潘彦丽 梁艳 李元彬

1潍坊医学院临床医学院，潍坊 261053；2青岛大学附属烟台毓璜顶医院眼科，烟台 264000

白内障术后部分患者可出现干眼症状，表现为眼干涩、异物感、用眼持续时间短、一过性视物模糊等。有研究表明，白内障超声乳化术后干眼发生率为98%，且干眼症状和体征在术后第7天就出现，其严重程度随时间延长而改善。白内障术后干眼是由多因素导致的，如表面麻醉剂、手术显微镜可能产生的光毒性、角膜神经切断、炎症、杯状细胞丢失和睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction，MGD)通常被视为潜在的因素。另有研究表明，MGD患者白内障术后干眼症状、睑缘及睑板腺异常均加重，导致患者视觉质量及生活质量严重下降。角膜绷带镜具有缓解疼痛和促进角膜上皮修复的功能，在临床中应用广泛，主要用于治疗影响眼表的各种疾病，包括角膜糜烂、角膜表面不规则、角膜溃疡、干眼和干燥性角膜炎。此外，角膜绷带镜还可用于改善白内障、青光眼、角膜移植、翼状胬肉及屈光等手术后眼表微环境，在一定程度上改善患者的生活质量。有研究表明，白内障术后应用角膜绷带镜可以稳定眼表和泪膜，促进角膜愈合，减轻炎症反应，可安全、有效地用于白内障术后患者。但是，佩戴角膜绷带镜可能会引起眼刺痛、灼热感、异物感、眼红、视力下降和眼干等不良反应。目前鲜有研究探讨MGD患者白内障手术后佩戴角膜绷带镜的疗效及安全性。本研究拟评价角膜绷带镜防治MGD患者白内障术后干眼的有效性和安全性，以期为白内障术后干眼的防治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用非随机对照临床研究方法，纳入2020年6月至2021年2月于烟台毓璜顶医院就诊的伴有轻度MGD的年龄相关性白内障患者60例60眼。根据患者意愿将其分为绷带镜佩戴组和对照组，每组30例30眼。所有患眼均接受超声乳化白内障摘出联合人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术，绷带镜佩戴组术后连续佩戴角膜绷带镜14 d。轻度MGD患者的诊断根据《2017年MGD诊断与治疗专家共识》标准，需符合下列条件：(1)轻度症状 眼部不适、眼痒、畏光；(2)中度临床体征 ①睑缘形态改变，包括睑缘变钝圆或增厚/出现新生血管；②睑板腺挤压试验中4分≤睑脂性状评分<8分；③睑板腺体缺失评分为1级(2～3分)；④角膜荧光素钠染色(cornea fluorescein sodium staining，CFS)角结膜无着色；(3)5 s<非侵入性首次泪膜破裂时间(non-invasive first tear film break-up time，NIFBUT)≤10 s。纳入标准：(1)轻度MGD患者；(2)年龄相关性白内障患者；(3)晶状体核硬度分级Ⅱ级；(4)年龄45～80岁；(5)双眼先后行白内障手术者，仅纳入先行手术眼；(6)有正常认知能力，能配合问卷调查和相关眼科检查。排除标准：(1)患有较严重全身疾病者；(2)患有中、重度MGD或其他眼部疾病者，如眼部变态反应性疾病、沙眼、类天疱疮、化学损伤、热烧伤、辐射损伤、眼睑异常(如睑内翻或外翻)、眼睑痉挛、低眼压、倒睫、上睑下垂、Sjögren综合征、视网膜疾病、青光眼或高眼压；(3)有除白内障手术外的其他眼部手术或眼外伤史者；(4)试验前1周内局部或全身应用过糖皮质激素或非甾体类抗炎药以及免疫抑制剂者。2个组间患者术前基线特征比较，差异均无统计学意义(均

P

>0.05)(表1，2)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，研究方案经烟台毓璜顶医院伦理委员会审核批准(批文号：2021-363)，所有入选患者均了解本研究目的和方法并自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1

