皮 亮 付 涛 周雷廷 李子博

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见疾病，钻孔引流术是治疗CSDH 的首选手术方式。随着我国逐步的进入老龄化社会，高龄CSDH 逐年增多。2015 年5 月至2022 年1 月采用穿刺引流术治疗高龄（≥80 岁）CSDH共73例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例筛选标准 入组标准：年龄≥80岁；治疗方式为穿刺引流术；单侧CSDH。排除标准：应用其他手术方式；影像资料不完整。

1.2 研究对象 纳入符合标准的CSDH 共73例，其中男50 例，女23 例；年龄80～93 岁，平均（85.37±3.84）岁；血肿厚度1.2～3.0 cm，平均（1.84±0.35）cm；中线移位0.8～2.1 cm，平均（1.35±0.26）cm。根据治疗方法分为三组：硬通道不冲洗组（A 组，28 例），软通道不冲洗组（B 组，24 例）和软通道冲洗组（C 组，21例）。三组基线资料无统计学差异（

P

＞0.05，表1）。

表1 三组病例的基线资料

注：A组.硬通道不冲洗引流术；B组.软通道不冲洗引流术；C组.软通道冲洗引流术

临床资料性别（例，男/女）年龄（岁）侧别（右/左）血肿最大层厚（cm）中线移位（cm）病程（d）A组（n=28）18/10 86.1±3.9 13/15 1.9±0.4 1.3±0.2 6.0±2.2 B组（n=24）16/8 84.5±3.7 10/14 1.9±0.4 1.3±0.2 6.6±2.7 C组（n=21）16/5 85.4±3.9 9/12 1.8±0.3 1.4±0.3 6.3±2.9

1.3 手术方式

1.3.1 硬通道不冲洗引流术 取平卧或侧卧位，使用YL-1 型颅内血肿穿刺针在局麻下实施手术。穿刺点为血肿侧的顶结节，方向垂直颅骨。术前根据头皮与颅骨的厚度计算穿刺的深部，硬膜下深度小于3 mm。在电钻辅助下将带有针芯的穿刺针套装穿透头皮、颅骨、硬膜直接刺入血肿腔，连接引流管及无菌引流袋。

1.2.2 软通道不冲洗引流术 体位同A 组，局麻下或局麻联合静脉麻醉，选择血肿侧顶结节为中心的直切口，长度3～4 cm，颅骨钻孔一枚，十字切开硬膜，直视将硅胶引流管（直径9F）放进硬膜下腔另做切口引出连接无菌引流袋，关闭切口。

1.2.3 软通道冲洗引流术 体位同A 组，置管过程操作同B组。置管后，用37.0 ℃的温水进行冲洗，冲洗液清亮后的操作同B组。

1.4 主要观察指标 手术时间、术后24 h症状改善情况、术后引流时间、住院时间；术后并发症（二次手术、切口或颅内感染、颅内出血、颅内积气、血肿复发、癫痫、其他）。

1.5 拔管指征 神经功能缺失症状改善或消失，引流液基本清亮，复查头部CT示血肿消失，无新发血肿。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0软件分析；计数资料采用

χ

检验或Fisher 确切概率法；计量资料用±

s

表示，用

t

检验；

P

＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组手术疗效的比较 三组术后24 h 症状改善率无显著差异（

P

＞0.319）。A 组手术时间及住院时间较B、C组显著缩短（

P

＜0.05），A组引流时间较B、C组明显延长（

P

＜0.05）。见表2。

表2 三组病例手术效果的比较

注：与A组相应值比，*＜0.05；A组.硬通道不冲洗引流术；B组.软通道不冲洗引流术；C组.软通道冲洗引流术

评估指标手术时间（min）24 h症状改善（例）引流时间（d）住院时间（d）A组（n=28）9.7±2.7 25 3.0±1.0 4.2±1.3 B组（n=24）27.6±7.9*22 2.5±0.9*6.1±1.2*C组（n=21）49.7±11.0*21 2.0±0.8*5.5±1.3*

