李路，杨峰，夏慧敏，张米兰，马啸，陈志祥

1 安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕研究生培养基地 安徽芜湖 241002

2 芜湖市中医医院 安徽芜湖 241002

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），是一种以持续存在气流受限和相应呼吸系统症状的常见、可预防、可治疗的慢性气道疾病，其发病率、致残率和死亡率呈上升趋势，已成为世界第三大死亡原因。有研究显示，我国成人慢阻肺患病达13.7%（＞40岁），而60岁以上人群患病率更是超过27%。COPD危险因素的增加、人类年龄结构的改变，其患病率将在未来继续上升，至2060年死于COPD及其相关疾病患者数预测每年超过540万人。做好COPD稳定期的管理，可有效减少COPD急性期发作频次。COPD稳定期的主要管理目标是减轻当前症状、降低未来风险（缓解呼吸系统症状、改善运动耐量和健康状况；防止疾病进展、防治急性加重及减少病死率）。中医亦强调COPD稳定期管理的重要性，如传统医学理念强调“未病先防、已病防变、愈后防复”，这与现代治疗位点前移思想有异曲同工之妙。

COPD稳定期治疗的主流干预措施主要包括药物和非药物治疗。现代医学在发挥其作用的同时，也存在一定的局限。中医具有完备的理论体系，在疾病诊疗中发挥着举足轻重的作用。内服、外治等一系列中医特色诊疗手段，具有简单、便捷、价格合理、设备需求低等特点，应加以推广并为更多的患者带去福音。既往研究更多关注中医肺康复具体方法，而针对COPD稳定期具体证型的治疗方案研究鲜见。本文以“培土生金”“肺康复”“肺脾气虚”等关键词进行检索，从“培土生金”理论的内涵及其理论指导下的肺康复疗法进行阐述。

“培土生金”理论的内涵

“培土生金”原指根据五行、五脏相生理论，通过调理脾胃功能来治疗肺系疾病的方法。“培土生金”，一般指“补脾益肺”，如《中医大辞典》解释为：“借五行相生的理论，用补脾益气的方药补益肺气的方法”。毛峪泉归纳“培土生金”还可认为是通过调理脾胃的方法来改善人体脏腑一种治法，不单指“补脾益肺”、还包含了“调和脾胃、健脾益胃、温中健脾、滋养胃阴”等多种治法，即通过调理脾胃功能，使气血生化有源，达到脏腑机能恢复正常的目的。从整体观念来看，“培土生金”理论亦包含着治未病、天人合一等思想。

1 健脾益肺-五行相生理论在脏腑关系中的应用

生理上，肺主宣降、主治节，主气、行水，朝百脉；脾主升清、运化。脾胃与肺在津液输布和气的生成等方面联系密切。《素问·经脉别论》中记载：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。肺脾两脏共主人体气的生成、促进津液的代谢。

病理上，两者相互影响。脾胃功能出现问题，则运化、升清功能均受到影响，可致肺脏失养，气机失调。同时肺脏受害，则其功能失常，亦会导致脾胃受累。

2 固护脾土-培育中焦理论在五脏一体观中的体现

脾胃为后天之本。《素问·平人气象论》中记载到：“人无胃气曰逆，逆者死。” 《脾胃论》中有言：“诸病从脾胃而生，明矣。”临床工作中，在治疗原发病的同时要注重调护脾胃。

国医大师洪广祥认为，宗气虚衰是COPD的重要病机，而宗气的生成和盛衰与脾胃关系密切。新冠疫情的诊疗方案中，轻型、普通型用药涉及健脾、化湿、利湿、燥湿之品，体现了注重通过调理中焦脾胃以达到扶正驱邪的治疗目的。有研究发现，COPD患者会存在程度不同的营养不良，患者营养不良的程度与其疾病严重程度呈正相关，老年患者大多存在基础疾病，器官功能也有明显下降，消化功能减退，导致营养不良的发生率明显较高。营养不良会导致膈肌的功能降低，对呼吸功能带来影响，进一步加重呼吸肌功能紊乱；同时还会对患者的免疫系统带来损害，继发肺部感染，使心力衰竭、呼吸衰竭的发生率增 高。因此对COPD患者可通过调理脾胃功能来改善肺功能，增强免疫力，减轻症状、降低未来风险。