手术方法 由同一位经验丰富的主任医师使用同一台机器(美国博士伦玻切超声乳化一体机)在眼表面麻醉下行3.0 mm透明角膜切口，于2：00位角膜缘内1 mm处做辅助穿刺口。前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊，水分离及水分层。原位超声乳化晶状体核，抽吸晶状体皮质，抛光前后囊膜，囊袋内注入黏弹剂，植入IOL。冲洗黏弹剂，水封切口。绷带镜佩戴组术毕术眼佩戴绷带式角膜绷带镜(美国博士伦有限公司)，该绷带镜含水量为36%，总直径为14.00 mm，中心厚度为0.09 mm(-3.00 D)，基弧半径为8.6 mm。对照组患者术眼不佩戴角膜绷带镜，用敷料包扎。所有患者术后均给予妥布霉素地塞米松滴眼液(比利时S.A.Alcon-Couvreur N.V.公司)、普拉洛芬滴眼液(广东众生药业股份有限公司)、玻璃酸钠滴眼液(德国URSAPHARM Arzneimittel GmbH公司)、左氧氟沙星滴眼液(日本参天制药株式会社)点术眼，每日4次，连续应用3周后停药。

表1 2个组患者术前基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data between two groups组别例数/眼数性别构成比a(男/女,n/n)年龄b(x±s,岁)NIFBUTb(x±s,s)OSDI评分b(x±s,分)对照组30/3015/1567.93±6.109.26±1.6519.75±2.88绷带镜佩戴组30/3013/1765.93±8.189.32±2.6618.68±3.20χ2/t值0.2680.5340.2820.060P值0.6050.7520.7800.953 注:(a: χ2检验;b:独立样本t检验) NIFBUT:非侵入性首次泪膜破裂时间;OSDI:眼表疾病指数 Note:(a: χ2 test;b:Independent samples t test) NIFBUT:non-in-vasive first tear film break-up time;OSDI:ocular surface disease index

表2 2个组术眼术前睑板腺相关评分比较[M(Q1,Q3),分]Table 2 Comparison of preoperative meibomian glandevaluation between two groups [M(Q1,Q3),points]组别眼数脸板腺分泌物性状评分脸板腺面积缺失程度评分上睑下睑对照组300.00(-3.75,0.00)0.00(-2.00,1.74)0.00(-1.76,0.00)绷带镜佩戴组300.00(-2.00,0.00)0.00(-2.00,1.00)0.00(-0.74,0.00)H值0.8250.4881.435P值0.4080.6240.152 注:(Kruskal-Wallis H检验) Note:(Kruskal-Wallis H test)

1.2.2

角膜绷带镜佩戴 角膜绷带镜居中覆盖角膜，压平排出镜下积滞的气泡，轻轻取下开睑器，嘱患者瞬目，若有明显异物感则再滴入几滴镜片保存液，或取出镜片再次用平衡盐溶液冲洗结膜囊后重新戴入，直至患者无明显异物感。患者在术后第7天检查前需摘掉绷带镜，待检查完毕再戴入原绷带镜，术后第14天检查前摘掉绷带镜并丢弃。

1.2.3

眼科检查及评估指标

1.2.3.1

裂隙灯显微镜检查及睑板腺分泌功能评估 术前采用裂隙灯显微镜(SL-115 Classic型，上海蔡司光学仪器有限公司)检查眼表、睑缘、睑板腺开口情况及进行睑板腺分泌物评分以筛选符合入组标准的患者。术后第1、7、14天采用裂隙灯显微镜观察术眼是否有眼红、眼表分泌物增多、角膜浸润或溃疡、角膜新生血管等症状以及睑缘形态，睑缘是否充血、睑板腺开口有无阻塞或脂栓形成，观察睑板腺分泌物性状。根据Lane等的方案测量每个眼睑上的15个腺体，根据每个腺体分泌物情况进行评分：液态清亮油脂为3分；黏稠型白色或淡黄色油脂为2分；浓缩的牙膏状油脂为1分；无任何分泌物排出为0分。据此得到睑板腺分泌功能总分(meibomian gland yielding secretion score，MGYSS)。

