张金华，田 园，杨晓萍，张 翼

(1.荆门市第一人民医院肿瘤科，湖北 荆门 448000； 2.西南医科大学附属中医医院中医药表型组学研究中心，四川 泸州 646000； 3.上海市第七人民医院中医内科，上海200137； 4.上海市同仁医院中医内科，上海 200336)

在恶性肿瘤中，肺癌的发病率和死亡率均居全球首位，肺癌按照病理不同分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)，约85%的肺癌属于NSCLC[1]。约50%的恶性肿瘤患者会出现凝血功能异常，而晚期患者中出现凝血功能异常者所占比例甚至高达90%[2]。NSCLC患者多表现为高凝状态，与肿瘤血管形成、肿瘤增长及转移等密切相关，易并发血栓性疾病，影响患者预后[3]。有研究结果表明，化疗会加剧晚期NSCLC患者的高凝状态，促进静脉血栓生成，可能与化疗药损伤刺激血管内皮细胞，增加有关促凝物质与凝血因子分泌释放，拮抗纤溶系统功能等相关[4]。吉非替尼靶向治疗晚期NSCLC患者后会加剧凝血功能异常，促进静脉血栓发生[5]。回生口服液由红花、水蛭等活血化瘀类中药组成，能起到抗血小板聚集和改善凝血功能的作用，药理学研究结果表明，其可抑制肿瘤增殖，提高患者免疫功能和生活质量，保护造血细胞，联合放化疗有减毒增效的功效[6-7]。近年来的研究结果表明，回生口服液可改善NSCLC患者血液高凝状态，配合化疗、靶向等治疗可起到增效减毒作用[8-31]。但缺乏相应的系统评价为回生口服液的临床应用提供高级别的循证医学依据。因此，本研究应用Meta分析方法，系统评价回生口服液对NSCLC患者凝血功能、疗效及安全性的影响。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：随机对照试验(RCT)。

1.1.2 研究对象：经病理或细胞学检查确诊的NSCLC患者。

1.1.3 干预措施：研究组采用回生口服液联合其他治疗或者回生口服液治疗；对照组采用其他治疗。

1.1.4 结局指标：包括D-二聚体水平升高值、纤维蛋白原(Fib)水平升高值、血小板计数(PLT)、凝血酶原时间(PT)和活化部分凝血酶原时间(APTT)等指标；近期客观疗效评价必须按照世界卫生组织(WHO)实体瘤疗效评价标准执行，包括客观缓解率(ORR)、疾病控制率(DCR)等指标；卡诺夫斯凯计分(KPS)改善率、恶心呕吐发生率和白细胞减少发生率。

1.1.5 排除标准：非RCT；基础实验；综述；Meta分析；非公开发表的学位论文；无结局指标；不符合纳入标准的文献。

1.2 文献检索策略

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、PubMed、the Cochrane Library、Embase和Web of Science，检索上述8个数据库从建库至2021年9月的所有相关文献。中文检索词为“回生口服液”和“非小细胞肺癌”，中文检索策略为“#1 回生口服液AND #2 非小细胞肺癌”。英文检索词为“Huisheng Koufuye”“Huisheng Oral Liquid”“Huisheng Oral Solution”“non-small cell lung cancer”“non-small cell lung carcinoma”“carcinoma,non-small-cell lung”和“NSCLC”，英文检索策略为“(Huisheng Koufuye OR Huisheng Oral Liquid OR Huisheng Oral Solution)AND (non-small cell lung cancer OR non-small cell lung carcinoma OR carcinoma,non-small-cell lung OR NSCLC)”。

1.3 文献筛选和资料提取

2名研究者进行查重后去掉重复文献，然后浏览文献标题及摘要进行筛选，继续浏览全文进行复筛，最后确定纳入的文献。如果发生分歧，让另外1名研究者判定。提取的内容包括第一作者及发表时间、样本量、干预措施、疗程、TNM分期和结局指标。

1.4 文献质量评价

运用Cochrane风险评价工具，对纳入的文献进行质量评价。评价项目包括随机分配的方案、隐藏分组、实施盲法的情况、结果数据的完整性如何、研究结果是否选择性报告以及有无其他偏倚情况，评价结果为“偏风险”“未知风险”及“高风险”。如存在异议，通过协商解决。

1.5 统计学方法

运用RevMan 5.3软件对数据进行Meta分析。二分类变量选择相对危险度(RR)为效应量；连续性变量，单位相同选择平均差值(MD)为效应量，如果不同或者均数相差较大则选择标准均数差(SMD)为效应量。检验水准α= 0.05。χ2检验用于研究间的异质性检验，如果异质性不显著(P>0.1且I2<50%)，则Meta分析选择固定效应模型；如果异质性显著(P≤0.1或I2≥50%)，则Meta分析选择随机效应模型。根据漏斗图评价发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果和纳入文献的基本特征