五脏六腑皆令人咳，除肺脏外，同时要注意脾、肾、心、肝等脏腑功能。脾与肾共为人之本，一为先天，一为后天，脾脏有疾，累及肾脏，可致早衰、水液代谢失衡、气机失调等症状。脾胃功能失常，可导致气血生化不足和脾不统血，精微及气血难以濡养心窍，出现心悸、失眠等症状。脾运化失司，肝疏泄不利，影响消化及血液生成、运行，出现食少、腹胀、抑郁等症状。总而言之，脾胃在疾病的诊疗过程中占据重要地位，选方用药时要注意顾护脾胃。

3 “培土生金”理论在肺胀患者生命全周期中的应用

传统医学强调“治未病”理念，“圣人不治已病治未病”。《金匮要略》中说到：“四季脾旺不受邪”。《脾胃论》中有载：“……食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。由是言之，饮食起居之际，可不慎哉。”可见通过调理脾胃功能为抓手，能达到调体防病、防变、防复的目标。

COPD患者除呼吸道疾病外，常有呼吸肌疲劳、营养不良、免疫失衡、抑郁焦虑等其他系统疾病的表现，出现纳差、腹胀、消瘦、抑郁等疾病[10]。随着医学理念的跟新，大家更重视COPD稳定期的管理、追求更高的生活质量。COPD患者心理健康状况情况也不容忽视，抑郁与较差的健康状况、急性加重风险增加和急诊入院相关。肺康复可以从增强治疗信心、调控自身情绪、改善睡眠质量等方便改善患者的焦虑和抑郁状态。

通过调理脾胃功能可强正气，御邪气。所谓“上工治未病”，日常生活中要注重防护，顺应自然规律，预防疾病发生。脾主运化，脾胃功能失常，运化失司，导致人体出现相关脏腑失养症状，亦会影响正气，予邪气以便。在“培土生金”理论指导下治疗稳定期COPD患者，可使其气血生化有源，各脏腑机能得以滋养，从总体上改善患者身心状态。以“脾胃”论治COPD，其内涵涉及疾病的治疗、预防、康复、保健、心理健康等环节，与“生物-心理-社会医学”模式不谋而合。

“培土生金”理论在肺胀中的具体运用

1 药性选择及中药内服疗效

COPD总体病机属本虚标实，虚以肺、脾、肾、心脏为主，实为痰浊、水饮、血瘀。治疗COPD稳定期以肺、脾、肾三脏为主，遣方组药亦多以此为主要考量。研究显示“培土生金”方、药等内服均见有效性结论。

有学者通过分析近20年来治疗COPD稳定期的用药规律发现，药物性味选择以辛、甘温为主，辛温入肺，可散痰结、通经络；甘温入脾，可补气助阳；归经以肺、脾二经的药物为主，可直达病所，肺脾同补，与COPD稳定期病机契合，同时又兼顾心、肝、肾，五脏 同调。

黄少君等将160例COPD肺脾气虚型患者，分为对照组（吸入噻托溴铵粉剂）和观察组（噻托溴铵粉剂+“培土生金”方）。结果表明，观察组咳、痰、喘等症状及证候积分和mMRC评分经治疗后均低于对照组，观察组肺功能FEV1/FVC%较治疗前增加并高于治疗后对照组水平。观察组临床疗效有效率高于对照组。

