吴文楷，汪玲虎，曹叶芝，张琦，2，于庆生，2

1 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

2 安徽中医药科学院外科研究所 安徽合肥 230031

丹毒是一种患部皮肤突然成片发红、色如涂丹的急性感染性疾病，多发于下肢，又称之为“流火”，亦可发于其他部位，其命名有所不同。本病经治疗后数日内可逐渐痊愈，但极其容易复发，日久形成“象皮肿”，为后续治疗带来困难。张琦系安徽中医药大学第一附属医院普外科副主任医师、副教授、硕士生导师、博士、第六批全国名老中医药专家学术经验继承人。张师长期从事中西医结合外科临床工作，既师法前人，又积极汲取现代医学观念，博采众长，治疗上重视内治与外治相结合，在诊治丹毒方面经验丰富，疗效显著，现将其经验介绍如下。

注重皮损为其因

张师认为丹毒多由于皮损后湿热火毒之邪入侵，客于肌肤所致。下肢皮损指足趾间皮肤破损，如：脚湿气糜烂，毒虫咬伤，臁疮等，尤以脚湿气最为多见，脚湿气至外邪侵淫肌肤，郁热化燥，气血不和，肌肤失养，易致趾间皮肤破损，皮损后湿热火毒之邪乘机侵入人体。皮损为湿热火毒之邪侵入途径进而发病。发病后如明·刘纯《医经小学》所载：“丹毒者，热毒之气，暴发于皮肤，其色如涂丹之赤。”

湿瘀并重，夹有热毒为其主要病机

张师认为下肢丹毒病机多为“湿瘀并重，夹有热毒”。湿为阴邪，其性重着，黏滞趋下，易袭阴位，阻滞气机，张师认为下肢丹毒的发病多是由于外感湿邪与内蕴湿热相互搏结而致，而湿邪阻滞气机，气滞无以推动血液运行，热毒耗血伤津，致经络阻塞，湿热内蕴，气血壅遏，郁阻肌肤而致丹毒，其病机亦符合三部辨证，发于人体下部之湿热、寒湿的特点。诚如明·孙一奎《赤水玄珠》曰：“亦有湿热滞于皮肤，搏击气血，发为丹毒。”

推崇分期治疗，缓急分明，内外同治

张师对于下肢丹毒主张部位辨证，发于下部者，多责之于湿热、寒湿，因湿性粘滞、湿性趋下之特点。治疗推崇分期治疗，标本兼治，内外同治。急则治其标，缓则治其本。中药内服以四妙丸加味化裁，佐以外用芙蓉膏，以达最佳治疗效果。同时张师在用药方面，极其注重引经药的使用。

1 急则治其标，缓则治其本

急性期初起可见恶寒发热、头痛等全身症状，随之则出现下肢局部界限清楚之片状红疹，色鲜红，不隆起或稍隆起于皮肤，压之可褪色。皮肤表面红肿灼痛，迅速向四周蔓延，医者抚之有灼热感。因此急性期患者应以清热解毒为主要治则，兼以利湿，故张师对于急性期患者往往会重用黄柏。缓解期下肢疼痛已减轻，肿胀不甚，皮肤颜色由鲜红转为暗红，有局部皮肤色素沉着。张师认为因火毒、湿热日久，热入营血，耗伤气血津液，虽邪气渐退，然正气大伤。因此缓解期患者应以健脾利湿为主要治则，兼以清热解毒，故张师对于缓解期患者往往会重用苍术和薏苡仁。

2 四妙丸加味化裁内服疗法

四妙丸载于清·张秉成《成方便读》，方由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成。虽然张秉成原本是为湿热下注之痿证患者而设，但临床上四妙丸却广泛用于各科疾病中，临证只要抓住湿热蕴结的病机，尤其是以下焦为主者，此方效果仍佳。黄柏寒凉苦燥，其性沉降，擅于清下焦湿热；苍术辛苦而温，其性燥烈，既可健脾助运以治生湿之本，又可芳香苦燥以除湿阻之标，《医方考》言：“苍术妙于燥湿，黄柏妙于去热”，二药互制其苦寒或温燥之性，以防败胃伤津之虞，是治疗湿热诸症的常用药对；牛膝引药下行；薏苡仁渗湿健脾，舒筋缓急。张师对此方予以发挥，进行加减化裁，下肢丹毒以湿、瘀为主，故化瘀利湿应贯穿治疗全程，选用主方为四妙丸加桃仁、红花、丹皮、丹参等活血化瘀药。同时注重引经药的使用，主方中牛膝可引诸药下行，引经直达病所。对于下肢内侧红肿为甚者，张师认为多是足三阴经发病，常加用白芍、独活、吴茱萸、青皮等归肝、脾、肾经之中药；而对于下肢外侧红肿为甚者，张师常认为多是足三阳经发病，加用羌活、白芷、葛根、升麻等归膀胱、胃、胆经之中药。