共检索出149篇有关文献，通过查重、查阅标题及摘要、浏览全文，最终纳入24篇文献，包含1 783例患者(研究组患者908例，对照组患者875例)。文献筛选流程见图1；纳入文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程Fig 1 Literature screening process

表1 纳入文献的基本特征Tab 1 General characteristics of the included literature

2.2 纳入文献的质量评价

2篇文献[29,31]描述应用随机数字表法，1篇文献[25]说明随机方法按美国癌症联合委员会恶性肿瘤分期标准，其他文献仅提到随机，并未描述具体的方法；24篇文献均未说明分配隐藏方案；2篇文献[10,23]应用单盲，其余文献未提到盲法；24篇文献的结果数据都是完整的，但均不清楚有无选择性报告结果和其他偏倚的情况。纳入文献的偏倚风险评价见图2—3。

图2 纳入文献的偏倚风险评价Fig 2 Bias risk assessment of included literature

图3 各篇文献的偏倚风险评价Fig 3 Bias risk assessment of each literature

2.3 Meta分析结果

2.3.1 D-二聚体水平升高值：4项研究[10,16,19,23]报告了治疗前后的D-二聚体水平，且两组患者治疗后的D-二聚体水平均较治疗前升高。根据治疗前后的D-二聚体水平，换算出差值，即治疗后D-二聚体水平升高值。研究间的异质性显著(P<0.000 01，I2=95%)，应用随机效应模型。因D-二聚体水平升高值单位不同和均数相差较大，故选择SMD为效应量。分析结果表明，研究组患者D-二聚体水平升高值明显低于对照组，差异有统计学意义(SMD=-1.46，95%CI=-2.75～-0.18，P=0.03)，见图4。

图4 两组NSCLC患者D-二聚体水平升高值比较的Meta分析森林图Fig 4 Meta-analysis of comparison of elevated D-dimer level in NSCLC patients between two groups

2.3.2 Fib水平升高值：6项研究[10,12,16,19,22-23]报告了治疗前后的Fib水平，且两组患者治疗后的Fib水平均较治疗前升高。根据治疗前后的Fib水平，换算出差值，即治疗后Fib水平升高值。研究间的异质性显著(P=0.001，I2=75%)，应用随机效应模型。分析结果表明，研究组患者Fib水平升高值明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-0.81，95%CI=-1.14～-0.48，P<0.000 01)，见图5。

图5 两组NSCLC患者Fib水平升高值比较的Meta分析森林图Fig 5 Meta-analysis of comparison of elevated Fib level in NSCLC patients between two groups

2.3.3 PLT：5项研究[10,12,16,19,22]报告了治疗后的PLT水平。研究间的异质性显著(P<0.000 01，I2=98%)，选择随机效应模型。分析结果表明，研究组患者治疗后的PLT水平明显低于对照组，差异有统计学意义(MD=-82.91，95%CI=-147.72～-18.11，P=0.01)，见图6。

图6 两组NSCLC患者PLT水平比较的Meta分析森林图Fig 6 Meta-analysis of comparison of PLT level in NSCLC patients between two groups

2.3.4 PT：2项研究[16,23]报告了治疗后的PT水平。研究间的异质性显著(P=0.04，I2=77%)，选择随机效应模型。分析结果表明，两组患者治疗后PT水平的差异无统计学意义(MD=-0.71，95%CI=-1.71～0.30，P=0.17)，见图7。

图7 两组NSCLC患者PT水平比较的Meta分析森林图Fig 7 Meta-analysis of comparison of PT level in NSCLC patients between two groups

2.3.5 APTT：2项研究[16,23]报告了治疗后的APTT水平。研究间的异质性显著(P<0.000 01，I2=98%)，选择随机效应模型。分析结果表明，两组患者治疗后APTT水平的差异无统计学意义(MD=3.67，95%CI=-15.15～22.48，P=0.70)，见图8。

图8 两组NSCLC患者APTT水平比较的Meta分析森林图Fig 8 Meta-analysis of comparison of APTT level in NSCLC patients between two groups

2.3.6 ORR：9项研究[9,11,17-18,20-21,24,26,28]报告了ORR。研究间的异质性低(P=0.86，I2=0%)，选择固定效应模型。分析结果表明，研究组患者的ORR明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.28，95%CI=1.09～1.51，P=0.003)，见图9。

图9 两组NSCLC患者ORR比较的Meta分析森林图Fig 9 Meta-analysis of comparison of ORR in NSCLC patients between two groups

