吕亚芬，程晓昱

1 安徽中医药大学 安徽合肥 230012

2 安徽中医药大学第一附属医院 安徽合肥 230031

心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，常伴心中苦闷不乐、短气、睡卧不安、易惊、肢冷汗出、晕厥，黑蒙等症。张仲景《金匮要略》中记载：“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸”，提出心悸之病脉象的区别及所发为惊扰、水饮，虚劳及汗后受邪等所扰，并见“惊悸”“心动悸”等。心悸之病有轻重之分，吴谦《医宗金鉴》中将其分为惊悸、怔忡2种。《医学正传·怔忡惊悸健忘证》中虞抟也对其作了鉴别：“怔忡者，心中惕惕然动摇而不得安静，无时而作者是也”指出怔忡者症状多重，多由内而致，自觉心中惕惕不安，劳后即发，甚则休时自发，发作无时且时间较长。“惊悸者，蓦然而跳跃惊动而有欲厥之状，有时而作者是也”指出惊悸症状多轻，多由外所致，因惊而悸，惊悸发作有时且时间较短，休息片刻即可缓解。

西医将其归属于心律失常，主要因心脏激动的起源或传导异常，对心脏搏动产生影响，导致患者心律节律或频率异常。常见于快速性心律失常如房室早，房扑、房颤等，心动过缓如房室传导阻滞，窦性停搏等，还可见于心衰、心脏神经官能症等。西医抗心律失常药物其毒副作用较大，多数患者需长期服药，易引起停药反跳现象，所以患者治疗依从性往往较差；病情严重者予以射频消融术，给患者带来精神及经济双重压力。而中医药传承2000余年，疗效明显，尚未发现明显毒副作用，积累了丰富的治疗经验。

程晓昱教授，博士生导师、现任安徽中医药大学第一附属医院老年病心血管科科室主任、新安医学程氏内科第十代传人、安徽省名中医、全国首届杰出百名女中医、2019年安徽省领军人才培养对象、。程晓昱教授长期从事于中医药防治心血管疾病的研究，擅长于心悸、心衰、胸痹心痛、眩晕等老年心内科疾病的诊治，秉承新安医学程氏内科特色，结合自身三十余年临床经验，尤其对心悸病的辨证诊治，形成了其特色的学术思想，对现代临床的治疗有着重要的指导作用。吾有幸跟师学习，现将其经验总结如下。

病因病机认识

程师认为心悸发病有虚实两方面。虚证以气血阴阳亏损为主，实证见于痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅等。虚证为主，虚实之间又可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，又可致虚生饮，生痰，生瘀；虚实夹杂，病情复杂，临床遣方用药时宜分清虚实主次，再予以用药，攻下驱邪或滋腻碍胃之品不可妄加。心悸虽病位在心，但与其他四脏密切相关。清代陈士铎《辨证录·怔忡门》记：“然而心虚由于肝虚，肝虚则肺金必旺，以心弱不能制肺也”。气血不足，心博无力，血脉无以所主，肺气不足，则血行无力，肺失宣肃，则血运失常；肝失疏泄，气滞血瘀，心气失畅；脾胃虚弱，气血亏虚加之痰湿内生，虚则心失所养，实则扰动心神。肾阴不足，不能上制心火，水火失济，心肾不交。肾阳不足，心失温煦，寒凝滞心脉。心悸病因以感受外邪、七情内伤、体虚劳倦、药食不当，诸如经常熬夜、起居作息不规律、过度劳累、过饮咖啡和浓茶，嗜酒以及抽烟等不良生活习惯均可导致的 心悸。

1 感受外邪

《素问·痹论》篇指出：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”。痹证日久，复感风寒湿邪等，内舍于心，心脉痹阻，心血亏虚发为心悸。或风寒湿热之邪，耗伤心气心阴，亦可引起心悸。温病、疫毒、白喉、梅毒等病均可耗伤营阴，扰乱心神，发为心悸。

2 七情所伤

《济生方·惊悸论治》亦指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神受扰而心悸。《素问·血气形成志篇》曰：“行乐志苦，病伤于脉”。焦虑紧张或心中郁闷，暗耗阴血，不能养心而心悸。肝出谋虑，游魂散守，恶动而惊；胆为决断，属志不伸，触事而惊。思则气结，有思虑便动，属虚，思则伤血，则心中跳动不安。

