水 涛 郭再玉综述 马廉亭审校

颅脑损伤是儿童死亡及致残的第一位病因，但专门针对儿童的颅脑损伤的研究远滞后于成人，成人颅脑损伤的治疗方案是否适用于儿童，仍存争议。本文综述儿童颅脑损伤诊疗中不同于成人的特点，包括病情评估、创伤的类型、外科治疗方案、重症急性期治疗要点及轻、中型颅脑损伤的特点。

1 儿童颅脑损伤的受伤机制和类型概述

年龄与颅脑损伤的受伤机制密切相关。从高处坠落，青少年很少会引发严重颅脑损伤，但婴儿却可能引起凹陷性骨折及硬膜外血肿。学走路的婴幼儿弥漫性轴索损伤少见，而易发生骨折及穿通伤、挤压伤或易被下落的重物击中头部，且受伤机制原因常是交通事故伤；从高处坠落易引起脑震荡、线性骨折、硬膜外血肿和凹陷骨折，楼梯滚落偶尔可引起硬膜下血肿。虐待也是儿童颅脑损伤常见原因之一。

2 儿童颅脑损伤急诊病情评估和处理

2.1 病史 明确损伤机制有助于对受伤的类型及严重性进行确定和分类，而明确病史应直接从院前急救和运送人员那里获得必要信息，依据掌握的伤情及时请相关学科会诊和抢救。

2.2 体格检查 由于血容量小，儿童的长骨骨折及头皮撕脱伤、婴幼儿的帽状腱膜下血肿都可能引起低血容量性休克。插管要求镇静和全身神经肌肉麻醉药，会干扰神经系统体格检查，因此，在使用此类药物前，应迅速而重点检查意识状态、发音、瞳孔大小及对光反应、四肢运动，记录GCS评分。双侧肢体运动能力不对称可能是颅内有较大的占位病变，上、下肢运动不对称则应怀疑脊髓损伤。所有昏迷儿童及病史提示有可能脊髓损伤的儿童，在现场及搬运过程中，都不能移动颈部并应使用颈托。

未学会说话的婴幼儿，不能获得精确的GCS 评分。除发音及从嘱能力差外，18个月以内婴幼儿对疼痛刺激不能精确定位。因此，有学者设计了婴幼儿及儿童的GCS 评分方法，例如将回答问题改为哭喊。对轻、中型颅脑损伤患儿，可通过观察患儿是否做出神经科检查的动作而获得病情判断。对患儿的头皮，应做作彻底检查，有时穿通伤在头皮上仅有很小的破口，很容易被忽视。一些锐器还可通过鼻子、眼眶或颅盖进入颅内。检查头部时，还应注意有无凹陷性骨折，有时会被头皮血肿掩盖。此外，脱掉衣服进行躯干和四肢的全面检查是最基本的要求。有时，患儿的抽搐发作与自发运动也很相似。患儿伤后常即刻出现癫痫发作，但不一定意味着严重损伤。

2.3 维持呼吸及循环稳定 急救人员往往得不到适用于婴幼儿及儿童的气管插管，在这种情况下，可使用面罩给氧。无论气管插管还是面罩给氧，相对儿童体表面积或体重来说，过大的潮气量可导致气压伤或低二氧化碳血症，有进一步加重脑缺血的危险。如不必要，尽量不使用肌松药和气管插管。多数情况下，儿童及成人复苏的原则是一致的，但因为儿童血容量低，所以复苏时应避免过量使用低渗液。无论补充血容量，还是静脉给药，均可使用等渗液，高渗液虽被推荐，但经验仍较少。因儿童更容易出现体温过低，因此复苏液体应加温后使用。