2.3.7 DCR：6项研究[9,11,17,24,26,28]报告了DCR。研究间的异质性低(P=0.29，I2=19%)，选择固定效应模型。分析结果表明，研究组患者的DCR明显高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.15，95%CI=1.06～1.25，P=0.000 9)，见图10。

图10 两组NSCLC患者DCR比较的Meta分析森林图Fig 10 Meta-analysis of comparison of DCR in NSCLC patients between two groups

2.3.8 KPS评分改善率：7项研究[11,14,16-17,25-27]报告了KPS评分改善率。研究间的异质性低(P=0.86，I2=0%)，选择固定效应模型。分析结果表明，研究组患者的KPS评分改善率明显优于对照组，差异有统计学意义(RR=1.72，95%CI=1.39～2.13，P<0.000 01)，见图11。

图11 两组NSCLC患者KPS评分改善率比较的Meta分析森林图Fig 11 Meta-analysis of comparison of improvement rate of KPS in NSCLC patients between two groups

2.3.9 恶心呕吐发生率：9项研究[9,11,13,15,17,28-31]报告了恶心呕吐发生率。研究间的异质性显著(P<0.000 01，I2=89%)，选择随机效应模型。分析结果表明，两组患者恶心呕吐发生率的差异无统计学意义(RR=0.49，95%CI=0.20～1.20，P=0.12)，见图12。

图12 两组NSCLC患者恶心呕吐发生率比较的Meta分析森林图Fig 12 Meta-analysis of comparison of incidence of nausea and vomiting in NSCLC patients between two groups

2.3.10 白细胞减少发生率：6项研究[8-9,11,17,28,31]报告了骨髓抑制发生率。研究间的异质性显著(P<0.000 01，I2=0.96%)，选择随机效应模型。分析结果表明，两组患者白细胞减少发生率的差异无统计学意义(RR=0.59，95%CI=0.29～1.20，P=0.15)，见图13。

图13 两组NSCLC患者白细胞减少发生率比较的Meta分析森林图Fig 13 Meta-analysis of comparison of incidence of leukopenia in NSCLC patients between two groups

2.4 发表偏倚

以纳入研究的ORR为指标进行漏斗图分析，结果显示，所有散点处于95%CI内，但左右两侧散点分布是不对称的，表示可能存在发表偏倚，见图14。

图14 纳入研究ORR的漏斗图Fig 14 Funnel plot of ORR in included literature

3 讨论

据报道，2018年全球肺癌发病人数约有210万人，死亡人数约有176万人，肺癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中均居第1位[1]。大多数NSCLC患者或多或少有凝血功能相关的指标异常，晚期患者常并发血栓性疾病，易造成死亡[32]。回生口服液由当归、三棱、红花和水蛭等33味中药组成，以祛邪、活血、消瘀为治则，回生口服液辅助治疗NSCLC患者，可改善其凝血功能及生活质量，增强临床治疗效果，减少不良反应发生[8-31]。但缺乏高级别循证医学依据。

本次Meta分析结果显示，研究组患者的ORR、DCR和KPS评分改善率均明显优于对照组，表明回生口服液辅助治疗NSCLC，可提高近期临床疗效，改善患者的生活质量；两组患者白细胞减少发生率及恶心呕吐发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)，表明回生口服液辅助治疗NSCLC，不增加白细胞减少及恶心呕吐的发生。D-二聚体是纤维蛋白被降解后的产物，其水平升高表示出现高凝状态，可能会发生血栓。Fib是血浆中的凝血因子Ⅰ，其水平升高可减慢血流，增加血液黏度，促进血栓形成，并可在肿瘤细胞之间形成基质保护肿瘤细胞[33]。PLT是一种反映机体凝血功能的敏感指标，可在肿瘤细胞周围聚集保护肿瘤细胞，促进肿瘤浸润、转移[34]。本研究结果显示，研究组患者治疗后的D-二聚体水平升高值、Fib水平升高值和PLT水平均显著低于对照组，提示回生口服液可能通过降低D-二聚体、Fib和PLT水平，改善NSCLC患者的凝血功能。PT、APTT也是反映凝血功能的指标，PT及APTT水平降低，说明存在高凝或血栓前状态。本研究结果显示，两组患者治疗后PT、APTT水平的差异均无统计学意义(P>0.05)。

本研究有一定的局限性：纳入24篇文献没有描述分配隐藏情况，大部分文献没有说明盲法及具体的随机方案；可能存在发表偏倚；所纳入的研究多为单中心研究，样本量较小，可能产生一定的临床异质性。

总之，回生口服液辅助治疗NSCLC患者，可提高近期临床疗效和生活质量，可能通过下调D-二聚体、Fib和PLT水平，从而改善患者的凝血功能。因本研究存在上述局限性，后续需进行高质量、多中心和大样本的RCT进一步验证上述结论。