3 体虚劳倦

先天肾精不足，平素身体虚弱或久病后伤及脾胃，先后天失养，气血阴阳亏乏，脏腑功能失调致心神失养，发为心悸。《丹溪心法·惊悸怔忡》所言：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。当今社会，亚健康人群比例占多数，工作压力及长期熬夜使得内虚外扰致心血不足而 发病。

4 药食不当

清代吴澄：“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多为痰火扰动”。平素偏嗜肥甘醇酒，而酒性热，饮时冷，冷热互结，蕴热化火生痰，则痰火内扰心神则为悸。中药附子、雄黄、蟾酥、麻黄等毒性药品及药物过量可损伤心阴，耗伤心血，引起心悸。西药如洋地黄、阿托品、肾上腺素、奎尼丁、输钾速度过快或浓度过 高等。

特色经验与学术思想

1 辨证论治，舌脉互参

程晓昱教授尤重视望舌及舌下静脉与脉诊合参，认为舌象是人体气血津液 、胃气充盈、邪正盛衰的外在表现，舌象变化与病情变化密切相关；对切心悸患者寸口脉有深刻认识，《伤寒论》中写道：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。心悸者，脉律不齐是本病的重要表现。正如《素问·三部九候论》中记载：“形气相得者生，参伍不调者病”。《素问·平人气象论》亦曰：“脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死”。提示心悸较重者，脉象忽迟忽数，预示气血已乱，诊治棘手，病情较重，预后较差。正常舌象为舌色淡红，舌苔薄白，舌下络脉暗红，粗细适中。心悸者据其发病机制及病理因素不同，其舌、脉均有所不同。阳虚者可见舌淡胖或淡白或紫暗，脉象弱或沉细或结或代；血虚者可见舌淡红或薄白，舌下络脉偏淡、偏细，脉细弱；水饮痰湿停留者见舌淡或胖大，苔白腻或滑，舌两侧有齿痕，脉象弦滑或沉细而滑。血瘀者见舌质紫暗或有瘀斑，舌下静脉充盈扩张色暗或紫，脉涩或结或代。

程师据心悸虚实主次，病因病机特点，自拟治疗心悸经验方，主要药物为：酸枣仁、川芎、煅龙骨、煅牡蛎、茯苓、茯神、三参（党、丹，苦）、瓜蒌（仁、子），甘松，山药，甘草。其组方源自《景岳全书》：“若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者，养心汤或酸枣仁汤”。《金匮要略》中提到：“胸痹之病，喘息咳睡，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜蒌薤白白酒汤主之”。三参汤源于是清代名医张锡纯的一个方子升陷汤，其首见于《医学衷中参西录》，有益气升陷的作用，用于治疗胸中大气下陷所致的气短不足以息。“大气”即宗气，可有效改善胸闷、气短、心中不畅等症状。程晓昱教授主张“辨证论治，舌脉互参”后对其进行化裁，心阳不足者，用桂枝、生姜、人参、黄芪、附子等以强心阳，通心脉；血虚者加芍药、阿胶、黄精、当归、芍药等；络脉痹阻，胸部窒闷，加烫水蛭、僵蚕、蝉蜕、三七、延胡索等；脾虚者加白术、谷麦芽、砂仁益气醒脾；痰湿明显者加白术、竹茹、车前子、泽泻、姜厚朴、藿香、陈皮等。痰湿郁热者加蒲公英、穿心莲、黄连、山栀子、黄芩等。气滞明显者加绿萼梅、郁金、合欢皮、川楝子、佛手等。

