梁迪生 金雁 古晨 胡敏花 易平

中山市人民医院手术室 528400

术后谵妄(POD)是各种外科手术后常见的神经系统并发症，多发生于术后2～3 d内，持续时间从数小时至数天不等，患者可出现明显感知障碍、意识障碍、情绪异常及记忆受损等症状。相关研究指出，老年外科手术患者是术后谵妄的高危人群，老年患者由于基础疾病较多、病情复杂及生理机能逐渐退化等影响，术后谵妄的发生率可达70%，其不仅增加坠床、压疮等不良事件发生率，还会导致患者远期认知功能下降，给患者及其家属带来沉重负担。目前，术后谵妄的发生机制尚未完全明确，除高龄之一确定危险因素外，也与麻醉方式、手术类型、术前认知功能损伤及神经系统炎症反应等密切相关。另有研究指出，约1/3左右的谵妄是可以预防的，因此了解术后谵妄的相关危险因素，并进行及时有效的预防措施具有重要意义。本研究对我院行全麻非心脏手术的老年患者术后谵妄发生情况及相关因素进行分析，探讨影响其发生术后谵妄的相关危险因素。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2019年1月至2019年12月在我院行全麻非心脏手术的老年患者80例。纳入标准：①年龄≥65岁；②住院时间≥2 d；③术前无谵妄史；④全身麻醉下行非心脏外科手术；⑤沟通意识良好，具备一定语言交流能力；⑤知情本次研究并签署知情同意书。排除标准：①术前昏迷、既往有颅内手术史或颅脑损伤病史；②术后预期存活时间≤24 h；③合并有帕金森症、癫痫及阿尔兹海默病等精神系统疾病或心理障碍；④合并有严重心、肝、肺及肾等脏器功能障碍。

1.2 方法

1.2.1

基本资料调查问卷 参考国内外相关文献自行设计基本资料问卷调查表对患者的基本资料进行收集，包括性别、年龄、文化程度、营养状况、合并疾病、手术类型、手术时间、睡眠障碍、认知功能受损及术后疼痛评分等。

1.2.2

意识模糊评估法(CAM)该方法针对谵妄的4个特征分别对应4项诊断标准，分别为：①急性起病或精神状态波动性改变；②注意力集中困难；③思维混乱；④意识状态改变。当患者满足标准①与②，且至少满足③或④中一项时，即可诊断为谵妄。

1.2.3

急性生理学及慢性健康状况评分系统(APACHEⅡ)该系统包含急性生理评分(APS)、年龄及慢性健康评分三个部分，其中APS评分包含12项重要生理参数，分别为GCS评分(道格拉斯哥昏迷指数)、体温、平均血压、心率、呼吸频率、血清Na、血清K及血球压积等，各部分评分总和即为最终APACHEⅡ得分，总得分72分，以15分为临界分值。

1.3 统计学方法

于术后1～7 d对患者进行谵妄评估，将发生谵妄的患者作为谵妄组，未发生谵妄的患者作为非谵妄组，并持续追踪患者谵妄情况直至出院。应用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，单因素方差分析影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的相关危险因素，多因素logistic回归分析影响患者术后谵妄的独立危险因素。

2 结果

2.1 老年全麻非心脏手术患者术后谵妄发生情况

本组全麻非心脏手术的老年患者共有15例术后发生谵妄，占18.75%；其中13例(86.67%)发生于术后1～3 d，2例(13.33%)发生于3 d后，谵妄症状持续时间1～5 d。

2.2 老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的单因素分析

对老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的单因素分析结果显示，年龄、营养状况、合并疾病、手术类型、手术时间、睡眠障碍、认知功能受损、术后疼痛及APACHEⅡ是影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的相关因素(

P

<0.05)。见表1。

表1 老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的单因素分析

组别例数性别男女年龄(岁)<70≥70文化程度初中及以下高中及中专大专及以上谵妄组157869951非谵妄组653431541143184χ2值0.15512.0620.211P值0.6940.0010.646组别例数营养状况好差合并疾病脑血管疾病心血管疾病呼吸系统疾病无谵妄组153128610非谵妄组6538272119169χ2值7.2165.863P值0.0070.015组别例数手术类型骨外科胃肠外科胸外科其他手术时间(h)<3≥3睡眠障碍有无谵妄组15635141196非谵妄组651317142137282644χ2值4.1564.4663.988P值0.0410.0350.046

续表1 老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的单因素分析

组别例数认知功能受损有无术后疼痛轻度中度重度APACHEⅡ评分<15≥15谵妄组1510535787非谵妄组657582628112639χ2值22.7566.4175.447P值00.0110.02

2.3 老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的多因素分析

将老年全麻非心脏手术患者术后谵妄发生情况作为因变量，将相关危险因素作为自变量进行多因素分析，赋值情况见表2。多因素分析结果显示，合并疾病、手术类型及认知功能受损是影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的独立危险因素(

