赵加庆 赵子豪 于先凯 耿晓鹏

滨州医学院附属医院，滨州 256600

骨质疏松症（osteoporosis，OP）是以单位体积内骨量减少和骨脆性增加为特征的一种全身代谢性疾病，而骨质疏松椎体压缩性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是继发于OP最常见的并发症之一，且OVCF好发于老年人，尤以绝经后女性为著，主要症状表现为腰背部疼痛，容易造成后凸畸形，进而降低脊柱稳定性，严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命［1-2］。随着医疗设备、医疗技术及生物材料的发展，OVCF的诊断和治疗有较大的进步，各种治疗术式也频出不穷，但也因此，各家对不同治疗方式褒贬不一，对其疗效也存在不同看法。为此，本文从OVCF的流行病学、分型、诊断、治疗及其并发症等方面进行综述，以便为临床医生在OVCF 的诊疗及并发症的认识上提供一定帮助。

流行病学

OP 是一种与年龄密切相关且随年龄增长发病率增高的疾病，据报道我国≥50 岁人群的OP 患病率为19.2%，≥65岁人群的OP患病率高达32.0%，且有逐年渐长的趋势［3］。OVCF 作为OP 最常见的并发症之一，其患病率也在逐年递增，有报道称OVCF 患者的永久致残率达50%，致死率达20%，即便如此，仍有大量患者得不到及时诊治［4］。

分型

OVCF 分型较多。最常用的Genant 半定量法［5］是按伤椎的前缘高度丢失多少计算；0 度（正常）：椎体形态基本正常；Ⅰ度（轻度）压缩：丢失20%～25%；Ⅱ度（中度）压缩：丢失26%～40%；Ⅲ度（重度）压缩：丢失>40%。按压缩形态分为楔形、双凹形和粉碎性压缩骨折，其中以楔形压缩骨折最为常见［6］。也有按骨折时间分为新鲜型和陈旧型，其中新鲜型是指6～8周内的骨折，超8周的骨折称为陈旧型，还有学者将新鲜型骨折再细分：2 周内的为急性期，2～8 周内的为亚急性期［7］。

诊断

要想诊断OVCF，前提条件便是确诊OP。OP 的诊断多以骨密度（bone mineral density，BMD）为依据，目前国内常用于检测BMD 的方法有双能X 线（dualenergy X-ray absorptiometry，DXA）及定量CT（quantitative computed tomography，QCT）［8］。DXA 是二维成像，单位是g/cm2，其金标准是T 值，当T 值≤-2.5 时为OP。QCT 是三维成像，单位是g/cm3，但由于单位较大，多用mg/cm3表示，其金标准是BMD值，当BMD≤80 mg/cm3为OP。

OVCF 典型表现为腰背部疼痛，多由打喷嚏、猛坐及提重物等引起。除临床症状外，还需借助X 线、CT 及MRI 等辅助检查协助诊断。按Genant 半定量法，标准侧位X 线椎体高度丢失>20%时可判定OVCF［9］。CT 相较于X 线，在矢状位上能更直观地进行判定，除能看到明显的高度丢失外，甚至可看到骨折线及椎管受累状况。但对椎体形态基本正常的0 度压缩来说，X 线和CT 便难以判定是否为OVCF，即便有明显的高度丢失，也无法判定是否为新鲜型、陈旧型还是已愈合的OVCF［9］。MRI 是确诊OVCF 最常用的辅助检查，其可提供信息量远大于X 线及CT，即便是0度压缩的隐匿型OVCF 也能清晰地表现出来，从而避免漏诊。但像椎体血管瘤、脊柱转移瘤及脊柱结核等疾病在MRI 上成像与OVCF相似，应加以鉴别，避免误诊。

治疗

1、保守治疗

保守治疗通过卧床休息、止痛药物、抗骨质疏松药物及支具制动等联合治疗，常用于临床症状轻、后凸程度轻、无明显神经或椎管压迫、不耐受或不接受手术者。有研究称联合矫形支具可有助于椎体愈合、改善力学稳定性、减少后凸畸形及增强姿势稳定性［10］。严格的保守也能达到很好的治疗效果，但保守治疗需长期卧床制动，疼痛时间长，也不能很好地纠正后凸畸形和恢复伤椎高度，甚至会使骨量加速丢失，造成骨折愈合不良或不愈合，增加新发骨折风险，更有依从性差者早期便弯腰下床，造成伤椎高度丢失加重［11］。

2、开放手术

开放手术常用于伴有脊髓、神经压迫或需截骨矫形的严重后凸患者。开放手术需先行椎管减压，再行可膨胀螺钉内固定，但骨质疏松是全身性多节段的，螺钉与椎体的咬合力会大幅下降，容易造成螺钉松动甚至拔钉，造成手术失败，被迫延长固定节段，进一步破坏脊柱原有的活动度及稳定性［12］。最近有学者建议在置钉前先注入骨水泥或使用骨水泥螺钉以降低松动或拔钉率，但稍有不慎注入的骨水泥便会渗出至椎管内，即便适量注射也有可能在置钉时将骨水泥从开口中挤出，依然造成压迫表现［13-14］。而且开放手术创伤大、手术时间较长，老年患者可能不耐受。