2.2 各组并发症的比较A组术后2例由于引流效果较差而行钻孔引流术；术后3例复发，口服阿托伐他汀钙治疗，3周后复查头部CT示血肿吸收良好；术后发生肺部感染1 例。B 组术后发生颅内积气14 例，颅内出血1例，癫痫2例，肺部感染3例。C组术后发生颅内感染1 例，颅内出血1 例，颅内积气16 例，癫痫2例，肺部感染4例。A组颅内积气发生率明显低于B组和C组（

P

＜0.05），三组之间其他并发症分发生率无统计学差异（

P

＞0.05）。

3 讨论

近年来，高龄CSDH 的发病率有逐年上升的趋势。对高龄CSDH，微创、缩短住院时间、减少复发与并发症仍然是临床追求的目标。本文三种引流术的总体疗效未见显著差异。这与既往报道类似。硬通道和软通道治疗CSDH各有利弊。相比软通道手术，硬通道手术在局麻下完成，简化了手术流程，显著缩短手术时间，更加适合高龄CSDH。硬通道操作，由于术后无需拆线，拔除穿刺针即可出院，因此，可显著缩短住院时间。

文献报道，CSDH 术后早期症状性癫痫的发生率约为15.2%。本文B、C组各有两例癫痫发作，发生率分别为8.33%、9.52%，除1 例术前有癫痫病史外，其余3例为术后继发部分性发作、且口服抗癫痫药物治疗后无癫痫发作。因此，我们认为开放性软通道手术中软通道对于大脑皮层的刺激可能是诱发癫痫发作的主要原因。

硬通道不冲洗的弊端是术后引流时间可能延长。本文开放性软通道置管术后引流时间较硬通道明显缩短（

P

＜0.05）；另外，本文A组2例术前头部CT表现为混杂密度，因为血肿分隔引流效果不佳，改行开放性手术治疗。这提示，对于血肿密度不均，可能存在分隔的CSDH，尽量避免使用硬通道引流，因为这可能是导致血肿复发或再次手术的危险因素之一。

软通道手术引流较为彻底，术后引流时间较短，但是相对于硬通道技术而言，创伤更大，而且术中切开硬膜后置管引流和/或冲洗，使术后颅内积气的发生率显著增高。这与易勇等报道类似。Ito 和Higuchi研究表明颅内积气可增加术后CSDH 的复发率。为了防止术后出现颅内积气，Lepic 等研究发现改变手术体位可以减少颅内积气的发生。

钻孔引流术中是否需要冲洗，一直存在争议。本文结果显示，术中冲洗会延长手术时间；而且，不能缩短术后引流时间。我们认为，虽然C组术中冲洗干净，但是术后血肿腔内仍有少量血性物质渗出，而B组术中没有冲洗，但是48 h内引流液依然也会变得清亮。我们建议对于术前头部CT 显示密度不均匀或显示分隔状的CSDH，最好实施术中冲洗，以保证手术效果；对于无此征象的高龄CSDH，不进行冲洗，尽量缩短术中时间，减少住院时间。

本文的局限性：第一，未考虑术前服药情况。近年来，有研究表明，他汀类药物可能会影响CSDH的预后，很多高龄病人平时长期服药他汀类药物，本文没有考虑他汀类药物对于手术远期效果的影响；第二，服用抗凝药物可能会影响CSDH 的预后，本文也没有考虑；第三，本文为单中心回顾性研究，不可避免地存在偏倚。

总之，三种手术方式均可以在短期内改善高龄CSDH 的临床症状，硬通道技术可缩短手术时间与住院时间，更加体现微创的理念，而软通道技术引流更加彻底，术中冲洗对病人获益不大。高龄CSDH的治疗，应充分结合病人自身特点，选择合适的手术方式，采取个体化治疗。