1.2.3.2

最佳矫正视力检查 由同一验光师使用同一台电脑验光仪(ARK-510A，日本NIDEK公司)对患者进行综合验光，记录术前及术后第1、7、14天术眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)。

1.2.3.3

OSDI问卷调查评估干眼眼表症状 术前及术后第1、7、14天，所有入选患者均在同一医师指导下填写国际干眼工作小组制定的OSDI问卷调查表，该量表包含12项，总分为0～100分，其中0～12分为无症状，13～32分为轻、中度症状，33～100分为严重症状。每项评分0～4分，其中0分表示没有时间；1分表示有些时候；2分表示一半的时间；3分表示大多数时候；4分表示一直。问题分为3类：(1)眼部症状评分(项目1～6)；(2)视觉相关功能分项(项目7～9)；(3)环境触发的子得分(项目10～12)。由于难以区分仅由白内障手术引起的症状变化或由白内障术后干眼引起的视觉症状的合并，因此未评估患者视力存在的问题项4和5。OSDI总分=(所有已回答问题的分数总和×100)/(已回答问题的总数×4)，分数越高，表明患者症状越严重。

1.2.3.4

NIFBUT测定和睑板腺面积缺失程度评分 术前进行NIFBUT测定及睑板腺腺体评分筛选符合入组标准的患者，术后第7、14天进行NIFBUT测定以评估泪膜的稳定性。应用角膜地形图仪(77000，德国Oculus公司)进行眼表综合分析，记录患者NIFBUT及睑板腺腺体情况。所有患者均在同一暗室由同一操作人员检测，患者正常瞬目并对焦后连续瞬目2次，嘱患者坚持不瞬目直到Placido环投射到角膜上的环破裂为止，自动获得眼表图像并计算患者NIFBUT(正常：NIFBUT≥14 s；临界：7 s≤NIFBUT≤13 s；干眼：NIFBUT<7 s)。翻转眼睑，在红外线下进行睑板腺照相，获得睑板腺红外线图像，进行睑板腺缺失面积评分：无睑板腺缺失为0分；睑板腺缺失面积<1/3睑板面积为1分；睑板腺缺失面积在1/3～2/3睑板面积范围内为2分；睑板腺缺失面积>2/3睑板面积为3分。单侧上下眼睑共计0～6分。

1.2.3.5

CFS检测角膜上皮完整性 术后第1、7、14天，将质量分数0.9%氯化钠溶液湿润的荧光素钠试纸条(天津晶明新技术开发有限公司)轻触下方睑结膜，嘱患者瞬目多次，使荧光素钠均匀分布于眼表；嘱患者睁开双眼注视前方，在裂隙灯显微镜钴蓝光的照射下观察角膜CFS情况。将角膜分为上方、下方、颞侧、鼻侧4个象限，采用2013年干眼临床诊疗专家共识提出的计分方法对每个象限进行评分：角膜无着染记为0分；1～30个点状着色记为1分；>30个点状着色但染色未融合记为2分；角膜点状着色融合，有丝状物及溃疡记为3分。最后将4个象限的分数累加得到角膜上皮完整性评分。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计分析。计量资料数据经Shapiro-Wilk检验符合正态分布者以表示，偏态分布者以

M

(

Q

，

Q

)表示。2个组患者性别构成比比较采用

χ

检验；年龄及术前BCVA、OSDI评分、NIFBUT比较采用独立样本

t

检验；2个组术后各时间点BCVA、OSDI评分、NIFBUT总体比较采用重复测量两因素方差分析，多重比较采用LSD-

t

检验；睑板腺相关评分及CFS评分比较采用Kruskal-Wallis秩和检验。

P

<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2个组术眼随访期间眼表情况

术后随访期间2个组患者均未出现眼红、分泌物增多、角膜浸润或溃疡、角膜新生血管等并发症。

2.2 2个组术眼术后不同时间点BCVA比较

对照组与绷带镜佩戴组术眼BCVA总体比较差异无统计学意义(

F

=0.006，

P

=0.941)，不同时间点BCVA总体比较差异有统计学意义(

F

=3.610，

P

=0.016)，其中各组术眼术后第7天和第14天BCVA均明显高于第1天，术后第14天BCVA均高于第7天，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)(表3)。

