亓欣 陆爱文

复旦大学附属华山医院北院，上海 201907

急性白血病(AL)为临床常见的恶性克隆性疾病，该发病机制与患者机体免疫功能紊乱伴有密切关系，随着营养学、抗生素的研制开发、成分输血、新型化疗药物等现代医学治疗手段逐渐提升，为骨髓移植及化疗提供良好的应用前景，使AL病患者预后得以明显改善。然而除了颅内出血为该病情死亡原因之外，浓缩血小板的输注、骨髓中大量增殖并浸润淋巴结、肝等组织、免疫抑制剂与大剂量化疗，造成出血概率极大减少，抑制正常造血。使患者均伴有不同程度的粒细胞有质、免疫功能低下、骨髓抑制与杀菌能力下降等感染率较高表现。据有关研究报道显示，约伴有60%～75%的AL患者间接或直接性死于感染，因此，化疗后并发医院感染为白血病治疗的主要死亡及障碍之一。且因克隆的白血病细胞丧失分化能力，随着发病初期骨髓中的原始细胞大量增殖，其幼稚与原始细胞的累积将对骨髓造血功能产生严重抑制，故引发感染、贫血等病症表现。基于此，本研究探讨于急性白血病化疗患者并发医院感染的危险因素与护理对策研究，现将研究报告呈现如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月至2019年12月该院收治的急性白血病化疗患者60例为研究对象。纳入标准：经临床、细胞遗传、细胞免疫及组织化学等确诊为AL；年龄≤18岁；均在院内完成1至以上疗程的联合化疗；在粒细胞减少期出现院内感染；愿意参与研究，签署知情同意书。排除标准：非白血病导致的骨髓损伤；语言、听力障碍者；不愿参与研究者。其中男37例，女23例；年龄18～75岁，平均年龄(57.79±16.21)岁；病情类型：急性淋巴细胞白血病35，急性非淋巴细胞白血病25例；居住地址：农村18例，城镇42例；文化程度：小学及初中16例；高中及大学32例；大学及以上12例。

1.2 方法

1.2.1

一般资料问卷 在查阅相关文献与征询专家建议的基础上，采用自行设计横断面研究调查问卷，对患者的相关资料进行收集并记录，其中包括性别、年龄、病程记录、细菌学检查、急性白血病类型、骨髓增生程度、治疗阶段、近期感染、化疗周期、糖皮质激素、输血量以及住院天数等资料。

1.2.2

感染标准 根据卫生部制定的《医院感染诊断标准》判定本研究患者是否发生感染状况，AL患者进行化疗后处于粒细胞减少期时，若发生以下任一选项则确认为感染：①皮肤红肿、咳嗽与腹泻症状；②在排除因药物、肿瘤等因素情况下，腋温连续2 d≥38℃；③患者检查资料支持感染诊断。

1.2.3

质量控制

1.2.3.1

伦理原则 严格遵循最小风险、受益、自愿与保密的医学研究伦理原则，并通过医学伦理委员会审批后开始展开研究，对患者资料信息必须严格保密，仅用于本次研究。

1.2.3.2

资料收集 采用统一性指导语为患者讲解资料填写要求，并在完成问卷调查后进行当场回收检查，及时让其对理解错误的逻辑与漏项重新修改或完善，直至核对无误收回。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以〔

n

(%)〕表示，采用

χ

检验。等级资料行秩和检验，对妊娠期糖尿病待产妇产前自我管理的影响因素进行多因素回归分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 急性白血病化疗患者并发医院感染的现状

通过问卷咨询与临床检查显示，本研究60例AL患者中，最易感染部位为支气管炎、肺炎18(23.33%)、病原菌及AL类型以G-菌27(45.00%)与AML41(68.33%)最为常见，见表1。

表1 急性白血病化疗患者并发医院感染的现状〔(%)〕

条目分层(n=60)感染部位上呼吸道15(25.00)口腔炎、齿龈炎7(11.67)下呼吸道11(21.67)胆囊炎9(15.00)支气管炎、肺炎18(23.33)病原菌G-菌27(45.00)G+菌19(31.67)真菌14(23.33)AL类型AML41(68.33)ALL19(31.67)

2.2 急性白血病化疗患者并发医院感染的单因素分析

据单因素分析结果显示，血色素、粒细胞缺乏时间、糖皮质激素、住院季节、骨髓原始细胞比例、年龄、低蛋白血症持续时间均为急性白血病化疗患者并发医院感染的危险因素，见表2。

表2 急性白血病化疗患者并发医院感染的单因素分析〔(%)〕

组别例数性别男女年龄(岁)≥55<55住院时间(d)≥20<20医院感染组4123(56.10)18(43.90)30(73.17)11(26.83)27(65.85)14(34.15)无医院感染组198(42.11)11(57.89)7(36.84)12(63.16)9(47.37)10(52.63)χ2值1.0187.2491.849P值0.3130.0070.174

