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倪毓生运用疏肝解郁法治疗外科病验案

2022-11-15丁晓雯指导倪毓生

山东中医杂志 2022年10期
关键词:疏肝柴胡患者

陈 旭,方 勇,丁晓雯 指导:倪毓生

(江苏省南通市中医院,江苏 南通 226001)

倪毓生主任医师系江苏省名中医,首批江苏省老中医药专家学术经验继承工作指导老师,中医外科“正宗派”传人,从事中医外科临床工作五十余年,对多种中医外科疾病具有丰富的诊治经验和独特的见解。

外科疾病大多位于体表,然“诸病于内,必形于外”,除了外感六淫、特殊邪毒、外来伤害等因素,与人体阴阳气血、脏腑经络有着密切的关系。其中情志刺激如果超过人体能自我调节的范围,就可使体内气血、经络、脏腑功能失调而发病。《疡科心得集》记载:“发于脏者为内因,不问寒热虚实,皆由气郁而成”。《灵枢·百病始生》认为忧怒致“凝血蕴里而不散”,即情志致瘀。而肝主升、主动、主散,又主藏血和疏泄,能保持全身气机通而不滞,散而不郁,从而推动血和津液正常运行。肝主疏泄表现诸如对情志活动、脾胃消化功能以及男子排精、女子月经的影响等方面。若肝失疏泄,则气行郁滞,脏腑气机紊乱,甚至形成痰饮血瘀之证。倪老运用疏肝解郁法治疗外科病并创立诸多验方,屡获良效,现选介如下。

1 疏肝清胃、通乳消痈治疗乳痈

女子乳头属肝,乳房属胃。若产后调养失宜,怒忿所逆,郁闷所遏,厥阴之气不行,则乳窍不得通,乳汁不得出,阳明经热甚,即肝郁胃热,甚而热盛肉腐成脓;或因乳头破碎,小儿口中积热,热气所吹而致痈。故倪老认为,乳痈治疗当注重疏肝清胃,辅以通乳散结,创制加味蒲公英汤,收效良好。

病案举例:孙某,女,29岁,2018年9月3日初诊。主诉产后半月,左乳红肿疼痛两天伴发热。患者左乳红肿疼痛,恶寒发热,体温最高39℃,查体:哺乳期乳房,左乳外上可及红肿结块,大小约4 cm×3 cm,皮肤红,肤温高,乳汁不畅,未及明显波动感。舌质红,苔黄腻,脉弦数。血常规:白细胞19.1×109/L,中性比率90.2%。中医诊断:乳痈,肝胃郁热证;西医诊断:急性乳腺炎。治当以疏肝清胃,通乳消痈。处方:柴胡12 g,蒲公英50 g,青皮10 g,陈皮10 g,瓜蒌20 g,路路通15 g,王不留行15 g,生黄芩12 g,金银花12 g,连翘12 g,焦栀子10 g。7剂,每日1剂,水煎取汁200 mL,早晚温服。

复诊9月10日:患者热退,左乳疼痛减轻,结块缩小,乳汁通畅,前方金银花、连翘用量减半,续服7剂,每日1剂,煎服法同前。并嘱正常哺乳,注意情志与饮食调节。9月20日电话回访:热退结散,乳汁通畅。

按:蒲公英药用始载于唐代《新修本草》,载其“主妇人乳痈肿”。蒲公英以其苦以泄降,甘以解毒,寒能清热兼滞气,又能通经下乳,是治疗乳痈之良药。柴胡、青皮疏肝理气,醋炙可加强入肝经,增强疏散肝郁之效,青皮亦有散结止痛之功。焦栀子可清肝胆之火,而黄芩清上焦湿热,二者联用可加强泻火除烦之功。瓜蒌善消痈肿,宽胸散结。若乳房肿痛加重,可加天花粉,加强清热泻火消肿之效。路路通、王不留行活血通经,下乳消痈,《本草纲目》云:“穿山甲、王不留,妇人服了乳长流,可见其性行而不住也。”金银花、连翘是清热解毒、疏散风热的常用药对,连翘自古有“疮家圣药”之誉,诸多研究证明,二者提取液对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等均有明显抑制作用且可以退热[1]。另外乳痈发病初期需注重与手法疏通相结合,热退结散,完全不影响哺乳。