3 注重辅助外治

外治多以芙蓉膏外敷治疗，芙蓉膏是安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，主要由木芙蓉、藤黄、生南星、薄荷油、冰片等中药经特殊工艺调制而成。其组方具有科学性，经过40多年的临床应用和众多的实验研究，早已证实了芙蓉膏的抗炎作用非常显 著。方中木芙蓉叶味辛平，归肺、肝经，具有凉血、解毒、消肿等功效，现代药理学证明了芙蓉叶具有良好的抑菌、抗炎、镇痛等作用。藤黄为藤黄科植物藤黄树分泌的干燥树脂，酸涩，有毒，归脾经，具破血散结、解毒之功，二药共为君药。天南星味苦辛，性温，有毒，归肺肝脾经，具有散结消肿作用，冰片味辛苦，性微寒，归心脾经，辛凉开散具清热解毒止痛之功，其透皮吸收功效强劲。诸药合用有清热解毒、消肿散结、凉血止痛的功效。

病案举例

1 毒虫咬伤，湿热火毒之邪侵入

姚某，男，53岁，农民。2020年10月9日初诊。1周前下农田干活不慎被毒虫咬伤，当晚出现怕冷，发热，体温最高为38.2℃，晨起后发现右下肢小腿内侧红肿疼痛，皮色鲜红，压之褪色，边界清楚。查体：右下肢肿胀明显，触痛明显，皮温升高。当地诊所予以青霉素类抗生素静脉滴注治疗，未见明显好转。现仍有发热。舌红，苔黄腻，脉弦数。诊断：下肢丹毒（湿热毒蕴证）。内服方：苍术10g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁25g，酒黄芩12g，栀子10g，泽泻15g，桃仁9g，红花9g，金银花30g，连翘15g，蒲公英15g，白芍10g，独活8g，甘草10g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共7剂。外用药：芙蓉膏和50%硫酸镁交替外敷患肢。芙蓉膏涂满患处后用无菌纱布覆盖，保留4h，再用50%硫酸镁浸泡后的纱布外敷，2次/d。同时嘱患者饮食清淡，多饮水，多休息，抬高患肢。

2020年10月16日二诊。现已无明显发热，下肢疼痛较前减轻，肿胀不甚，皮肤颜色变浅，皮温不高，舌红，苔黄腻，脉滑数。内服方：前方加白茅根12g、木香8g，改苍术为12g、黄柏为12g、金银花为20g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共14剂。外用药：芙蓉膏外敷患肢，用法同前。

2020年10月30日三诊。患者红肿基本消退，无明显疼痛，偶有发痒，色素沉着明显。舌淡红，苔白腻，脉滑。内服方：前方去栀子、泽泻、连翘，加黄芪20g、白术15g，改苍术为15g、黄柏为8g、薏苡仁为30g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共14剂。外用药：芙蓉膏外敷患肢，用法同前。后电话随访病愈。

按：

本例患者系毒虫咬伤后，湿热火毒之邪乘机侵入人体所致。初诊时患者仍有发热，此时患者体内热重于湿，故遣药多以清热，重用黄柏，并加栀子、泽泻、连翘、黄芩以清热解毒；金银花可清营护阴，凉血解毒，具有较强的抗菌作用；桃仁、红花活血化瘀；白芍、独活既可止痛，又可引药直达病所；甘草调和诸药。初诊时患者下肢肿胀较明显，故予以50%硫酸镁外敷患肢，邹贵娇等研究表明硫酸镁中的硫酸根离子及镁离子均属于强极性物质，穿透性很高，硫酸镁外敷软组织肿胀部位，能够经皮肤直接渗入皮下组织及血管中，经局部皮肤吸收后，可以阻碍神经递质的传导，对血管平滑肌松弛及血管扩张有促进作用，从而缓解局部水肿的症状。二诊时患者已无发热，皮肤颜色变浅且肿胀明显消退，故可停用硫酸镁外敷，此时热象较初诊时已减轻，内服药中黄柏、金银花可酌情减量，并加白茅根以清热凉血，利尿消肿，加用木香以行气助桃仁、红花活血化瘀。三诊时患者红肿基本消退，无明显疼痛，舌淡红，苔白腻，脉滑，此时患者体内热象不明显，湿重于热。故遣药重用苍术、薏苡仁，同时减轻黄柏用量，并去除栀子、泽泻、连翘，加用黄芪、白术以益气，协助鼓邪外出。

