臧秋迟，王一阳，胡志希

1 湖南中医药大学研究生院 湖南长沙 410208

2 湖南中医药大学中医学院 湖南长沙 410208

脑卒中是临床上最常见的危重症之一，其致死率、致残率高，对病人、家庭及社会造成严重影响和负担，其中缺血性脑卒中占卒中总发病率约80%。[1]中医治疗脑卒中有着丰富的经验，从气血角度论治尤甚，调和气血是缺血性脑卒中的重要治则之一[2]，气能行血亦能生血，血行则瘀去络通，中风得复；同时气血得畅，瘀自难生，络通病愈，病难复发。近年来国内外研究显示，肠道菌群和缺血性脑卒中密切相关，影响着卒中的发病和预后[3]，这与中医理论中“脑肠相通”理论不谋而合。肠道菌群属脾胃范畴，脾胃为气血生化之源，后天之本，益气活血可调节肠道菌群，亦能治疗缺血性脑卒中。基于此本文进行探讨，兹作如下阐述。

基于气血理论对缺血性脑卒中的中医认识

缺血性脑卒中属中医“卒中”“中风”范畴，气血学说是中医理论的重要组成部分，气血在生理病理上皆有密切联系。气能生血行血，血能载气生气，即“气为血之帅”“血为气之母”之说，气主阳，属动，血属阴，属静，气血的充足决定正气强弱、正邪盛衰，影响疾病的发生发展。

气血理论与卒中的联系由来已久，早在《素问·生气通天论》中有阐述：“阳气者，大怒则形气绝，而血莞于上，使人薄厥”，“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死”指出气血逆乱致病的机制；《诸病源候论·半身不遂候》曰：“风半身不随者，脾胃气弱，血气偏虚，为风邪所乘故也”论述脾胃不健，气血亏虚，脑络失养，易发卒中，为发病之本；此外，卒中后抑郁发病率高达76%[4]，情志不畅，耗伤心脾，脾气一病，气血生化无源，更易加重卒中；卒中患者气血亏虚，运行不畅，血停化瘀，阻滞脑络，加重病情。且气滞血瘀为卒中基本病机之一，《素问玄机原病式·中风》云：“人卒中，则气血不通而偏枯也”，《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”也。在治疗上，健运脾胃，调和气血是重要治则，《脾胃论·脾胃盛衰论》云：“欲实元气，当调脾胃”，脾胃健运，气血充沛，脑络得养，卒中得愈；另一方面，脾胃旺则气血盛，血行通畅，瘀血难生，病势转佳。

综上所述，基于气血理论，气血亏虚和气滞血瘀是缺血性脑卒中的重要病机，脾失健运是中间环节，且三者又可相互影响，恶性循环，使病难向愈。

肠道菌群失调与缺血性脑卒中

1 脑肠相通中医理论

现代研究表明脑肠相通与中医“脾胃运化，肾精于脑”相关[5]。脑处元首，为奇恒之腑，精明之府，主运动、记忆、聪慧、知觉、五志；肠属六腑，主受盛、化物、传导糟粕、津液代谢。脑肠相通的中医含义可理解为：脑即颅内疾病、神志疾病，肠即消化、营养代谢相关功能之间的关系，不仅是西医解剖学的大脑与肠道的单纯关系，涉及心、肠、肾、脑等多器官之间相互关系。中医理论对脑肠轴早有理论支撑。

从经络系统看，《灵枢·经筋》曰：“手阳明……上左角，络头。”《灵枢·动输》曰“胃气上注……走空窍，循眼系，入络脑”，经气流转全身，连接肠与脑，这是脑肠相通的结构基础，脑肠之间存在基本联系。

从脏腑功能看，脑肠协同，功用得行。《类经·脏象类》曰：“心为脏腑之主而总统魂魄……思动于心则脾应。”心为君主之官，主神志，是为现代大脑功能之体现，《灵枢·五瘗津液别》曰：“五谷之津液，内渗入骨腔，补益脑髓”，脑的物质基础依赖于胃肠运化气血津液的功能。

从疾病表现看，脑肠病变，常相伴而生。《素问·热论篇》曰：“阳明与太阴俱病，则腹满身热不欲食，谵言”、“阳明之厥，则癫疾欲走呼……妄见而妄言”脑肠两腑功能失调，往往易相互影响。《伤寒论》云：“谙语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也”表明胃肠燥热可导致神志失常。《灵枢·大惑论篇》“肠胃实而心肺虚……之不以时上，故善忘也”将记忆与肠道功能联系起来。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》曰：“阳明证，其人喜忘者……宜抵当汤下之”，记录活血攻下法治疗神志疾病。