2 疏肝解郁、健脾化痰治疗乳癌术后

乳腺癌发病率占女性恶性肿瘤首位,全世界每年约有140万例乳腺癌新发患者[2],对其术后的分类诊治已经研究到分子学、基因学角度,在其后续的治疗维持中,中医药参与率越来越高,并取得良好调治的效果。中医学自宋代以来诸多医书对乳岩已有描述,明代《医学正传》认为乳岩“多生于忧郁积忿中年妇女”,陈实功指出因“忧郁伤肝,思虑伤脾,积虑在心,所愿不得”而致,《外证医案汇编》记载“治乳症,不出一气字定之矣”。诊疗中我们也发现,乳腺癌术后患者或多或少都存在一定的焦虑,涉及对自身疾病、对家庭关系、对未来社交的担忧等,可见肝郁是贯穿始终的致病因素。脾的运化有赖肝主疏泄正常,若肝失疏泄则“木不疏土”,即肝脾不和,以致脏腑功能失调,气滞、血瘀、痰凝互结,而疏肝解郁是基本的治疗法则,配合健脾和胃、调摄冲任、扶正祛邪等治法。倪老根据多年经验创立多个经验方,辨证加减运用。

病案举例:张某,女,54岁,2018年6月7日初诊。主诉右乳癌术后7个月。患者7个月前在我院行右侧乳癌改良根治术。术后病理示右乳浸润性导管癌Ⅲ级,大小2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm,脉管内见癌栓,未见神经侵犯,腋下淋巴结(8/15)见癌转移,免疫组化:雌激素受体(ER)40%弱阳性,孕激素受体(PR)30%中等阳性,人类表皮生长因子受体2基因(CerbB-2)阴性,和增殖指数(Ki-67)约80%,行EC-T化疗方案用药,后行放疗30次。末次月经2017年8月10日。刻下:神疲乏力,少气懒言,胸闷不适,时有汗出,恶心,纳谷不香,夜寐欠安,有时伴左乳不适。舌红,苔黄腻,脉细数。中医诊断:乳岩,证属肝郁脾虚,痰湿阻滞;西医诊断:右乳癌术后。治宜疏肝解郁,健脾和胃。首选疏肝和胃汤加减。处方:醋柴胡12 g,香附10 g,紫苏梗10 g,玫瑰花6 g,代代花5 g,厚朴花6 g,法半夏6 g,茯苓15 g,丹参15 g,蒲公英30 g,炒黄芩10 g,炒赤芍10 g,甘草10 g,生黄芪30 g,浮小麦30 g。7剂,每日1剂,水煎取汁200 mL,分早晚两次温服。

6月14日复诊:药后乏力改善,仍有汗出,胃纳与夜寐欠佳,口干微苦,舌偏红,苔黄腻,脉细数。前方增疏肝解郁剂,加郁金10 g、石菖蒲10 g、焦栀子10 g、牡丹皮10 g、六神曲10 g、酸枣仁15 g、合欢皮15 g、浙贝母10 g。7剂,每日1剂,煎服法同前。

6月21日三诊:患者纳食与睡眠较前改善,仍有汗出,感周身酸痛不适,咽部红肿不适,前方加白英30 g、冬凌草30 g。14剂。

7月10日四诊:患者现胃纳与夜寐尚可,无胸闷,出汗减少。舌偏红,苔微黄腻,脉细。前方去法半夏、代代花、厚朴花、合欢皮,加用生牡蛎(先煎)60 g、莪术10 g、僵蚕10 g、制马钱子1 g、猪苓15 g、女贞子10 g、陈皮10 g。14剂。后每两周复诊,随证加减,汗出减少,纳眠可,二便调。

按:该患者乳腺癌术后,分期T2N2M0,ⅢA期。其分期偏于晚期,已行放疗、化疗,不良反应较大,情绪欠佳,肝气郁结症状明显,予以疏肝解郁,畅达气机。初起以疏肝和胃方以疏肝解郁、健脾和胃。醋柴胡疏散肝郁,香附“利三焦,解六郁”,二者合用疏肝理气;玫瑰花、酸枣仁行气解郁安神;黄芩、焦栀子、牡丹皮、赤芍泻火除烦,既可清肝胆之火,亦可泄三焦湿热。放化疗期间常食欲不振、时时泛呕,加用紫苏梗、厚朴花、代代花降气和胃,消食止呕。仍觉纳谷不香,夜寐不安,可加用疏肝解郁剂,郁金、石菖蒲行气解郁,清心宁神,牡丹皮治血中伏火,除烦热、安五脏,酸枣仁、合欢皮益肝养心,安神解郁,再加上六神曲健脾消食。《素问·逆调论》有云:“胃不和则卧不安”,若脾胃功能恢复,睡眠也能得到改善。待症情平稳后,可改用疏肝散结汤以增强解毒散结之功。马钱子有大毒,僵蚕可制约其毒性,使以毒攻毒而不伤正,二者同用可攻毒散结、通络消肿[3]。药理研究,马钱子有显著的抗肿瘤作用,可抑制人三阴性乳腺癌细胞的生长及侵袭[4],使用时需从小剂量开始,逐步加量,不宜超过3 g。莪术、生牡蛎、浙贝母破血行气,化痰散结。猪苓、茯苓同用健脾利湿,且猪苓有很好的抗肿瘤和免疫调节作用,还可保护肾脏功能,促进头发生长[5]。