2.3 2个组术眼术后不同时间点OSDI评分比较

2个组术后不同时间点OSDI评分总体比较差异均有统计学意义(

F

=31.219，

P

<0.001；

F

=15.672，

P

<0.001)，其中术后第7天和第14天，绷带镜佩戴组OSDI评分明显低于相应时间点对照组，差异均有统计学意义(

P

=0.006、0.003);各组患者术后第1天OSDI评分明显高于术后第7天和第14天，术后第14天OSDI评分均明显低于第7天，差异均有统计学意义(均

P

<0.05)(表4)。

表3 2个组术眼术后不同时间点BCVA比较(x±s)Table 3 Comparison of BCVA at different time points afteroperation between two groups (x±s)组别眼数术后不同时点BCVA第1天第7天第14天对照组300.62±0.120.88±0.09a0.91±0.08ab绷带镜佩戴组300.65±0.150.87±0.11a0.89±0.10ab 注:F组别=0.006,P=0.941;F时间=3.610,P=0.016;F交互作用=2.136,P=0.324.与各自组内术后第1天数值比较,aP<0.05;与各自组内术后第7天数值比较,bP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) BCVA:最佳矫正视力 Note:Fgroup=0.006,P=0.941;Ftime=3.610,P=0.016;Finteraction=2.136,P=0.324.Compared with respective BCVA on the 1st day after operation,aP<0.05;compared with respective BCVA on the 7th day after operation,bP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) BCVA:best corrected visual acuity

表4 2个组术眼术后不同时间点OSDI评分比较(x±s,分)Table 4 Comparison of OSDI values at different time pointsafter operation between two groups (x±s,score)组别眼数术后不同时间点OSDI评分第1天第7天第14天对照组3032.36±3.7426.63±1.16a24.34±0.78ab绷带镜佩戴组3030.93±2.0023.64±1.68ac21.49±3.26abc 注:F组别=31.219,P<0.001;F时间=15.672,P<0.001;F交互作用=1.361,P=0.271.与各自组内术后第1天数值比较,aP<0.05;与各自组内术后第7天数值比较,bP<0.05;与各时间点对照组比较,cP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) OSDI:眼表疾病指数 Note:Fgroup=31.219,P<0.001;Ftime=15.672,P<0.001;Finteraction=1.361,P=0.271.Compared with respective OSDI on the 1st day af-ter operation,aP<0.05;compared with respective OSDI on the 7th day after operation,bP<0.05;compared with control group at correspond-ing time points,cP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) OSDI:ocular surface disease index

2.4 2个组术眼术后不同时间点NIFBUT比较

2个组术眼术后NIFBUT总体比较差异有统计学意义(

F

=2.351，

P

=0.037)，其中术后第7天和第14天绷带镜佩戴组NIFBUT均高于对照组，差异均有统计学意义(

P

=0.006、0.031)。不同时间点间NIFBUT总体比较，差异无统计学意义(

F

=1.482，

P

=0.222)(表5)。

2.5 2个组术眼术后不同时间点CFS评分比较

2个组术眼术后第1天绷带镜佩戴组和对照组不同CFS评分眼数比较，差异无统计学意义(

χ

=0.268，

P

=0.874)；术后第7天和第14天2个组不同CFS评分眼数比较，差异均有统计学意义(

χ

=7.391，

P

=0.025；

χ

=9.317，

P

=0.002)(表6)。

表5 2个组术眼术后不同时间点NIFBUT比较(x±s,s)Table 5 Comparison of NIFBUT at different time pointsafter operation between two groups (x±s,second)组别眼数术后不同时间点NIFBUT第7天第14天对照组306.62±0.938.02±1.13绷带镜佩戴组309.81±0.91a10.03±0.49a 注:F组别=2.351,P=0.037;F时间=1.482,P=0.222.与各时间点对照组比较,aP<0.05(重复测量两因素方差分析,LSD-t检验) NIF-BUT:非侵入性首次泪膜破裂时间 Note:Fgroup=2.351,P=0.037;Ftime=1.482,P=0.222.Compared with the control group at corresponding time points,aP<0.05 (Two-way repeated measures ANOVA,LSD-t test) NIFBUT:non-invasive first tear film rupture time