OR

>1，

P

<0.05)。见表3。

表2 影响因素赋值

因变量赋值方法影响因素赋值方法谵妄发生情况未发生=0,发生=1年龄<75=0,≥75=1营养状况好=0,差=1合并疾病无=0,有=1手术类型其他=0,胃肠外科=1,胸外科=2,骨科=3睡眠障碍无=0,有=1认知功能受损无=0,有=1术后疼痛轻度=0,中度=1,重度=2APACHEⅡ评分<15=0,≥15=1

表3 影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的多因素分析

危险因素β值SE值P值OR值95%CI值合并疾病0.7150.0450.0021.4631.239～3.467手术类型0.8540.4920.0010.4531.135～1.619认知功能受损0.4120.2170.0011.4341.221～3.112术后疼痛0.8930.3120.0020.6871.459～5.487

3 讨论

谵妄是手术麻醉后数天内发生的认知、意识、思维、记忆及睡眠等方面的功能障碍，是一种可逆且具有波动定的急性精神紊乱综合征，近年来随着老年患者的手术及麻醉不断增加，老年手术患者术后谵妄的发生逐渐引起医疗工作者的广泛关注。但临床中70%的谵妄未得到明确诊断及治疗，因此为尽可能降低术后谵妄的发生率，提升患者预后效果，应采取积极预防措施。本研究参照李伟的研究结果，选择70岁作为老年全麻非心脏手术患者的年龄分界值，结果显示，本组全麻非心脏手术的老年患者中术后发生谵妄占18.75%；其中86.67%发生于术后1～3 d，13.33%发生于3 d以后，谵妄症状持续时间1～5 d。此外，多因素分析结果显示，合并疾病、手术类型及术后疼痛是影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的独立危险因素。

3.1 合并疾病对老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的影响

本研究结果显示，合并慢性疾病的老年患者术后出现谵妄的概率明显更高。分析其原因：大多数老年患者合并有高血压、糖尿病、冠心病及慢性支气管炎等慢性疾病，这些慢性疾病不仅会持续消耗患者身体机能，导致患者营养不良、免疫力低下，还会限制患者活动能力，使患者出现焦虑、抑郁等负性情绪；此外，合并有慢性疾病的老年患者一旦遭受外伤，机体防御机能会遭到破坏，容易引起其他组织器官病变，而组织器官退行性病变会导致患者体内血压调节机制敏感性降低，在麻醉诱导期易引起低血压，长时间的低血压会影响患者脑灌注率，引起脑组织缺血缺氧、脑功能减退及定向能力障碍等症状，从而导致谵妄。

3.2 手术类型

本研究结果显示，接受骨外科手术的老年患者术后出现谵妄的概率明显更高。分析原因：老年人普遍存在骨质疏松症，同时其运动机能会随着年龄的增长而逐渐退化，机体反应也更加迟钝，容易发生骨折，会引起脂肪栓塞综合征，导致出现一系列呼吸系统及神经系统症状；此外，骨外科手术操作较为复杂，术中及术后需暂时固定体位，导致患者易出现烦躁、焦虑等负性情绪，同时骨水泥对心血管系统具有一定毒性作用，容易导致高血流减少，引起术后精神障碍，从而导致谵妄。

3.3 术后疼痛

本研究结果显示，术后疼痛程度越严重的老年患者术后出现谵妄的概率明显更高。分析原因：术后疼痛会改变患者神经内分泌功能，引起海马皮层功能紊乱，从而影响患者认知功能，同时疼痛还会对患者睡眠质量造成影响，长时间的睡眠障碍会影响患者免疫功能、代谢功能、内分泌功能及交感神经系统；此外，疼痛会增加患者对镇痛药物的需求，而阿片类药物也是引起谵妄的风险因素之一。

3.4 预防措施

针对以上研究结果，制定以下预防措施：①患者入院后应及时评估其生理、心理、营养及病情等情况，详细了解存在或潜在风险，并制定相应护理干预措施；②强化对患者的心理疏导，主动与患者进行沟通交流，引导患者表达真实情感，尤其是对于骨外科患者，应采取有效措施，缓解其恐慌、焦虑及担忧等负性情绪，并加强健康宣教工作，使患者正面应对疾病与治疗，帮助其建立治疗信心；③根据患者实际情况给予相应营养支持，提供合理、健康的膳食搭配，并加强对其糖尿病、高血压等慢性疾病的治疗，帮助患者维持自身血糖及血压水平；④术后密切观察患者疼痛情况，在疼痛症状较轻时，指导患者通过深呼吸、转移注意力等方式缓解疼痛，对于疼痛症状较重的患者，应合理进行镇痛处理，并强调遵医嘱合理用药的重要性；⑤指导患者尽早进行康复锻炼，强调早期下床活动对术后康复的积极作用，并密切注意患者康复过程中的情绪波动，联合家属对其进行心理疏导。

综上所述，合并疾病、手术类型及术后疼痛是影响老年全麻非心脏手术患者术后谵妄的独立危险因素。提示医护人员针对以上影响因素，制定相应预防措施，提升患者免疫功能及营养状况，稳定其血压及血糖水平，同时应对骨科患者予以重点关注，术后采取有效镇痛措施，以降低术后谵妄的发生率。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突