倪老根据多年诊治经验认为,三阴性乳腺癌多偏肝火旺盛,治当清肝泄火,化痰散结,以疏肝散结汤为主方。基本组方:醋柴胡12 g,丹参15 g,没药12 g,香附10 g,生牡蛎(先煎)60 g,僵蚕15 g,白英30 g,猪苓15 g,茯苓15 g,蒲公英30 g,生黄芩10 g,焦栀子10 g,金银花10 g,连翘10 g,青皮6 g,陈皮10 g,生麦芽30 g。激素依赖型乳腺癌,多偏冲任失调,治当疏肝理气,调摄冲任,以内消乳核汤为主方。基本组方:醋柴胡12 g,丹参15 g,没药12 g,香附10 g,生牡蛎(先煎)60 g,僵蚕15 g,白英30 g,猪苓15 g,茯苓15 g,女贞子10 g,淫羊藿10 g,瓜蒌10 g,生麦芽30 g。但临证时当辨证论之。

3 疏肝理气、消瘿散结治疗瘿病

《诸病源候论》云:“瘿者,由忧恚气结所生”。《临证指南医案》指出:“躁急善怒,气火结瘿,烁筋为痛。苟非开怀欢畅,不能向安。”可见瘿病与情志关系密切。由于情志不畅,肝气郁滞,痰湿或瘀血积于颈部,或素有肝胃郁热,复感风温,积热上壅,灼津为痰,痰火搏结于颈,亦或有肝郁化热,耗伤气阴,或疾病日久,正气亏虚、冲任失调等。陈实功《外科正宗》认为,人生瘿瘤之症,乃五脏瘀血、浊气、痰滞所成。倪老创立疏肝化瘀散结汤、化痰消瘿汤、疏肝补脾益肾汤等随证加减。

病案举例:成某,女,52岁,体型偏胖,2018年6月18日初诊。主诉:发现颈部肿大1个月。患者感颈部不适,乏力,易出汗,胃纳一般,夜寐欠安,梦多。舌红,苔白腻,脉细滑。甲状腺球蛋白抗体(TgAb)864 IU/mL,抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)1171 kIU/L;甲状腺功能正常;B超提示桥本甲状腺炎。既往有脂肪肝病史。中医诊断:瘿病,证属肝郁痰凝;西医诊断:桥本甲状腺炎(自身免疫性甲状腺炎)。治拟疏肝理气,活血化痰。方选倪老常用之疏肝化瘀散结汤。处方:柴胡10 g,郁金12 g,猪苓15 g,茯苓15 g,炒白术10 g,当归15 g,炒赤芍15 g,莪术10 g,生牡蛎30 g,夏枯草10 g,法半夏10 g,浙贝母10 g,陈皮10 g,甘草10 g,浮小麦30 g。10剂,每日1剂,水煎至200 mL,早晚温服。

6月28日复诊:服药后诸症较前稍有缓解。舌红,苔白腻,脉细滑。前方加大枣10 g,14剂,煎服法同前。

7月16日三诊:药后乏力减轻,胃纳欠佳。舌红,苔腻,脉滑。前方加紫苏梗6 g,14剂。

7月30日四诊:药后颈部不适较前减轻,胃纳一般。舌红,苔腻,脉滑。前方加蒲公英30 g,14剂。

8月9日五诊:患者仍不欲饮食,二便尚调。舌红,苔腻,脉滑。前方去大枣,加六神曲10 g,14剂。

8月23日复查肝功能,丙氨酸转氨酶90 U/L,天冬氨酸转氨酶48 U/L,仍易出汗。舌红,苔腻,脉滑。前方去浮小麦,加五味子10 g、垂盆草30 g,继服。

9月10日复查肝功能,丙氨酸转氨酶56 U/L,天冬氨酸转氨酶39 U/L,且诸症缓解。以前方继续服用两个月。

2018年12月27 日复查TgAb 547 IU/mL,TPOAb 569 kIU/L;甲状腺功能正常。

2019年6月7 日复查TgAb 140 IU/mL,TPO-Ab 166 kIU/L;甲状腺功能正常。

按:此案用药,方中柴胡、郁金、黄芩、赤芍疏肝解郁,清少阳胆热;浙贝母、半夏、青皮、陈皮,继承了《医宗金鉴》海藻玉壶汤理气化痰散结的思路,融入甘麦大枣汤可增加安神养心之功;当归“补中有动,行中有补,诚血中之气药,亦血中之圣药”;莪术、生牡蛎通经络,消癥积。倪老组方常参考现代药理研究结果,如五味子、垂盆草有降血脂降酶保肝作用[6-7],患者脂肪肝病史,转氨酶偏高,加入此二味药收效甚佳。若合并甲状腺功能减低,多辨为偏脾肾两虚证,可将当归加大用量,并加用淫羊藿、女贞子阴阳配伍,调摄冲任。而海藻、昆布、夏枯草等因含碘宜慎用,对于甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤术后应控制碘的摄入。