2.4 颈椎损伤的诊断 儿童可偶然发生普通X 线检查不易发现的韧带损伤，导致无X 线异常的脊髓损伤，并引起脊柱不稳定。如果有颈部损伤的可能，明确诊断要依靠临床及动态X线检查（颈椎屈/伸位X线检查）。无论儿童还是成人，都应早期做MRI检查。清醒儿童的颈部损伤可引起颈部疼痛，患儿往往不愿意移动颈部。年幼的婴儿可有颈部松弛下垂。像成人一样，在X线排除颈椎不稳定之前，应使用合适的颈托和制动措施。

2.5 检查前镇静药的使用 因为镇静药影响临床诊断，让父母在场等可尽量避免使用镇静剂。必须使用时，推荐使用短效镇静药。18个月以内患儿，水合氯醛效果很好，6 个月以内60 mg/kg，18 个月到6 岁75 mg/kg，30 min后可再给半量。较大儿童可静脉给戊巴比妥（2～6 mg/kg），如需要增加用量时，为2 mg/kg，年幼儿童最大剂量是120 mg；较大儿童及青少年最大剂量是200 mg。使用镇静剂时，应监测血压及血氧饱和度。用药起效后，宜优先行X 线检查。使用镇静剂后，一些儿童可能出现不良反应，如易激惹、无目的性活动过度、烦躁和哭喊，可持续几小时，虽可自行好转，有时须用咖啡因处理。

3 儿童颅脑损伤的手术处理

3.1 硬膜外血肿 动脉出血造成的硬膜外血肿，病情恶化迅速，常需要急诊手术。静脉源性硬膜外血肿往往位于骨折下方，通常保守治疗即可。伤后CT检查即便发现小硬膜外血肿，也应在24 h内（或临床表现恶化时）复查CT以明确血肿是否扩大。颅后窝硬膜外血肿往往由大静脉窦破裂引起，手术风险相对较大。血肿对破裂的静脉窦有压迫作用，清除血肿反而引起大出血，对婴幼来说儿静脉窦的出血量可迅速达到全身血量。大量血肿可压迫脑干，故处理时需更谨慎。婴幼儿可发生骨缝分离,从而增大颅腔容量，较大血肿有时不需用手术而可自行吸收。

3.2 硬膜下血肿 多数学者认为只要有意识障碍结合颅内压升高的神经系统体征，头颅CT 中线移位、脑池消失的明显占位效应即应手术治疗。尽管是急诊手术，应避免在骨缝处撕裂硬膜。部分硬膜下出血可来自上矢状窦。婴幼儿及儿童的薄层硬膜下血肿通常可保守治疗。

3.3 凹陷性骨折 开放性凹陷骨折伴硬膜撕裂或存在污染时，需手术清创。闭合性凹陷骨折通常不需手术。对可能产生颅骨缺损时，手术更应谨慎。婴幼儿乒乓球样骨折损伤脑组织的可能很小。可使用通过骨孔用器械翘起或头皮吸引器械对凹陷性骨折进行整复，凹陷性骨折也可自行恢复。

3.4 术中失血 婴幼儿及儿童血容量小，极易在术中因失血而休克。如怀疑有凝血功能障碍，最好输血浆或血小板制剂。大静脉窦上方的骨缝骨折，由于血肿及头皮的填塞作用，活动性出血可自行停止，而一旦切开头皮却会再次大出血，术前宜建立足够的静脉通道并备足血液。出生后数月的婴幼儿血红蛋白水平比十余岁的儿童高，按3 ml/kg 输入红细胞可使血红蛋白水平提高1 g/dl。

3.5 脑组织的处理 新生儿脑组织水含量达90%，质软而脆。清除血肿时，须仔细保护未失活的组织，吸引应轻柔，减压为主而不必清除全部血肿。

3.6 颅骨缺损及治疗 位于正常硬膜之上较小的颅骨缺损（直径数厘米内）可在数年内自愈。较大儿童（大于2岁）的较大缺损，可将邻近部位的颅骨内、外板劈开进行移植修补，颅骨形状的不规则可在术后1～2年内消失。