续表2 急性白血病化疗患者并发医院感染的单因素分析〔(%)〕

组别例数血色素(g/L)>70≤70治疗阶段难治诱导缓解初治诱导缓解巩固强化医院感染组4113(31.71)28(68.29)16(39.02)13(31.71)12(29.27)无医院感染组1912(63.16)7(36.84)2(10.53)7(36.84)10(52.63)χ2值5.2847.287P值0.0220.007组别例数基础疾病有无粒细胞缺乏时间<7≥7糖皮质激素未用使用医院感染组4125(60.98)16(39.02)11(26.83)30(73.17)19(46.34)12(29.27)无医院感染组196(31.58)13(68.42)14(73.68)5(26.32)8(42.11)11(57.89)χ2值4.49311.7274.501P值0.0340.0010.034组别例数PS评分0～1≥2住院季节春、冬夏、秋骨髓原始细胞比例(%)≥50<50医院感染组4115(36.59)26(63.41)22(53.66)19(46.34)16(39.02)25(60.98)无医院感染组196(31.58)13(68.42)2(10.53)17(89.47)15(78.95)4(21.05)χ2值0.14310.0648.287P值0.7050.0020.004组别例数近期感染有无低蛋白血症持续时间(d)≥10<10血清白蛋白(g/L)≥35<35医院感染组4127(65.85)14(34.15)29(70.73)12(29.27)10(24.39)31(75.61)无医院感染组197(36.84)12(63.16)6(31.58)13(68.42)11(57.89)8(42.11)χ2值4.458.1896.406P值0.0350.0040.011组别例数化疗周期第1疗程第2/3及≥7疗程第4/5/6疗程白细胞(×109/L)2.5～41～<2.5医院感染组4121(51.22)14(34.15)6(14.63)18(43.90)23(56.10)无医院感染组192(10.53)7(36.84)9(47.37)15(78.95)4(21.05)χ2值13.4576.443P值00.011组别例数血小板(×109/L)PC<4040～70>70AL类型AMLALL医院感染组4120(48.78)13(31.71)8(19.51)28(68.29)13(31.71)无医院感染组193(15.79)7(36.84)9(47.37)4(21.05)15(78.95)χ2值9.7211.641P值0.0020.001

2.3 急性白血病化疗患者并发医院感染的影响

以“并发医院感染”为因变量(Y)，将粒细胞缺乏时间、骨髓原始细胞比例、血小板、年龄、血清白蛋白等具有统计学意义(

P

<0.05)的单因素分析为自变量(X1-11)，进行Logistic多元回归分析，赋值情况见表3。

表3 急性白血病化疗患者并发医院感染的影响变量赋值

自变量(X)赋值说明血小板(×109/L)PC<40=0,40～70=1,>70=2粒细胞缺乏时间≥7=0,<7=1低蛋白血症持续时间(d)≥10=0,<10=1化疗周期第1疗程=0,第2/3/≥7疗程=1,第4/5/6疗程=2年龄(岁)≥55=0,<55=1近期感染有=0,无=1住院季节春、冬=0,夏、秋=1糖皮质激素未用=0,使用=1骨髓原始细胞比例(%)<50=0,≥50=1血清白蛋白(g/L)<35=0,≥35=1AL类型AML=0,ALL=1

2.4 急性白血病化疗患者并发医院感染的多因素回归分析

多因素回归分析结果显示，年龄、化疗周期、近期感染、粒细胞缺乏时间与血清白蛋白，均为无抗凝CBP患者体外循环装置堵塞的独立危险因素(

P

<0.05)，见表4。

表4 急性白血病化疗患者并发医院感染的多因素回归分析

项目B值S.E值Wald值Sig.值Exp(B)95%CI年龄2.1710.8586.4200.0128.7611.635～46.949化疗周期0.9310.24314.8290.0002.5361.580～4.071近期感染0.7250.4074.2780.0462.0621.031～4.572粒细胞缺乏时间0.7860.3734.4020.0372.1931.054～4.566血清白蛋白1.1020.3599.4730.0023.0091.493～6.064

3 讨论

3.1 急性白血病化疗患者并发医院感染的危险因素分析

3.1.1

年龄 人体免疫功能可随着年龄增长而逐渐衰退，而化疗药物的应用将造成骨髓抑制，据本研究调查分析子显示，≥55岁年龄段的老年患者以30(73.17%)的感染率，显著高于<55岁年龄段患者，该结果表明，年龄较长的患者为更易引发院内感染。据原因分析可能与老年患者各脏器、免疫、代谢功能下降、伴有较多慢性基础疾病，骨髓抑制后粒细胞恢复时间较长，故对高强度化疗的耐受性较弱，且因老年患者体内的革兰阴性杆菌等定植菌群相较于年轻患者更多，因此更易被病原体侵犯。且化疗药物将对人体不同部位造成黏膜损害、肠道菌群易位等影响，老年患者尤其容易产生比较严重的感染性疾病，临床需高度重视并密切监测三系减少的程度，并采取有效护理干预措施，根据不同患者个体情况制定针对性化疗方案，循证医学理论依据酌情为其减量化疗药物，以进一步控制病情发展。