2 开郁定悸，双心治疗

现在临床中心血管疾病诸多合并郁证，程晓昱教授“从肝论治，开郁定悸”，主张“双心”治疗，认为治疗心脏病同时要注重心理疾病的调治。心悸的发病与情志，精神因素密不可分，其思想来源于《伤寒论》中“肝郁可致悸”的理论，当中记载 “少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”。《景岳全书·郁证》中亦言：“至若情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”。中医认为肝主疏泄，肝主藏血。肝主疏泄，体现在调节全身上下气机，维持全身各个脏腑气机的升降出入；也体现在调节情志方面，肝气畅达，可助心行血，血脉通畅，肝气通，则心气和，人则会精神愉悦，心情舒畅。当今、 社会竞争、生活学业压力、以及自身心理调节能力差等因素影响，更易致肝失疏泄，肝气郁结、气机失调，肝无法助心行血致血液瘀滞、心气不通、心神失养，继而发为胸闷心悸，郁郁寡欢。情志刺激致气滞于胸而见胸闷、气短、心中郁闷不畅、情绪抑郁，胸胁胀满等；肝气郁滞，根据五行相生相克规律，木克土，致脾胃运化失常，生血乏源，心失所养，尚见心悸、纳差、夜不暝、多梦等；程师多以行气疏肝，解郁定悸安神为治法，多选用柴胡龙骨牡蛎汤、甘麦大枣汤、柴胡疏肝散等加减，用于心悸、抑郁、睡眠障碍及“双心”疾病患者，善用绿萼梅、合欢皮、川楝子、佛手、桔梗、枳壳、琥珀、酸枣仁等调理气机，解郁安神之品，“川楝、佛手、绿梅花”理气而不伤阴，体现了程晓昱教授的用药特色，效果可事半功倍。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》107 条：“伤寒八九日，下之，胸满，烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。现代也有许多医家对柴胡龙骨牡蛎汤化裁用于精神类疾病，芮轶群等人对此方的临床疗效及安全性进行了分析和验证。肝气郁滞日久而化热，可见胸闷、胸胁胀痛、心中烦闷、夜寐差，平素心情急躁易怒，口干口苦、舌红，舌尖点刺、苔薄黄、脉弦数等；常用药物有牡丹皮、山栀子、黄连、黄芩、野菊花、杭菊花、炙甘草等；因受惊而冒犯心神，心虚胆怯者，可见心悸、忐忑不安，寐差、易惊醒，自汗等，以安神定志、养肝补心，除烦安神为治疗原则，常以安神定志丸合甘麦大枣汤加减，配以川芎、丹参、三七、琥珀、茯苓、茯神、大枣等。

3 顾护中焦 心胃同治

程晓昱教授尊崇新安医家汪机“营卫一气”学说，主张“心胃同治”的同时，重视脾胃后天之本的顾护。心位于膈上，胃居于膈下，解剖上紧密相连，临床心病常误认为是胃病而耽误治疗，胃病也可引起心脏不适。《素问·六元正纪大论》有云“民病胃脘当心而痛”。“心下满”“心下痞”等是指胃病而非心病。《灵枢·经别》曰：“足阳明之正，上至髀，入于腹里，属胃，散之脾，上通于心”。两经经络上密切相通，因此病理上常相互影响。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”。指出宗气上注胸中助心行气血，而宗气的生成和运行赖于脾胃的运化功能。脾主运化，将水谷精微运送全身包括心，心得以濡养可发挥其生理功能，心主血脉将人体气血散于内外；脾主升清，胃主降浊，为人体气机升降的枢纽，气机失调，逆上冲心，则可见心慌、胸中闷痛等；程师在临床中重视气机的调治，常用桔梗、枳壳、厚朴、升麻等升清降浊之品。桔梗、枳壳合用，一升一降，气机通调；厚朴、升麻合用，降中有升，气机升降有序则全身气血运行调达，心中舒畅，病症自除。心与脾胃生理上相互为用，病理上相互影响。心悸虚证多以气血阴阳亏损为主。《丹溪心法·惊悸怔忡》中记载“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也”。心气血亏虚则生惊悸，脾胃为气血生化之源，脾胃亏虚，生化无源，脉道空虚，心失濡养，则见心悸。程晓昱教授善用党参、黄芪、山药、白术等益气养阴补血之品，并强调切勿峻补，以免助火伤及脾阴，故常用党参代替人参，加以芍药、麦冬、石斛等平和，燥湿相济之药顾护脾阴。脾为生痰之源，《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃升降失调，不能运化水液，水湿内停，饮停日久凝聚成痰，痰浊上扰或日久化热，蒸液成痰，痰热扰心，则心中悸动不安。在临证之时，注重清化湿浊，善用薏苡仁、白扁豆、石菖蒲、茯苓等，因治疗心血管疾病的治疗多用活血化瘀之剂，易伤及脾胃，因此在组方时应当注意顾护脾胃，温补中焦，因此常用黄芪、附子、山药、谷芽、麦芽等。