表6 2个组术眼术后不同时间点不同CFS评分眼数比较Table 6 Comparison of different CFS at different timepoints after operation between two groups组别眼数术后各时间点不同CFS评分眼数第1天第7天第14天0分1分2分3分0分1分2分3分0分1分2分3分对照组3081570121350181200绷带镜佩戴组309138020100030000χ2值0.2687.3919.317P值0.8740.0250.002 注:(χ2检验) CFS:角膜荧光素钠染色 Note:(χ2 test) CFS:cornea fluorescein sodium staining

3 讨论

在临床上，白内障术后干眼常常被忽视，易误诊为病毒性、细菌性或变态反应性结膜炎并给予治疗，进而加重干眼症状。据报道，干眼的患病率为5%～50%，而MGD为3.5%～70%，且在亚洲人群中更为普遍，其中60%的干眼病例继发于MGD。有研究表明，部分白内障患者术前就存在MGD引起的干眼症状，术后眼部不适症状加重，因此，重视白内障术后干眼，及时提供正确的诊断和治疗非常重要。

目前用于缓解白内障术后干眼症状的方法有人工泪液点眼、佩戴角膜绷带镜、睑板腺按摩等。硅水凝胶角膜绷带镜能促进角膜伤口愈合，有良好的吸水能力，可以帮助稳定泪膜，适用于泪液蒸发过强型干眼患者，为MGD患者白内障术后干眼的治疗提供了新的辅助治疗手段。Russo等研究也显示，移植物抗宿主病继发中度至重度干眼患者佩戴角膜绷带镜可促进角膜上皮修复，提高泪膜稳定性，减轻术后不适。本研究评估了角膜绷带镜治疗轻度MGD患者白内障术后干眼的有效性和安全性。结果表明，白内障术后第1天2个组OSDI评分差异无统计学意义，第7天和第14天绷带镜佩戴组OSDI评分均较对照组降低，且各组内OSDI评分随术后时间的延长逐渐降低；绷带镜佩戴组NIFBUT较对照组明显延长，表明白内障术后佩戴角膜绷带镜可以减轻患者不适症状及提高泪膜稳定性;术后第1天2个组间CFS评分差异无统计学意义，第7天和第14天绷带镜佩戴组角膜CFS评分均较对照组明显降低，表明角膜绷带镜可以促进角膜上皮生长。

本研究中患者未诉眼红、眼痛、异物感或其他不适，裂隙灯显微镜检查未见角膜浸润或溃疡、角膜新生血管或其他并发症，且白内障术后第1、7、14天2个组间BCVA差异无统计学意义，表明白内障术后佩戴角膜绷带镜安全、可靠，与Shi等的研究结果一致。

综上所述，轻度MGD患者白内障术后佩戴角膜绷带镜14 d内无明显不良反应，可以有效改善泪膜稳定性，促进角膜上皮修复并减轻干眼症状，提高MGD患者白内障术后的生活质量，在临床上值得推广。但本研究样本量小，随访时间短，未来需要开展更大样本量和更长随访时间的研究进一步验证研究结果。

利益冲突声明

所有作者均声明不存在任何利益冲突

作者贡献声明

李元彬：参与选题、研究设计、研究数据审核和分析、文章智力性内容的修改及论文最终定稿；潘彦丽：参与设计试验、研究实施、数据采集和分析、文章写作和修改；梁艳：数据统计分析、研究设计及文章修改