刘艳存 陈慧玲

河南省人民医院心脏中心华中阜外医院郑州大学华中阜外医院 451450

经外周置入中心静脉导管(PICC)是目前较常用的中心静脉通路装置，操作较易，置管风险小，留置时间长，已广泛应用于肿瘤患者中。由于PICC留置时间长(可留置1年),使用黏胶固定导管已成为护理常规,长期反复粘贴及移除医用黏胶易导致皮肤屏障功能受损,引起炎症和伤口愈合反应。我国一项高达50 000个导管日的研究发现，PICC相关并发症患者发生率达17.0%，其中最常见的是局部皮肤反应(4.6%)，7.5%的PICC由于并发症的发生而被提前拔除。医用粘胶相关性皮肤损伤(MARSI)是指移除粘胶产品后持续30 min或以上的红斑和/或其他的皮肤异常。赵慧函等调查了4所综合医院共697例 PICC置管患者，发现PICC带管患者MARSI发生率为19.7%。报道称目前PICC置入部位MARSI的研究多集中在现况调查。集束化护理为一系列由基于循证基础的相互关联的干预措施组合在一起形成的护理方案，通常包括3～5项简单明确且操作性强的循证实践措施。集束化实施这些措施相较于单独执行更能改善患者的结局。目前，集束化护理在呼吸机相关性肺炎、深静脉血栓等领域取得了较好的效果，但在PICC置入部位MARSI的管理应用方面较少。本研究在2019年对置入有PICC导管的肿瘤患者实施集束化护理策略，取得良好效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用非同期临床对照，选取2019年6～7月河南省人民医院肿瘤病区置入有PICC导管的患者335例为实验组，以同科室2019年3～4月治的置入有PICC导管的患者267例为对照组。纳入标准：①经病理学或细胞学诊断为肿瘤患者；②年龄≥18岁；③具有一定的阅读能力或语言表达能力，并自愿参与本研究；④入组前置入有PICC导管；⑤无基础皮肤疾病。排除标准：①既往有免疫缺陷性疾病病史、精神类疾病病史及近期应用免疫抑制剂；②穿刺管道部位有明显的皮肤破损者；③严重凝血功能障碍。两组参与者均为成年肿瘤患者。实验组335例，其中男148例，女187例，年龄(47.4±13.6)岁。PICC状况：留置时间(36.0±12.4)d，左上肢置入49例，右上肢置入286例。对照组267例，其中男116例，女151例，年龄(49.6±14.2)岁。PICC状况：留置时间(28±11.6)d，左上肢置入38例，右上肢置入229例。MARSI高危因素：对照组患者营养评分(0.8±1.3)分，水肿患者46例，过敏史24例，皮肤疾病21例，并发症115例，接受放、光疗患者96例，脱水患者14例。实验组患者营养评分(0.7±1.2)分，水肿患者68例，过敏史36例，皮肤疾病32例，并发症176例，使用糖皮质激素药物29例，接受放、光疗114例，脱水19例。两组患者在基础资料、PICC状况及MARSI高危因素方面差异均无统计学意义(

P

>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

对照组给予常规护理, 使用具有粘胶剂的固定装置固定，透明敷料覆盖，皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者，使用纱布敷料保护穿刺点，管状纱网固定导管。透明敷料每5～7 d更换1次，若穿刺部位发生渗液、渗血及敷料出现卷边、松动、潮湿、污染、完整性受损时及时更换。实验组采用集束化护理策略，具体步骤如下。

1.2.1

现状评估确定管控关键因素 由研究者本人，科室护士长、静脉治疗骨干成员(2名)、研究生护士(2名)及其余护士(9名)共计16人组成MARSI管控小组。回顾性分析科室2018年2月至2019年2月MARSI患者数据，同时结合文献资料，归纳出PICC置入部位MARSI发生高危因素如下：①患者因素：患者为极端年龄(新生儿/早产儿/老年人)、合并有糖尿病，免疫抑制等疾病、服用某些可能导致皮肤损伤的药物或患有皮肤疾病等；②黏胶产品选择不当：用比患者所需黏附力高的产品或选择错误的黏胶产品(如无弹力的绷带)；③粘贴技术不当：张力粘贴、在错误的方向(即不能在可能发生肿胀/关节活动部位随肢体伸展)粘贴、粘贴于湿润/潮湿的皮肤部位、使用酒精类皮肤制剂清洁皮肤、皮肤/外露导管粘贴前未完全干燥、应用黏胶前未修剪毛发、过度使用会增加黏胶黏性的物质(如增黏剂)；④移除技术不当：快速撕除、大角度移除以及在移除黏胶产品时剥离线处的皮肤支撑不足；⑤闭合的胶带或敷料留置时间过长；⑥反复更换敷贴。