3.7 缝合头皮及包扎 头皮缝合过程中，必须仔细止血，建议逐层缝合。缝合过密或缝合时头皮张力过高，可引起头皮坏死。包扎时，绷带应低于耳朵及枕外粗隆，绷带与头皮间可放一个手指以防止受压。

4 儿童颅脑损伤的颅内压监测及颅内压升高的治疗

意识模糊的患儿有颅内压增高的风险，所以仍建议行颅内压监测。如损伤机制及临床表现不支持重型颅脑损伤的诊断，CT 无明显的占位病变、环池受压或弥漫性轴索损伤的证据，可推迟行颅内压监测。而在伤后数小时仍未清醒，则应使用颅内压监测。因致命性的胸腹外伤急需手术治疗，意识障碍进行性加重或出现神经系统体征，CT显示有颅内损伤，都应进行颅内压监测。颅内压监测前，凝血功能障碍应及时纠正。

婴幼儿颅内压监测的指征仍有争议。囟门触诊虽不精确，但仍可粗略估计颅内压。骨缝分离对脑肿胀有减压作用。儿童颅内压升高的治疗与成人相似，包括清除占位性病变、引流脑脊液、使用镇静剂及镇痛药、轻度过度换气、纠正渗透压及巴比妥治疗。甘露醇虽常经验性应用，但仍无指南性规范。颅内压突然升高时应须即刻行头颅CT检查。

5 儿童脑死亡的判断

婴幼儿及儿童脑死亡的标准与成人不同。因为发育期大脑在缺少脑电活动或其他征象时，脑组织仍可能未死亡，故应继续观察较长的时间。对新生儿心肺复苏甚至应坚持到第7 天，7～60 d 婴儿应观察48 h，61 d～12个月婴儿应观察24 h，超过1岁的儿童应观察12 h。

6 儿童轻、中型颅脑损伤的治疗

6.1 脑震荡 脑震荡患儿可出现嗜睡或昏睡。睡眠周期紊乱可给病情评估带来困难。临床体征尤其意识障碍逐渐加重时，应及时行CT 检查，几小时后还应及时复查CT。即使清醒的患儿，如CT 发现脑挫裂伤或其它其他病变也应在ICU内观察。除及时观察神经系统体征外，还应密切监测电解质及渗透压并及时处理。

脑震荡的患儿伤后几天就可恢复。应让家长知道头疼、眩晕、视力模糊、记忆力减退、注意力不集中、疲乏无力等症状在4～6周后可逐步消失。

6.2 颅骨骨折、头皮血肿 婴幼儿颅骨骨折的部位发生头皮血肿并可在几天内逐渐增大，但血肿常可在几周内吸收，应告知此类患儿的家长，无论颅骨骨折还是血肿都不会引起永久性损伤。有些患儿头皮血肿液化期触诊时需与凹陷骨折鉴别。

6.3 生长性颅骨骨折 通常小于2岁的儿童线性骨折伴硬膜撕裂时，骨折可能逐渐扩展。同时造成颅骨及硬膜破坏的力量相当大，这样的外力还常引起脑挫裂伤。伴有硬膜或皮质损伤的凹陷骨折也可引起生长性骨折。X 线检查可见清晰的骨折线或CT 表现骨折下方有脑挫裂伤，提示以后可能出现生长性骨折。这类患者儿应密切随访，如有延迟愈合的倾向则应及时手术。

6.4 颅底骨折 婴幼儿及儿童颅底骨折并不常见。挤压伤有时引起多发颅底骨折。较大患儿发生颅底骨折，如有脑脊液鼻漏或脑脊液耳漏，应抬高床头，必要时可行腰大池脑脊液引流。严重的颅底骨折有时需手术修补撕裂的硬膜。涉及中耳的颅底骨折，往往引起听力丧失，因此对脑脊液耳漏的患儿，应及时请耳鼻喉科专家会诊。抬高床头或经腰大池引流脑脊液失败后，可使用内窥镜内镜经耳修补漏口。