“培土生金膏”，能减轻呼吸肌疲劳；充养宗气，增强卫气，提高免疫功能；健脾益气，可减少痰液生成。膏方从改善患者机体的整体状态着手，多靶点发挥疗效，调节脏腑阴阳平衡，纠偏以却病。应用“培土生金”膏有助于纠正COPD稳定期患者体质，增强正气，提高生活质量。

2 外治方法及其疗效

对于COPD缓解期肺脾气虚证中医外治法主要以“培土生金”原则，根据患者情况，可选用针灸、穴位贴敷、穴位注射、传统中医功法等多种治疗手段。

有日本学者将64位COPD稳定期患者分成针刺组和安慰针组两组，选取中府、太渊、伏兔、中脘、足三里、太溪、腕骨、肺俞、脾俞等穴位。经过为期12周的治疗后。结果表明：针刺组对比安慰针组患者在营养状态、预后、肌肉强度、炎症标志物等方面均有 改善。

根据四时养生理论，在特定的节气行穴位贴敷治疗，能最大程度上温阳散寒、祛除沉疴，同时可以调解人体免疫功能，达到预防疾病的功效。有学者通过对46篇穴位贴敷文献进行挖掘整理发现：稳定期COPD最常用的是肺俞、定喘、天突、肾俞、脾俞等腧穴，体现了COPD治疗上扶正祛邪、标本兼顾、既病防变的 原则。

有研究将78例稳定期COPD肺脾气虚型患者，分为参照组（使用加味六君子汤）、联合组（黄芪注射液穴位注射+加味六君子汤）。结果显示联合组有效率要高于参照组。简化太极拳、八段锦、六字诀等传统中医功法，均可改善患者生存质量。长期坚持锻炼，治疗效果为著。长期、规律习练传统功法可以减轻慢阻肺患者的体内炎症反应，改善机体缺氧状态，有效减缓和改善患者的骨骼肌结构变化，增加骨骼肌肌力，增强肌肉耐力，减轻易疲劳程度。

现代康复运动疗法在COPD患者稳定期的疗效

大量临床研究证明，肺康复对所有COPD患者有益。肺康复的内涵不仅是锻炼和教育，亦包含评估、心理干预等一系列内容。非药物干预是稳定期COPD治疗的重要组成部分，可与药物治疗配合，从而达到协同作用。非药物干预包括：患者管理、呼吸康复治疗、家庭氧疗、家庭无创通气、疫苗、气道内介入、外科治疗等。

COPD患者发生呼吸衰竭的重要因素是呼吸肌疲劳，呼吸肌疲劳也是患者死亡的主要原因之一。除肺功能逐渐降低外，COPD患者各项身体功能也受到影响。营养不良症状较常见，呼吸耐力和强度降低，呼吸肌疲劳程度加重，进而影响疾病转归。呼吸肌锻炼是肺康复的重要内容，可通过负荷训练使吸气辅助肌和膈肌得到训练，增加肌肉的耐力和强度，从而改善呼吸状况，对COPD患者有一定的作用。治疗呼吸肌疲劳，目前主要手段为：呼吸肌锻炼和休息、保持能量供应和消耗的平衡、膈肌起搏等。

运动训练对不同程度肺功能受损均有一定作用，包括改善病情、促进身体健康、减少并发症等。有研究表明，接受运动训练后，患者相关症状得到改善，运动能力、生活质量均有所提升。作为肺康复治疗的核心，运动训练应保证训练方案的合理性，以确保长期稳定训练的顺利进行并提高疗效。

COPD康复循证实践指南推荐中等强度耐力训练和营养评估及营养支持联合运动干预，建议传统体育锻炼（五禽戏、太极拳、八段锦等）。

现代康复在理念上与技术上不断更新，除康复治疗手段之外，如何加强患者的康复规律性、依从性，如何让患者在社区康复、家庭康复中受益，做好COPD患者稳定期的管理也是我们亟待解决的问题。现代康复技术注重肌肉功能的锻炼；营养状况的改善；心里健康的干预及患者教育和日常的评估。这些重点注意事项都可在“培土生金”理论里找到其内涵。

