杨 凌, 雷 鸣, 陈 群, 赵 晓, 余小夏

(1. 四川省资阳市第一人民医院 康复科, 四川 资阳, 641300;2. 成都中医药大学附属医院 老年病科, 四川 成都, 612000)

缺血性脑卒中(IS)是一种脑部疾病，具有发病率、致残率高等特点[1]。吞咽障碍是IS患者较常见的一种并发症，主要临床表现为吞咽困难、进食呛咳等，可造成患者误吸、脱水，严重者可造成死亡，对患者健康造成严重威胁[2-3]。目前，临床上治疗IS合并吞咽障碍包括药物治疗、康复训练等方式，但单独使用效果并不理想[4-5]。中医认为，IS合并吞咽障碍主要由气机不通、脉络闭塞所致。维筋相交针刺法以维筋相交理论为基础，相较于普通针刺法更注重针刺手法、顺序及力度等，能有效调节气血运行及相应神经功能，在临床上应用广泛[6]。本研究采用维筋相交针刺法联合疏血通治疗IS合并吞咽障碍，观察患者治疗前后吞咽功能、临床疗效、血流动力学水平以及血清胶质细胞源神经营养因子(GDNF)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)的表达水平，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用PASS 15软件(双侧α=0.05, 把握度为90%)计算样本量，2组计算所得例数均为37例，考虑失访率(20%)后2组至少需纳入46例。最后本研究选取2019年1月—2020年8月收治的102例IS合并吞咽障碍患者为研究对象，其中男55例，女47例，年龄58～68岁，平均年龄(63.16±1.85)岁。所有研究对象按随机数字表法分为观察组和疏血通组。观察组51例，男26例，女25例，年龄59～67岁，平均年龄(63.42±1.93)岁。疏血通组51例，男29例，女22例，年龄58～68岁，平均年龄(62.94±1.81)岁。2组性别、年龄等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准: ① 符合IS和吞咽障碍的相关诊断标准[7-8]者; ② 依从性较高，能配合本项研究者; ③ 自愿入组者。排除标准: ① 患有口腔等炎症性疾病者; ② 有严重血液系统、内分泌系统疾病者; ③ 有肝、肾等功能不全者; ④ 有认知功能障碍者。

1.2 治疗方法

疏血通组患者接受疏血通注射液(生产批号20181108, 规格2 mL/支，牡丹江友搏药业有限责任公司生产)治疗, 1次/d, 连续治疗2周。

观察组在疏血通组治疗的基础上给予维筋相交针刺法治疗。选择具有5年以上经验的针灸专业医师对患者进行治疗，取内关(双侧)、水沟、三阴交、翳风(双侧)、风池(双侧)、完骨、廉泉穴位。患者取俯伏坐位，常规消毒(75%乙醇棉球)穴位附近皮肤后，选取不锈钢毫针(生产批号20180721, 规格0.3 mm×60 mm, 江苏三里医疗器械有限公司生产)。具体步骤: ① 精确定位双侧内关0.5～1.0寸，直刺，施以缓慢的提插捻转手法，时间约1 min(至手下有针感为准); ② 精确定位水沟0.3～0.5寸，顺鼻中隔斜刺，施以雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为度; ③ 精确定位三阴交，与皮肤呈45 °, 斜刺1.0～1.5寸，施以提插补手法，时间约1 min, 随后由翳风(双侧)、风池(双侧)及完骨刺向喉结2.5～3.0寸，施以小幅度高频率捻转补法，时间约1 min; ④ 精确定位廉泉并刺向舌根方向2.5～3.0寸，施以提插泻法，时间约1 min。以上均按照天、人、地三部法进针。每次留针半小时, 1次/d, 5次/周，连续治疗2周。

1.3 观察指标

① 采用洼田饮水试验(WST)评分[4]和吞咽功能评价量表(SSA)评分[9]比较2组治疗前后吞咽功能，对所有研究对象治疗前及治疗后3个月的吞咽功能进行评定。SSA评分主要包括躯干控制情况、喉功能、呼吸模式、意识、自主咳嗽、咽反射、吞咽时有无哽咽等，总评分为17～46分，评分越低，吞咽功能越好。WST评分测定: 按照患者饮30 mL温开水的时间和呛咳情况对患者进行评分和分级, Ⅰ级(0分)为患者5 s内一次性将水咽下且无呛咳; Ⅱ级(2分)为患者5～10 s内分2次饮用完且无呛咳; Ⅲ级(4分)为患者5～10 s内一次饮用完并伴有呛咳; Ⅳ级(6分)为患者5～10 s内分2次以上饮用完并伴有呛咳; V级(8分)为患者饮用完需10 s以上，并伴有多次呛咳。WST评分越低，吞咽功能越好。② 比较治疗后2组患者临床疗效[10]。WST 评分Ⅰ级为显效，吞咽障碍症状基本消失; WST 评分Ⅱ级为有效，吞咽障碍症状明显改善; WST 评分Ⅲ级及以上为无效，吞咽障碍症状无明显改善。③ 比较2组治疗前后血流动力学指标水平。采用血流变检测仪测定2组患者治疗前后血浆黏度和高切全血黏度。④ 比较2组治疗前后血清GDNF、NSE表达水平。采用酶联免疫吸附法检测2组患者治疗前及治疗后3个月血清GDNF、NSE的表达水平。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较