肠道功能的实现依靠脑神支配，肠道失调也会进一步影响脑神，脑肠调和，升降舒畅，身体机能方能正常运行，至此“脑肠相通”理论得以涵盖。而“脑肠相通”概念的提出，是中医整体观念的切实体现，实现人体的上下联通，发掘脑病的防治新思路：腑畅可以治腑，更能安脑；治腑不仅治病，更能防病[6]。

2 脑肠相通西医理论

美国科学家近年来提出肠神经系统概念，即除了大脑之外人还有着肠脑，两脑之间相互影响作用，对维持人体健康稳态意义重大[7]。有学者认为，肠神经系统有自主调节功能，而非传统认为的神经中转站，即“肠脑”概念。近年来，脑肠肽的发现成为脑病研究热点，与“脑肠相通”理论不谋而合。

研究发现多种胃肠道激素在脑中也有存在，同时许多脑组织独有的肽类物质也在胃肠中发现，且都共同起源于胚胎发育时的神经外胚胎层，如P物质、脑啡肽神经元、血管活性肠肽神经元、生长抑素神经元等，此类物质参与胃肠运动的同时还具有神经信息的传递功能，这都表明神经系统和肠道之间存在诸多联系，即“脑肠相通”，如今这种具有脑肠双重分布与作用的肽类物质已发现数十种。肠道菌群是沟通脑肠轴的重要中转站，其通过分泌脂多糖等物质，将信息输送至大脑[8]，且脑中神经递质如五羟色胺绝大部分由肠道产生，并受肠道菌群调控，肠道菌群释放细胞因子具有调节脑免疫通路，影响免疫系统功能的作用[9]。还有研究发现[10]，肠道菌群可影响下丘脑-垂体肾上腺轴的信息通路从而改变内分泌细胞活性，大脑通过释放神经递质一定程度上支配胃肠运动、功能，而肠道也会反向影响大脑活动，形成脑肠双向互动，这都表明脑与肠之间存在联系。

3 肠道菌群失调与缺血性脑卒中现代研究

研究表明，卒中后胃肠功能紊乱发病率高达50%[11]，且与脑损伤关系密切，肠道菌群失调与缺血性脑卒中的关系越来越被重视。研究表明，肠道菌群是作用靶点，人体内多器官受细菌代谢影响[12]，肠道菌群可通过多途径控制中枢神经系统、内分泌影响糖脂代谢、炎症因子[13]及粥样斑块等，并且能够损伤肠道屏障、血脑屏障，进而影响缺血性脑卒中的起病，影响卒中的预后[14]。目前公认的肠道菌群参与脑卒中发病主要体现在以下三方面，参与氧化三甲胺（TMAO）、机体代谢与炎症反应、免疫稳态失衡。随着现代研究的深入，脑-肠双向轴这一概念逐渐明确，包括下丘脑-垂体-肾上腺、中枢神经、肠道内神经系统，将脑与肠道功能联系起来，脑肠轴功能障碍[15]可能是缺血性脑卒中的发病机制之一，而肠道菌群则是此轴的中心调节器。

Zhu C，Zhai Q J等发现肠道菌群可通过氧化三甲胺影响缺血性脑卒中的发展[16-17]，氧化三甲胺被认为是心脑血管的危险因素，其与动脉粥样硬化关系密切。Yamashiro等[18]通过受试者粪便分析证实缺血性脑卒中患者的肠道菌群失调可导致炎症因子产生，加重患者病情。脑卒中患者肠道菌群失调可通过影响肠道食物消化效率，进而扰乱载脂蛋白E的代谢功能。Benakis等发现，肠道菌群变化能影响免疫稳态，抑制T细胞从肠道向柔脑膜的转运，与脑卒中预后相关。Singh等[19]研究发现，脑卒中后肠道菌群失调是引发脑组织损伤神经炎性的关键因素。特别值得关注的是，研究表明常见的肠道菌群在卒中小鼠实验中有防止炎症发生[20]，恢复脑灌注[21]、保护脑神经[22]的作用，由此我们可以展望改善肠道菌群将成为治疗缺血性脑卒中的新型方式。