4 疏肝解郁、利湿活血治疗阳痿

阳痿的病因比较复杂,可由情志所伤,或湿热、血瘀,或心脾两伤,脾胃不足,亦或药病损伤,色欲过度等。倪老认为,功能性阳痿以中医药治疗时,反对一味滋补,尤其对于年轻体壮患者,病多在心肝,与精神因素、劳累等因素相关,“因郁致痿”或“因痿致郁”说明阳痿与肝郁关系密切,互相影响。《医林绳墨》指出:“凡遇阴子之病,当从乎肝治。阴茎之病,亦从乎肝治”。可见疏肝法在男性前阴病的治疗中具有重要性。而肝肾同属下焦,关系密切,相互影响,有“乙癸同源,肾肝同治”的说法。另外由于伴有下焦湿热、瘀血阻络、肾气亏虚之证,当以疏肝、益肾、活血为准则,并注意调和心肝。倪老自创丹蛇汤为主方,基本方组成有丹参、白花蛇舌草、桃仁、红花、粉萆薢、金钱草、败酱草、王不留行、车前子、石菖蒲、柴胡、香附,用于治疗功能性阳痿,取得良好的疗效。

病案举例:王某,男,33岁,2018年6月14日初诊。主诉反复阴茎勃起不能维持3个月。患者房事时阴茎勃起不能维持,情志抑郁,纳食不香,下身潮湿,二便尚可。舌红,苔腻,脉弦。中医诊断:阳痿,证属肝气郁结,下焦湿热;西医诊断:勃起功能障碍。治当以疏肝解郁,利湿活血。处方:丹参30 g,白花蛇舌草30 g,赤芍10 g,王不留行10 g,桃仁10 g,红花6 g,泽兰10 g,败酱草30 g,金钱草30 g,土茯苓30 g,车前子(包煎)15 g,粉萆薢10 g,石菖蒲6 g,葛根20 g,柴胡6 g,香附10 g,甘草6 g,郁金10 g。10剂,每日1剂,水煎至200 mL,早晚温服。

6月25日复诊:药后稍有改善,觉口干,下身潮湿明显。前方粉萆薢改15 g,石菖蒲改10 g,14剂,煎服法同前。

7月9日三诊:药后勃起时间较前延长,下身潮湿稍有好转。舌淡红,苔黄腻,脉弦。前方粉萆薢改为10 g,续服月余,诸症改善。

按:本案用药,白花蛇舌草、丹参合用,可清热利湿,活血祛瘀,其中丹参活血调经,其性寒,尤其适于瘀血、湿热互结之证[3]。现代大量研究认为,勃起功能障碍和下尿路症状(LUTS)之间存在一定的联系,而男性的LUTS症状很多都与前列腺增生、慢性前列腺炎相关,而丹参、白花蛇舌草合用可扩血管、改善微循环、抗炎、杀菌,从而减轻前列腺引起的下尿路症状。王不留行除了活血通经,亦有利尿通淋作用,“能引诸药下行”,也是治疗慢性前列腺炎常用药。赤芍入肝经,清肝火,与桃仁、红花合用,加强活血祛瘀之效。柴胡、香附疏肝解郁,郁金、石菖蒲行气解郁,清心宁神,四药均味辛、苦,辛能散能行,苦能泄能燥,在理气疏肝的同时,亦有泄火存阴之功。车前子、金钱草、败酱草利尿通淋。若阴部潮湿明显,可用粉萆薢、土茯苓,二者为清下焦湿热常用药对。土茯苓甘淡性平,可升清降浊;粉萆薢味苦性平,可分清泌浊,合用增强解毒利湿祛浊之效。若患者前期治疗不当一味滋补,滋腻碍胃,可加入葛根,入阳明经可润燥生津,鼓舞脾胃清阳之气。

倪老指出,七情之病郁居多,如怒伤肝、思伤脾之类,皆因郁则气滞,气机升降失度,开阖不利,久易化热,热郁还会伤津耗液。医者需构思灵巧,不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润治燥涩而不滋腻气机,用宣通而不揠苗助长。倪老诊疗时还适时跟患者开开小玩笑,百事从心起,一笑解千愁,从另一个方面帮助患者疏导情绪,解郁清心。

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