疏血通组治疗总有效率为70.59%, 观察组为94.12%, 观察组治疗总有效率高于疏血通组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组临床疗效比较[n(%)]

2.2 2组吞咽功能比较

与治疗前比较, 2组治疗后的SSA评分和WST评分均降低，且观察组的SSA评分和WST评分低于疏血通组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组吞咽功能比较 分

2.3 2组血流动力学指标水平比较

与治疗前比较, 2组治疗后的血浆黏度和高切全血黏度均降低，且观察组的血流动力学指标水平低于疏血通组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表3。

表3 2组血流动力学指标水平比较 mPa·s

2.4 2组血清GDNF、NSE水平比较

治疗后, 2组血清GDNF水平均高于治疗前，且观察组高于疏血通组, 2组血清NSE水平均低于治疗前，且观察组低于疏血通组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表4。

表4 2组血清GDNF、NSE水平比较

3 讨 论

流行病学研究[11]显示, IS合并吞咽障碍的发病率为37%～78%, 并随着老龄化问题的加剧呈逐渐上升趋势，对患者健康及生存质量造成严重影响。IS发生后患者神经功能尚未完全恢复，造成真性球麻痹或假性球麻痹等吞咽障碍，影响患者吞咽功能。中医认为, IS合并吞咽障碍属于“暗痱”“中风”等范畴，主要病机为本虚标实，本病以气血衰少、肝肾不足为主，标实以瘀血内停、风火相煽为主[12]。研究[13]认为，“中脏者病在里多滞九窍”，因此治疗的重点在于利窍通络、醒脑开窍。疏血通是一种中成药，主要成分为水蛭、地龙提取物，具有较强抗凝血作用，能够促进血液循环，改善血液高凝状态，是临床常见的一种治疗IS的有效药物。维筋相交针刺法是临床治疗IS合并症的重要手段之一，该法以维筋相交理论为基础，与现代医学中神经系统锥体交叉束呼应，即十二经筋相互维系、左右上下相交。因此，行针时应左病右取、上病下取。研究[14]表明，维筋相交针刺法能够有效调节患者气血运行，平衡经气，疏通经脉。维筋相交针刺法相较于普通针刺法更注重行针位置、力度、角度、顺序等，且能够形成治疗体系，具有可重复性。卢建丽等[15]研究发现, IS合并吞咽障碍患者经针刺联合呼吸功能训练治疗后，吞咽功能显著提高，临床疗效显著，表明联合针刺治疗可能对IS合并吞咽障碍患者病情恢复有明显促进作用。因此，本研究采用维筋相交针刺法联合疏血通对IS合并吞咽障碍患者进行治疗。

本研究中维筋相交针刺法联合疏血通治疗能有效提高治疗总有效率，对改善IS合并吞咽障碍患者的病情更有帮助。SSA评分和WST评分是临床上较常用的评估患者吞咽功能的重要指标，分数越高表示患者吞咽功能障碍越严重。姚亮等[16]研究发现，使用针刺联合中药穴位离子导入治疗IS合并吞咽障碍患者后，患者SSA评分和吞咽困难分级评分降低，可促进患者康复。本研究发现, 2组治疗后SSA评分和WST评分均低于治疗前，且观察组低于疏血通组，提示维筋相交针刺法联合疏血通治疗能显著降低SSA评分和WST评分，提高患者吞咽功能。和青松等[17]研究发现，改善缺血性脑卒中所致吞咽障碍患者血流动力学指标对脑部微循环有促进作用，能够修复脑组织，改善吞咽功能。本研究发现，治疗后, 2组血浆黏度和高切全血黏度均低于治疗前，且观察组低于疏血通组，提示维筋相交针刺法联合疏血通治疗能有效改善患者血流动力学指标水平，进而改善IS患者脑部微循环。GDNF是一种神经保护因子，在脑神经功能重塑等方面发挥重要作用[18-19]。NSE作为另一种神经因子，参与神经细胞活性调节，当脑神经细胞受损时NSE会大量被释放入脑脊液，并通过血脑屏障进入外周血，可用于评估脑神经功能及损伤程度[20-21]。本研究发现，治疗后血清GDNF水平升高及NSE水平降低，提示IS患者神经功能得到明显改善。观察组患者血清GDNF水平高于疏血通组, NSE水平低于疏血通组，提示两者联合治疗相较于疏血通单独治疗能更有效保护患者脑组织，提高吞咽功能。

综上所述，维筋相交针刺法联合疏血通治疗IS合并吞咽障碍患者对吞咽功能和血流动力学指标水平的改善均有帮助，且可升高血清GDNF水平，降低血清NSE水平。