3、椎体增强术

椎体增强术为微创手术，主要包括经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）和囊袋椎体成形术［15］。PVP 是通过以聚甲基丙烯酸甲酯为主要成分的骨水泥经特殊器械注入伤椎内，依靠其聚合过程中释放的热量破坏末梢神经以达到快速止疼效果，依靠其固化后与骨小梁嵌合来强化稳固伤椎，防止伤椎高度进一步丢失，使患者尽早回归正常生活，避免或减少长期卧床导致的并发症［15］。PKP治疗原理与PVP类似，但PKP借助球囊，可挤压松质骨形成空腔以置入更多的骨水泥，并抬高终板恢复部分高度，因此PKP 在伤椎高度恢复上明显优于PVP［15］。囊袋椎体成形术是先通过扩张矫形器在伤椎内制造空腔，再置入骨水泥网袋，网袋膨胀后抬高并稳固伤椎，虽并发症较少，但适应证窄，且价格高昂，患者可接受度较差，临床应用相对较少［16］。多数学者认为PVP 和PKP 均能有效缓解疼痛，且PKP 比PVP 在伤椎高度恢复及纠正后凸畸形上更有优势［17-18］。还有研究表明椎体增强术相较于保守治疗可明显降低OVCF患者1年内的病死率和并发疾病发生率［19］。但也有学者认为椎体增强术在治疗后早期内与安慰剂相比几乎没有临床益处［20］。

3.1、术中并发症 椎体增强术术中并发症包括骨水泥渗漏、骨水泥中毒及肺栓塞等，以骨水泥渗漏最为常见。PKP 由于需要球囊中碘海醇显影，因此较PVP 多了碘海醇过敏这一术中并发症。骨水泥渗漏多与终板塌陷、后壁皮质断裂及术中过度追求恢复伤椎高度等有关［21］。还有学者经研究发现低粘度骨水泥较高粘度骨水泥、高剂量骨水泥较低剂量骨水泥更易发生骨水泥渗漏［22］。钟远鸣等［15］研究发现，PVP 在骨水泥渗漏发生率上高于PKP，这可能与PVP注射骨水泥时需要更大压力有关。

3.2、术后并发症 椎体增强术术后并发症主要包括骨水泥松动、伤椎再骨折及邻近椎体骨折。骨水泥松动是伤椎内骨水泥块在各个方向的压力或剪切力作用下产生的微运动，长期作用下骨水泥与松质骨嵌合度逐渐下降，最终骨水泥位置改变及结合边缘处的骨小梁断裂，导致再骨折［23］。有研究将骨水泥固化后的形态分为团块型、骨小梁型和混合型，并指出团块型骨水泥相较于骨小梁型骨水泥与松质骨间的把持绞锁力更小，稳定性更差，更易发生骨水泥松动，甚至进展为再骨折，这也是PKP比PVP更易发生骨水泥松动的原因［23-24］。

造成伤椎再骨折的原因较多。He 等［25］通过对行椎体增强术患者长达4 年的随访发现，手术时机可影响再骨折概率，并认为早期手术（≤21 d）比晚期手术（>21 d）显著降低了再骨折的发生率。也有学者认为低BMD 是再骨折的重要风险因素，会增加椎体再骨折率，但李秋江等［26］研究认为是椎体增强术改变了脊柱局部生物力学，进而导致椎体间的垂直应力分散不均，最终导致再骨折，并不支持是由OP自然进展所致。Li等［27］研究认为椎体增强术中注射骨水泥量较少，致使骨水泥与骨小梁嵌合不足，进而发生再骨折。伤椎再骨折可以认为是由骨水泥松动进展而来，由于PVP的骨水泥形态多为骨小梁型，PKP 的多为团块型，所以骨水泥-骨小梁复合体稳定性更差的PKP 比PVP 更易发生再骨折［2］。

邻近椎体骨折属于新发骨折。有研究认为骨水泥渗漏加大了漏区压缩应力，改变并削弱了临近椎体的生物力学，从而引起临近椎体骨折［28-29］。此外，骨水泥分布不均导致伤椎终板两侧应力分布也不均匀，再经力的传导，使得邻近椎体垂直应力分布也不均，产生“柱状效应”，也会增加临近椎体骨折的风险［30-31］。还有研究认为未正规抗骨质疏松的低BMD 患者在椎体增强术后会增加新发骨折的风险［32］。Griffoni等［33］通过对137例OVCF患者研究发现，PVP邻近椎体骨折的风险发生率显著高于PKP。但也有学者发现椎体增强术后并不会增加新的邻近和远距离OVCF的风险［34-35］。

随着日益严重的老龄化，OP 的患病率不断上升，健康人群也应引起重视。对OVCF 患者，我们不能一味地追求能迅速缓解症状的手术治疗，也应认识到保守治疗的重要性，更要警惕并发症的发生，还要针对性地抗骨质疏松治疗甚至处理原发病，实施个性化治疗。