1.2.2

循证方案确定管控标准 首先，研究小组基于前期现状评估提出以下问题：①如何进行PICC置入部位MARSI风险评估？②如何正确选择PICC置入部位黏胶产品？③如何使用最佳手法粘贴和移除医用黏胶？其次，根据以上问题开展循证实践，以“PICC”“peripherally inserted central catheters”“MARSI”“medical adhesive-related skin injury”“skin damage”“prevention”“maintenance”“management”“dressing”“care of the site”和“PICC”“经外周置入中心静脉导管”“医用黏胶相关性皮肤损伤”“MARSI”“预防”分别检索BMJ Best Practice、Cochrane、JBI、Up To Date、Ovid、PubMed、Web of Science、万方、知网、维普等指南网和数据库。检索时间为2010年3月至2019年3月。所有文献均使用澳大利亚JBI研究的真实性评价标准，由2名经过系统培训的课题组成员进行独立评价，出现严重分歧时由第3位成员仲裁决定。筛选摘要获得236余篇，筛选全文获得18篇文献，最终纳入9篇文献，其中1篇专家共识、5篇文献综述、3篇RCT。根据澳大利亚JBI 2010版的推荐等级和证据水平分级制定出肿瘤患者PICC置入部位MARSI集束化护理措施干预初稿。然后，研究小组依据前期完成初稿的证据筛选，结合第一阶段的现场调查，重点对不同推荐意见中的风险评估、粘贴和移除手法、黏胶产品选择等的相关证据进一步提炼，设计了基于证据的肿瘤患者PICC置入部位MARSI集束化护理措施实践方案终稿，内容涉及评估筛查、选择黏胶产品、粘贴手法、移除手法和皮肤保护剂，每一项流程后还配有具体护理措施的说明、使用方法、注意事项。最后，邀请所在医院的护理部管理者、护士长和责任护士对干预方案内容进行评价，以使干预内容更加适合临床情境，并形成了肿瘤患者PICC置入部位MARSI集束化护理措施实践方案实践稿，见表1。

表1 肿瘤患者PICC置入部位MARSI集束化护理措施

项目集束化护理措施评估筛查 评估内容①皮肤营养状况;②皮肤损伤的类型、颜色、范围和分布情况;③有无局部感染迹象 评估时机①入院24 h 内进行初次评估,高危患者每2 h 评估一次,其余患者每班评估一次;②所有患者在交接班时、输注药物前,对导管局部皮肤进行视、触诊等评估 评估对象①老年人、儿童和婴幼儿等特殊人群;②患有大疱性表皮松解症、皮炎、慢性溃疡等皮肤状况的人群;③合并有其他疾病状况(糖尿病、感染、肾功能不全、免疫抑制等)、长期使用糖皮质激素或放/化疗的患者;④既往皮肤过敏史及皮炎发作史的患者选择黏胶产品①依据粘贴的解剖位置和敷贴产品性质、PICC导管种类并结合患者的经济因素选择维护的贴膜种类〔4〕;②常规使用透明敷贴,局部皮肤潮湿多汗,选择高透气性的敷贴;③穿刺点有少量渗出,使用抗菌型透明敷料;④局部皮肤肿胀、渗出及外渗选择水胶体敷料;⑤皮肤比较敏感,选择更为温和的硅胶敷料;⑥皮肤病变、过敏或禁忌使用医用胶粘剂的患者,使用纱布敷料保护穿刺点,管状纱网固定;⑦张力性水泡时,局部予以暴露;⑧皮肤损伤面积较大时,使用无菌纱布覆盖;⑨皮肤出现剥离时,首选纱布,其次为水胶体敷料粘贴手法确保粘贴部位清洁干燥-必要时备皮-使用不含酒精的皮肤保护剂保护高危皮肤-待干-无张力、无拉伸下粘贴黏胶产品-将黏胶产品轻轻压入位,避免缝隙和褶皱〔4〕移除手法松开黏胶边缘-一只手的手指将皮肤向下推离黏胶-沿毛发生长方向缓慢低平移除黏胶,保持黏胶始终平行且靠近皮肤-完全移除黏胶时另一只手的手指继续移动以支撑新暴露的皮肤〔4,12〕皮肤保护剂①评估时发现的过敏体质患者及出现表皮剥脱或张力性损伤的患者,给予3M皮肤保护剂涂抹;②使用橄榄油去除医用黏胶产品时的张力及胶体残留〔17〕

1.2.3

管控标准应用 通过前期的调查和证据总结，研究小组确定了管控标准应用的目标：①建立PICC置入部位MARSI管理的规章和流程；②建立入组患者风险评估筛查流程；③加强对病区内高危患者的评估；④加强对病区内护士的同质化培训，使护士可以熟练应用所推荐的干预内容，具体实施如下。首先，对干预病区的工作流程进行变革，循序渐进的将MARSI管理的流程引入到日常的护理流程和标准中；其次，护士长和研究者加强对病区内护士的同质化培训，研究开展前2 w邀请国家造口治疗师分两次对研究场所护理人员进行培训，培训内容包括MARSI的背景信息和基础知识、MARSI的分类、MARSI的风险评估、降低MARSI风险的措施，每次培训时间60 min。培训方式包括: 组织讲课、发放MARSI预防指导手册、现场解说等。培训使用的课件等资料及时上传至微信平台供护理人员复习；然后，护士长对病区内护理质量自查项目增加MARSI的管理，保证每班集束化护理措施严格落实，查阅护士是否将患者黏胶类型、部位、更换时间、MARSI类型记录到护理记录单上，同时每日巡视干预组患者，协助并监督护士进行护理操作，并将上述措施纳入绩效考核方案，以保证集束化护理措施的高质量落实。最后，研究者和护士长动态进行评估、分析实施中的障碍因素，如患者发生MARSI，及时进行案例分析，查找原因，制定并落实改进措施，跟踪改进效果。

