姚 远 魏晓明 杨 雄 杨 磊 陈世洁

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科的常见疾病之一，好发于老年人，血肿占位效应明显的病人需进行外科干预。传统的钻孔引流术虽操作简单、创伤小，但术后复发率较高。2019 年7 月至2020 年5 月采用神经内镜手术治疗CSDH 共10 例，取得了满意的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料10 例中，男性6 例，女性4 例；年龄50～70岁，平均64岁。分隔型4例，血肿未完全液化型2 例，血肿液化型4 例。有明确头部外伤史7 例，病因不明3例。病程4周～3个月。

1.2 手术方法 全麻后取仰卧位，垫高患侧肩膀，头偏向对侧约45°。根据术前CT 或MRI，选取血肿最厚的层面为中心，做头皮弧形小切口，暴露颅骨后，用电动钻磨开一小骨孔后用铣刀铣开骨窗大小约3.0 cm×4.0 cm，悬吊硬膜防止硬膜外血肿，十字形剪开硬膜暴露血肿包膜（图1A）。切开血肿包膜，缓慢释放部分血肿后，置入神经内镜，直视下从骨窗下至骨窗远处，结合冲洗和吸引，可以清晰观察到血肿腔的情况（图1B）。当血肿纤维条索样间隔存在时，可电凝后予以剪断，使间隔彼此沟通，在神经内镜下彻底清除固态血肿以确保其彻底清除，不留死角。对较厚的血肿内膜进行切除利于脑组织膨胀。如在术中发现有活动性出血，可在神经内镜直视下用双极电凝止血。处理好血肿腔之后，对血肿腔进行冲洗，再探查血肿腔（图1C），待冲洗液清澈后镜下置入F10引流管，从皮下引出。还纳骨瓣固定，逐层缝合头皮。术后引流管的拔除需结合引流量、引流液的颜色以及头部CT 结果；如引流量较少，引流液颜色为淡红色或清亮脑脊液，同时参考头部CT 结果（血肿大部分吸收），可考虑予以拔除引流管。

2 结果

术后症状明显好转、消失。术后1 d 复查头部CT示血肿清除满意，占位效应减轻。术后未出现感染、癫痫等并发症。术后随访1～10个月，无复发。

3 讨论

CSDH约占颅内血肿的10%，其发病率随着人口的老龄化而上升，发病原因尚不清楚，但部分病人有明确的轻度头部外伤史，桥静脉撕裂出血、渗透压升高、血肿包膜出血和局部纤溶亢进可能与CSDH 的产生及发展有关。目前外科干预是CSDH的主要治疗方式，手术方式仍以传统的钻孔引流术为主要术式，但其较高的复发率一直是临床所面临的难题。根据文献报道，糖尿病、接受抗凝治疗、高龄、高密度血肿、内膜较厚等可能是CSDH 术后复发的高危因素。另外，对于分隔型血肿、固态血肿及血肿内膜，钻孔引流术置入引流管时属于盲穿，术中置入引流管仅仅起到引流作用而不能消除分隔和彻底清除未液化血肿及切除内膜，这是CSDH 钻孔引流术后复发的主要原因。

近年来，文献报道分隔型血肿是CSDH 钻孔引流术后复发重要原因。神经内镜手术治疗CSDH，能直视下确定隔膜位置及数量并进行切除或造瘘达到沟通血肿腔的目的，还可视下置入引流管进行充分引流。未液化血肿CT 常常表现为硬膜下可见的高密度或者高低混杂密度影，被视为血肿复发的危险因素，因为，此类血肿钻孔引流术中很难完全清除，导致血肿残留，增加血肿复发风险。神经内镜手术可将未液化的血块吸出，并与生理盐水充分的置换。血肿内膜的存在是钻孔引流术后复发的危险因素，尤其是内膜较厚时。神经内镜手术清除血肿，在血肿清除完后，可在神经内镜下观察，见到较厚的内膜，可以进行干预（如无必要，则应尽量不予剥离，否则易造成出血和脑组织损伤）。我们并没有对血肿内膜进行过多的处理，仅仅对渗血的部位进行电凝止血，尤其在内外膜转折处。

与钻孔引流术比较，神经内镜手术可在直视下操作，能够很清楚了解血肿的特点，进行安全有效地操作，不管是分隔型血肿、未液化血肿，还是血肿内膜，都能很好地进行处理，最大程度地降低了术后复发的可能性。神经内镜手术在直视下操作可避免伤及桥静脉，造成新的出血或将引流管插入脑实质，术后可以达到充分引流的目的。但是，神经内镜手术也存在一些缺点：①手术时间相对长；②费用较高；③创伤相对大；④对术者的专业技术水平要求较高。

综上所述，神经内镜手术清除CSDH 是一种安全可行、疗效确切及并发症少的一种术式，尤其是分隔型血肿、未液化血肿。对于其他类型血肿，因钻孔引流术操作简单、术后效果满意，更适合钻孔引流术。