4 研习古今，善用经方

程晓昱教授年临床经验总结缓慢性心律失常的发病主要与阳气虚衰有关，心气虚弱，则推动无力；心阳虚衰，阳气不足则寒，温煦功能下降，而致血液运行迟缓无力。对中医四大经典之一《伤寒论》中“麻黄附子细辛汤”进行化裁，《伤寒论·辨少阴病脉证并治》言：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之”。本方主治少阴阳虚、外感风寒。《伤寒明理论·悸》中记载“其气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”，根据益气温阳、滋补心肾，活血通脉之法，秉承对经典继承和创新的精神，拟老年病科经验方“心复康”，具体方药构成为制附片5g，红参5g，黄芪15g，淫羊藿6g，炙麻黄8g，细辛3g，何首乌10g，丹参6g，对辨证属于心肾阳虚、瘀血阻络的缓慢性心律失常、病态窦房结综合征等心悸患者有良好疗效。继承张仲景《伤寒论》中治疗心肾阳虚，水饮凌心之经典方“真武汤”，程晓昱教授基于新安医学“温阳益气、心肾同治”思想，确立“温补心肾治其本、活血利水治其标”之法，古方新用，研制 “复方真武冲剂” 治疗“心肾阳虚”型心衰，继承与创新并用，遵古而又不泥古，组方药物为：制附子3g，红参6g，茯苓10g，焦白术10g，白芍10g，丹参10g，生姜6g。心衰可见心悸、短气、肢体浮肿等，该方具有温阳、益气、利水、活血化瘀之功，在改善心功能分级，中医证候总积分、降低心肾阳虚型心衰患者氨基末端脑钠肽前体（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）水平，提高生活质量，降低住院率等具有独特优势。

5 衷中参西，以证为主

程晓昱教授认为，心血管疾病情复杂，危急重症较多，需衷中参西，以证为主，以病为辅，利用西医检查及诊断予以辅助以更好的明确病情，排除危急重症，如体格检查、常规心电图、心脏彩超、24h动态心电图等。西医多使用抗心律失常药物治疗心律失常，因其副作用大及常出现停药反复现象，程师强调辨证基础上，使用西药配合中药诊治，常用归脾汤、炙甘草汤、酸枣仁汤、天王补心丹等方剂加减，多配伍人参、麦冬、甘松、莲子心、延胡索、苦参等具有抗心律失常的中药。或联合中成药如参松养心胶囊、稳心颗粒、心宝丸等。药物治疗效果不佳，症状严重者可采用射频消融术、心脏永久起搏器植入术等手术治疗。中西医结合治疗心律失常可明显改善患者的心功能指标，有效率高，毒副作用少，缓解患者的临床症状。

6 内者外治，阴阳并调

《针灸资生经》中最早记载“穴位贴敷”一词。穴位贴敷可刺激穴位，得气后调节全身气血阴阳；有中药配伍，经皮毛腠理吸收入血而发挥其作用，还可减少惧针及晕针，集穴位与中药于一身，可有效增强疗效，疏通经络气血，调理全身阴阳，从而达到防治疾病的目的。中药足浴作用机理是在温热物理作用下，使得中药药液直接透皮吸收，具有安神定悸、祛风驱寒及舒筋活络之功效。有关古籍中记载：“人之有脚，忧似树之有根，树枯根 先竭，人老脚先衰”。

穴位敷贴，中药足浴都属于中医外治法范畴，《黄帝内经》中记载“内者内治，外者外治”，吾师认为“内者”也可使用外治法，近年来坚持于穴位贴敷及中药足浴治疗心悸患者，效果颇好，穴位敷贴选用安徽省中医院院内制剂消淤接骨散，贴敷配方为：五加皮、白芷、川芎、荜茇、天南星（生）、桂皮、丁香、樟脑、冰片。有活血化瘀，行气止痛之效。贴敷方法：消淤接骨散加蜂蜜、白醋成调制直径 1 cm的药丸，用5cm×5cm活血止痛膏将药物固定于穴位上或心前区，4～6h取下，1周1次，4周为1个疗程。选用内关、膻中、心俞、足三里各个双穴为主穴，心俞膻中穴为前后配穴、可调节阴阳，益气养心，宁心安神，主治胸闷胸痛、心悸、失眠等心与神志病变；内关为心之络穴，可宁心安神，理气止痛。《针灸甲乙经》中记载：“心澹澹而善惊恐，内关主之”；足三里为阳明胃经下和穴，保健要穴，补养后天之本、气血生化之源，扶助脾胃正气。心脾两虚加脾俞、中脘、三阴交；心肾阳虚加以关元、至阳、肾俞、命门；痰热内蕴加肺俞、灵道、神门、尺泽、丰隆；瘀血阻滞加气海、血海、膈俞；阴阳失衡加申脉、照海。另每日睡前半小时取坐位，取消淤接骨散20g，温开水冲后浸没足踝，足浴温度控制在 40～50 ℃，时间 20～30 min，直至下肢和背部微出汗为宜，2周为1个疗程。