1.3 观察指标

PICC置入部位MARSI发生率：患者层面结局采用非同期临床对照并比较两组MARSI发生率，对照组收集观察期内MARSI发生数和纳入对照组的患者数;通过2个月的规范化干预，收集观察期内MARSI发生数和纳入实验组的患者数。是否发生MARSI由执行护士在导管维护时进行判断，执行护士对暴露敷贴部位皮肤持续30 min或以上皮肤损伤的研究对象采集图片编号储存，现场记录皮损类型的类型、形态学特征、患者主诉、PICC维护相关的操作技术、敷贴类型等并上传至微信群。为避免诊断偏倚，护士长和研究者本人每日对微信上传的照片和分类进行复核，如不能达成一致则与造口专科护士或皮肤科医生共同讨论分析并定义和归类。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用

t

检验。计数资料以〔

n

(%)〕表示，组间比较采用

χ

检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组比较MARSI的发生率差异有统计学意义(

P

<0.05)，且实验组机械性皮肤损伤、皮炎的发生例数均少于对照组，差异有统计学意义(

P

<0.05)，但两组患者毛囊炎和浸渍的发生率比较差异无统计学意义(

P

>0.05)，见表2。

表2 实施护理干预前后MARSI的发生情况比较〔(%)〕

组别例数MARSI机械性皮肤损伤皮炎毛囊炎浸渍实验组33520(5.97)6(1.79)7(2.09)3(0.89)4(1.19)对照组26752(19.48)25(9.36)15(5.62)5(1.87)7(2.62)χ2值25.73717.4425.2541.0821.688P值0.0000.0000.0220.2980.194

3 讨论

随着医学技术革新，各种类型的医用黏胶产品得以广泛应用，为医疗护理工作提供便利的同时也潜存着引发MARSI的风险。一旦发生MARSI，患者躯体不适感增加，且易并发感染，住院时间延长。Groom从经济效益的角度分析发现，平均每发生1例MARSI即会增加患者21.96美元的医疗费用。MARSI发生率较高且普遍存在于各类人群中，会给患者带来诸多不良影响，但其发生是完全可以预防的。肿瘤患者是MARSI发生的高危人群，患者病情严重，自身的抵抗力下降，皮肤的屏障保护作用下降, 因此医护人员更应当加强对肿瘤患者MARSI的重视，根据患者情况采取有效预防措施。2013年MARSI专家共识会上明确指出，患者发生MARSI与其所接受的护理质量密切相关，护理人员对于MARSI的认知与重视程度决定其是否能快速识别患者发生MARSI的危险因素并采取预防措施。本研究通过集束化护理措施，包括风险评估、合理选择黏胶产品、正确粘贴和移除、皮肤保护和除胶剂等的联合应用，系统地对各个可能导致MARSI的因素进行了全面的预防和护理。研究结果证明这一系列举措能更加有效的预防PICC患者MARSI的发生率，降低患者的痛苦。

集束化策略护理是应用一组管理措施，其中每项措施都经临床证实能提高管理结局，通过多项措施共同实施来更好地提高护理效果。本研究中，实验组前期运用循证护理理念，分析整合有关PICC置入部位MARSI的预防和护理的最佳实践证据，制定科学有效的集束化护理措施并培训，提高规范性和统一性。干预实施过程中，着眼于MARSI的预防，早期识别MARSI风险，对直接或间接影响患者护理质量的因素进行重点控制，并制定详细的护理计划与流程，根据患者病情结合集束化护理措施给予患者兼具个性化与标准化的护理干预，确保对MARSI患者的各项护理措施落实到位，从而控制MARSI的发生。

本研究实施集束化护理策略后仍有20例患者发生MARSI，可能的原因为：①6例患者长期化疗，使用刺激性药物，药物的外渗导致PICC导管置入部位皮肤受损比较严重；②5例患者导管留置时间较长，且居家期间未对PICC导管进行正确的保护。由此可见，MARSI的预防需医护患三方共同合作完成。护士在正确评估、予以针对性护理干预的基础上，一方面应积极与主管医生沟通，识别和去除可逆的病因，有效控制MARSI的发生;另一方面应加强患者或照顾者的知识宣教，使其对置管后的日常生活护理有正确的认识，能配合护士将PICC导管周围皮肤及时清洁擦干，涂抹皮肤保护剂，为MARSI的预防和控制奠定良好的基础。

以MARSI识别和风险评估、合理选择黏胶产品、正确粘贴和移除、皮肤保护和除胶剂等干预措施联合应用作为整体的集束化护理措施具有全面性、系统性和合理性等特点。对预防肿瘤患者PICC置入部位MARSI具有较好的效果，具有临床推广价值。但本研究样本量有限，护理效果待进一步多中心大样本试验考证。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突