3.1.2

化疗周期/近期感染 化疗周期与治疗阶段为急性白血病化疗患者并发医院感染的独立危险因素，据分析原因可能因大剂量的联合化疗，以及患者目前病情未能有效得到控制而引起免疫功能下降，故极易引发医院感染。且化疗为延长生命，患者必须接受伴有复杂、长期性的反复化疗，而随着化疗的深入将造成骨髓的多能干细胞受到药物损害，极易加快粒细胞/体液免疫功能下降速度、引发粒细胞缺乏症、机体自然腔道黏膜屏障细胞受损，因此更利于病原菌的侵入及生长。据研究显示，伴有医院、社区等近期感染者以27(65.85%)的发生率，显著高于未伴有近期感染者，据原因分析可能与感染者自身基础情况较差，且涉及抗生素应用，故混合型感染来源凶猛。因此，一经发现患者发生感染现象时，医护人员需在取其血、痰、尿、等分泌物送检同时，及时根据自身经验及询证医学理论，应用足量、广谱、高效抗生素。然而据有关研究表明，若长时间大剂量的应用广谱抗生素，在抑制病原菌的同时也可将正常菌群杀死，造成耐药菌株的大量繁殖并加重控制感染难度。因此，在不排除原有感染灶复发可能与感染治疗不彻底的情况下，根据药敏结果进行适当调整调整，并在确保化疗干预的同时，以更细致、技术性的操作及护理，减少并发医院感染的发生率。

3.1.3

粒细胞缺乏时间/血清白蛋白 随着营养学、抗生素的研制开发、成分输血、新型化疗药物等现代医学治疗手段逐渐提升，对白血病治疗前景得到有效改善，但由于含细胞毒性药物的化疗将造成骨髓抑制等不良反应，因此极易导致患者中性粒细胞缺乏症。中性粒细胞为AL患者化疗过程中常见的并发症状，通常发生于诱导化疗的第一个疗程，中性粒细胞计数若低于2.0×10/L 或0.5×10/L 时，可分别判定为粒细胞减少与粒细胞缺乏症。由于粒细胞缺乏症可对其吞噬活性产生影响，细菌/真菌等病毒在皮肤及黏膜上的集落，将引发侵入性感染，且粒细胞缺乏症的严重程度与其持续时间伴有直接影响关系，临床需尽早发现，并采取规范化的阶梯治疗。白蛋白数值是为反应患者肝脏合成、机体营养情况与体内蛋白质的功能情况，但由于部分因素造成血浆中白蛋白数值下降及体内氮负平衡，将引发其体内缺乏必需的脂肪、氨基酸，造成免疫功能下降而并发医院感染。据本研究对60例AL患者并发医院感染的结果分析，患者伴有低蛋白血症的概率为65.00%，据原因分析可能与低蛋白血症可引发患者并发症现象，而并发症也将对机体造成恶性循环影响，进而加重其感染与低蛋白血症恶有关。因此，提前发现死亡的风险，通过预防并采取针对性、全面性护理措施，增强患者机体及免疫抵抗力，以提高患者生存质量及预后。

3.2 急性白血病化疗患者并发医院感染的护理对策

3.2.1

抗生素的预防性与全环境保护应用 对严重缺乏粒细胞的患者使用抗生素预防感染，并根据患者自身经济条件入住层流病房，进行体表的无菌化护理、肠道净化、医护人员自身净化、LAFR的应用以及系统的微生物监测。加强操作台、门把手、墙地面等物品表面的消毒工作，避免空气对毛发、呼吸道、肛周、鼻/口腔、咽部等人体部位的直接接触，为患者提供体内外环境的高度净化。

3.2.2

制定探视制度，隔离伴有呼吸道感染患者 为减少医院感染的发生率，临床需合理安排病房与制定合理化的家属探视制度，同时对病房环境进行优化，对患者及家属做好相关心理与认知护理，建立良好的护患关系，使其对护理人员产生信任，自觉配合并采取预防感染措施，以避免交叉感染及减少病原菌含量。对于呼吸道感染患者，为其安排与单人或隔离病房，并采取规范化的密切效果评价监测、无菌技术消毒与合理使用抗生素，在确定危险因素后，针对性的采取重点预防，以降低医院感染与死亡率。

综上所述，化疗周期、近期感染、粒细胞缺乏时间等均为急性白血病化疗患者并发医院感染的独立危险因素，临床需采取规范、科学化评估，制定针对性、个体全面化的护理治疗，以提高患者生存质量。

利益冲突

所有作者均声明不存在利益冲突