调和气血对肠道菌群的影响

肠道菌群隶属脾胃范畴，脾胃有运化水谷精微、化生气血等重要功能，为“气血生化之源”。而小肠则主分清泌浊、输布转运的功能，《素问·灵兰秘典论篇》云：“小肠者，受盛之官，化物出焉”，将精微物质转运吸收，灌溉四旁，可以理解为小肠受盛转运是脾胃功能实现的基础。肠道菌群作为小肠功能正常运行的重要部分，结合现代研究可以理解肠道菌群是脾胃功能实现的重要保障。饮食入胃转化成精微物质，进而转化成人体所需气血等直接物质基础，由此我们可推出肠道菌群是气血生成的生理基础。研究表明，中药绝大部分物质需通过肠道菌群处理转化后才能发挥作用，同时在这一过程中也对肠道菌群产生调节作用[23]。

如今，肠道菌群与中药的相互作用成为研究热点，许多补益气血、行气活血类中成药及中药复方可被证实可调节肠道菌群稳态，并能一定程度上防治缺血性脑卒中。顾玉宝[24]、刘抒雯[25]等研究发现，人参皂苷、三七总皂苷可能以肠道菌群为靶点通过抑制炎症因子表达、抑制神经细胞凋亡、干预血栓形成防治卒中。祁玉丽等[26]研究发现，人参多糖能提高肠道有益菌相对丰度，降低多种有害菌的相对丰度。赵喜庆[27]、曾桂梅等[28]发现，丹参可通过多环节抗缺血性脑卒中再灌注损伤，且对肠道菌群有调整作用。吴万丰等[29]发现，补气活血经典方如补阳还五汤可以调节缺血性脑卒中大鼠肠道菌群，并通过影响代谢产物促进卒中后肠道菌群的恢复。补中益气汤[30]能改善缺血性脑卒中大鼠再灌注，并扶植肠道益生菌生长。综上所述，调和气血通过肠道菌群进而防治缺血性脑卒中有理论基础可寻。

治疗探讨

1 气血亏虚证

证见偏身不遂，面色淡白，神疲乏力，食纳不佳，或有心悸头晕，唇甲淡白，舌淡，苔薄白，脉细弱。此卒中气血亏虚为主者，补虚为要，当以补气养血之药如（白芍、熟地黄、人参、川芎、当归、黄芪、山药等），方可选用归脾汤、八珍汤、补中益气汤、养荣汤等治之，使气血化生，脑络精充，卒中得愈。研究发现，地黄主要化学成分能激活VEGF的产生从而增加卒中后脑灌注，人参、黄芪等补气药及补中益气汤、八珍汤[31]能调节胃肠运动、抗炎、增强免疫、改善患者神经功能缺损的作用[32]，从而改善患者中医症候。脑为髓海，依赖先天之所充，脾胃为后天之本，依赖肠之功能正常实现，肠道功能稳健有利于先后天互济，补养气血，顾护人体正气，通过补后天以养先天，元气得补，四肢有力，脑络得养，脉络得通，中风渐复。

2 气滞血瘀证

证见口舌歪斜，舌强语謇，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。此气滞血瘀者，行气化瘀为枢，当以行气通滞，活血化瘀之药如（赤芍、乳香、没药、鸡血藤、红花、水蛭等），方可选补阳还五汤、通窍活血汤等治之，气机通畅，瘀血得化，脑络新生。有临床研究表明[33]，乳香、没药可上调VEGF、DLL4蛋白表达，使脑血管部分新生，改善卒中后神经功能缺损症状；川芎、赤芍能上调缺血区Ang-1、HIF-1α水平，促进卒中后血管新生；桃仁可降低血管通透性、抗血栓、抗凝血，并能减轻血管炎症反应性；红花可抗血小板聚集，抑制神经元死亡，改善微循环。唐荣川《血证论·瘀血》曰：“凡系离经之血，与荣养周身之血已睽绝而不合，此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机，故凡血证总以祛瘀为要。”瘀血既是中风病理产物，也是发病之因，治以活血化瘀，通窍活络，使瘀血得除，脑络得通。

小 结

缺血性脑卒中是临床常见病、多发病，肠道菌群同缺血性脑卒中联系日渐紧密，现阶段临床研究表明肠道菌群对人体免疫、内分泌、神经功能等方面存在诸多重要作用，肠道菌群与缺血性脑卒中的关系是多靶点、多途径的，中医治疗本病调和气血是重要治则之一，且临床取效佳，理论支撑广，但中医药疗效具体如何通过调节肠道菌群而发挥对缺血性脑卒中治疗作用，则仍需进一步研究，但这无疑提供了一条新的思路。