中医肺康复联合疗法的治疗优势

中医肺康复是在中医理论指导下，采用中医康复技术与方法，预防肺系病证进展，保护身心功能，以回归社会的综合康复措施。上文已提及中医肺康复可使患者获益，研究发现中医综合肺康复，可通过多途径干预从而达到更好的治疗效果。常规治疗联合中医肺康复疗法以及现代康复训练联合中医肺康复疗法，都在不同程度上改善了患者症状。由此可见在患者病情稳定的基础上，无论是中医肺康复疗法的单项使用，还是中医综合肺康复疗法，甚或是在现代康复训练的基础上联合中医肺康复疗法，均对患者预后有一定改善。

有研究将COPD稳定期患者120例，分为对照组（西医基础治疗+传统六字诀训练）与治疗组（西医基础治疗+中医综合肺康复训练）治疗3个月，每周以电话咨询或门诊随访1次。在临床症状、肺功能、6MW试验以及提高其生活质量上治疗组显示效果确切。有研究将COPD稳定期患者126例，分为对照组（常规西药+康复锻炼）与观察组（对照组基础上+中医肺康复）。治疗5个月后，观察组在改善呼吸功能、中医证候及预后等方面优于对照组。

讨论展望与不足

中西医结合肺康复疗法不可认定为中西医肺康复方法的简单相加，而是在规范治疗的基础上，根据患者个体化的差异，制定不同的治疗准则，结合中西医手段，取长补短，以期更好地提高患者生活质量的治疗方法。本文通过归纳中医综合肺康复措施，以期为日后制定中西医结合肺康复精准方案及简、便、易、廉且治疗效果显著的综合肺康复方案提供思路。

笔者通过检索文献发现，部分中医肺康复文章质量还有待进一步提升；吸入药物选择及使用还不够规范等问题值得引起我们重视。祖国发展，日新月异，在临床诊疗过程中我们要追随时代脚步，更新理念，同时要深挖传统医学瑰宝，中西并用让COPD患者享有最先进理论指导的诊疗服务。“培土生金”作为一种理论指导，从理论到方、药以及临床应用，都具有丰富的内容且疗效显著。本文仅对以“培土生金”理论指导的中西医肺康复进行汇总，未能对中医综合肺康复的治疗种类、治疗强度、治疗频次等具体方案做出界定。具体方案的制定，还需要进一步临床试验的总结和归纳，探究出一套适宜不同证型COPD患者的综合康复方案，努力实现一型一法、一人一案的个体化方案，为中国乃至世界的COPD患者提供中国方案，贡献中国智慧，以期让COPD患者享有更高的生活 质量。

本团队在临床工作中观察到肺胀患者除咳、痰、喘等肺系症状以外，常常伴有纳差、体弱、消瘦等症状。脾为肺母，子盗母气，伤及脾胃。脾在体合肉，脾胃失司则运化、升清异常，脏腑、肌肉失养。精微不布，可致肺、脾、肾、心等多脏腑虚衰，肌肉萎软，亦可致人体正气亏虚，与邪气可乘之机。通过调理脾胃功能可强正气，御邪气。本团队依托安徽省级名老中医“张华名老中医工作室”，规范开展中医辨证论治，针对肺胀-肺脾气虚患者，以“培土生金”为指导原则，采取“1+N”的中西医联合诊疗模式，取得了较为满意的临床疗效，但方案的标准化以及其作用机制仍待进一步深入探究。（“1+N”模式：“1”指以“培土生金”为大法的特色中药内服；“N”为以“培土生金”为治则的中医外治法与现代康复训练，包括针刺、穴位贴敷、艾灸、传统功法锻炼、中药离子导入等中医肺康复手段与缩唇呼吸、四肢联动训练、功率自行车等现代康复训练。实际运用中根据患者耐受情况及依从性临证调整治疗方案。）