验案举隅

孙某，男，40岁，工人，首诊时间为2020年10月2日，发病节气为秋分。主诉：阵发性心悸2年余，伴心慌胸闷1月；现症见：患者1月前因大量饮酒后间断出现心慌、胸闷，偶有自汗，未予重视及治疗，现自觉症状较前稍有加重，为求系统诊治，遂来诊，平素嗜好用肥甘厚味之食，纳食可，夜寐差，二便调，舌质黯淡有瘀斑，苔黄腻，舌下静脉微迂曲，脉弦涩。既往史：否认其他既往疾病，未发现食物、药物过敏。体格检查：BP：130/104mmHg，HR 70次/min。查心电图示：窦性心律，房性早搏，ST-T改变。疾病诊断为心悸病（痰瘀互结证），拟方如下：浙贝母15g，瓜蒌仁皮各30g，茯苓神各10g，川牛膝12g，黄芪10g，丹参30g，炒酸枣仁30g，栀子10g，穿心莲10g，茵陈10g，珍珠母先煎10g，煅龙骨先煎25g，煅牡蛎先煎25g，焦山楂20g，合欢皮10g，炒川楝子10g，佛手10g，苦参10g。共 7 剂，水煎服，1剂/d，早1/4剂，晚3/4剂服用。予1日后完善动态心电图检查，评估心室率；嘱患者清淡饮食，适当锻炼。

二诊：2020年10月9日。诉服药心慌、胸闷症状减轻，偶有心前区疼痛，自汗，纳食可，睡眠状况好转，二便调，舌质黯淡有瘀斑，苔薄黄，脉弦涩。BP：126/94mmHg，HR 78次/分。24h动态心电图检查示：窦性心律（平均心率74次/min）；房性早搏（438个，36次成对房早和34阵房速）；室性早搏（单发18个）。连续用药7剂，患者症状好转且无不适症状发生，继续原方巩固治疗，服用方法同前。加用银杏蜜环口服液3盒，每次1支，每日两次。

三诊：2020年10月16日。患者诉心慌、胸闷症状明显好转，自汗好转，纳食可，睡眠明显好转，二便调，舌质淡暗，苔薄白，脉弦涩。连续用药14剂，患者症状好转且无不适症状发生，自汗症状消失，故在原方基础上减去茵陈，继续治疗，服用方法为水煎服，1剂/d，早晚分服。

按

：患者平素嗜好用肥甘厚味之食，脾胃受损，失其运化，水液停聚不化，变生痰浊。痰浊壅盛，阻遏气机，病殃及血，致血行迟滞，瘀血内停。痰生于先，气机失调于后，致血行滞瘀，兼夹为患。痰凝瘀结，病情错综复杂，皆因于气虚，气虚不运则血脉滞瘀，痰浊内生。在治疗上强调益气行血，健脾化痰，即寓通治痰瘀于益气之中。患者本虚主要是气虚，根据“治病必求于本”的治疗原则，则用茯苓、茯神共奏健脾安神之效，黄芪、川牛膝等以益气、补益肝肾以治本。痰瘀互结为标，则用浙贝母、瓜蒌宽胸祛痰，丹参活血化瘀，共为君药，痰瘀同治，益气治本。痰瘀之邪在体内郁结日久化热，热邪又会灼津成痰，痰热互结，故臣以栀子、穿心莲、茵陈清日久之痰热，安心神，茵陈亦治疗汗出之症。痰热上扰心神，佐以珍珠母、煅龙骨、煅牡蛎镇心安神；《济生方·痰饮论治》说：“人之气贵乎顺，顺则津液流通，绝无痰饮之患”。因此，程晓昱教授在运用活血化瘀法善结合行气之法，在活血化瘀基本方的基础上加川楝子、佛手、合欢皮等以疏肝理气，是气机通畅而痰瘀之邪自消，亦为佐药。患者多进食厚味，焦山楂属于药食同源的药材，可用于治疗肉食积滞等；现代药理研究表明酸枣仁亦是药食同源药材，主要成分为黄酮、皂苷、生物碱及脂肪酸类化学成分，表明其具有镇静安神，抗抑郁等作用，酸枣仁为失眠的首选药。苦参抗心律失常，主要是生物碱与黄酮作用于离子通道，影响心肌搏动，达到抗心律失常及抗心肌纤维化的作用。