本的逻辑模型，影响着中医的思维模式。