2 足趾间皮肤破损，湿热火毒之邪侵入

赵某，男，68岁，退休。2021年6月18日初诊。患有足癣十余年，近一月足趾间出现溃烂，足部瘙痒，随之双下肢皮肤发红皮色鲜红，以外侧尤甚，压之褪色，界限清楚，灼痛。查体：双侧小腿皮肤发红，稍肿胀，皮温升高，触痛明显。舌红，苔黄厚腻，脉洪数。诊断：下肢丹毒（湿热毒蕴证）。内服方：苍术10g，黄柏15g，川牛膝15g，薏苡仁20g，栀子10g，泽泻15g，金银花25g，虎杖10 g，当归10g，牡丹皮10g，丹参10g，醋延胡索10g，葛根10g，升麻15g，甘草10g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共7剂。外用药：芙蓉膏涂满患处后用无菌纱布覆盖，保留4h，2次/d；荆皮癣湿酊（安徽中医药大学第一附属医院院内制剂，主要成分包括：土荆皮、蛇床子、苦参、百部等）外用于足癣部位，每次10ml，2次/d。同时嘱患者注意饮食清淡，平时多饮水，多休息，抬高患肢，注意足部卫生。

2021年6月25日二诊。患者下肢皮肤颜色变浅，皮温稍高，疼痛较前减轻，足部瘙痒明显减轻，舌红，苔黄腻，脉滑数。内服方：前方去泽泻、虎杖、葛根，加用玄参10g，改苍术15g，薏苡仁25g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共14剂。外用药同前。

2021年7月12日三诊。患者下肢皮肤颜色转为暗红色，皮肤出现脱屑，皮温正常，无疼痛，足部无瘙痒，舌淡红，苔薄黄微腻，脉滑。内服方：前方去延胡索、金银花，改黄柏为10g。上方煎汤，1剂/d，早晚分服，共14剂。外用药停用荆皮癣湿酊，芙蓉膏用法同前。两周后门诊复诊，已完全恢复，嘱患者作息规律，清淡饮食，注意足部清洁。

按

：本例患者是因足趾间皮肤破损，湿热火毒之邪乘机侵入人体所致。初诊时患者发热较明显，此时患者体内一派热象，故遣药多以清热，重用黄柏，并加栀子、泽泻、虎杖、金银花以清热解毒；牛膝活血利水，引药下行；当归补血活血，使清热而不伤阴；丹皮清热凉血；醋延胡索活血止痛；葛根可退热，升麻可清热解毒，同时两药可引诸药直达病所；甘草调和诸药。外用荆皮癣湿酊治疗原发病足癣，其主要成分均为治疗足癣之良药。二诊、三诊时患者热象已经明显减轻，遂以健脾利湿、活血化瘀为主。

结 语

目前对于丹毒的西医治疗包括局部用药、休息、抬高患肢、应用大剂量青霉素或磺胺药等抗生素，短时间内可控制病情，但治标不治本，而且随着抗生素的大量应用、耐药细菌的产生等因素，抗生素用于丹毒的治疗效果逐渐减弱，从而导致丹毒易反复发 作。而中医药治疗下肢丹毒疗效显著，有其独到之处，并且可以有效的降低丹毒复发率。临床所见下肢丹毒虽主要症状不一，但病机多为“湿、热、瘀”合而为病，在辨证清楚的前提下应牢牢抓住清热、祛湿、化瘀、解毒之法。张师还强调临床需指导患者合理饮食，调整生活方式，谨防动物昆虫抓咬，做好日常生活防护。在治疗的同时做好循证护理也可有效改善症状，提高治疗效果，有利于患者的预后恢复。张师临床多年，治疗丹毒审证明晰，内外结合，标本兼治，疗效颇佳，经验值得临床借鉴。