张林林, 殷 丽, 许 键, 杨华旋, 吴剑波, 杨 涛

(1. 广东省深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院 口腔科, 广东 深圳, 518172;2. 广东省深圳市龙岗区口腔医学研究所, 广东 深圳, 518172)

乳牙龋及乳牙龋导致的牙髓炎是儿童口腔科最常见的问题之一，相较于传统的根管治疗，乳牙牙髓切断术可在乳牙龋累及冠髓的早期便去除感染的冠髓，而后采用盖髓材料覆盖未感染的根髓，以保留根髓的活力[1]。生物陶瓷材料iRoot BP Plus具有与经典盖髓剂无机三氧化物聚合物(MTA)相似的理化特性和生物学性能，同样具有稳定性、抗菌性、良好的生物相容性、封闭性和诱导再矿化的能力，这些特性使其在各种活髓保存治疗中被广泛应用[2-3]。TheraCal LC是一种新型光固化树脂改良的硅酸钙材料，也可在直接或间接盖髓中作为盖髓材料，其价格低于iRoot BP Plus, 操作也更加便捷，应用于乳牙牙髓切断术中能显著缩短临床操作时间[3-5]。本研究观察TheraCal LC与iRoot BP Plus作为盖髓剂在乳牙牙髓切断术中的临床疗效，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年12月在深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院儿童口腔科就诊的乳牙龋露髓患儿为研究对象，并采用半随机法按门诊号尾号单双数分为2组，其中试验组应用TheraCal LC治疗，对照组应用iRoot BP Plus进行乳牙髓切断术治疗。所有患儿及其监护人均知情同意，本研究获得深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院医学伦理委员会批准(审批号: 龙耳医人伦2018-0902)。纳入标准: ① 患儿的患牙无自发痛或自发痛时间较短; ② 患儿乳磨牙深龋近髓，腐质去净后穿髓或近髓透红，无叩痛、松动，牙龈无异常; ③ X线显示患儿龋坏近髓腔，根尖周无异常，牙根无病理性吸收，牙根生理性吸收不超过根长的1/3; ④ 患儿全身健康状况良好，能配合治疗。排除标准: ① 不配合治疗的患儿; ② 冠髓切断后牙髓颜色灰暗、血供差的患儿，提示牙髓活力差、牙髓部分或全部坏死; ③ 患儿牙髓切除至根管口且5 min左右仍不能通过冲洗和棉球压迫止血。

1.2 治疗方法

临床治疗操作按照指南标准步骤进行[1, 6], 患儿采用局部麻醉或者全身麻醉，橡皮障隔湿，腐质去净后穿髓或近髓透红的患牙，开髓揭顶，无菌球钻切除冠髓至根管口，无菌盐水冲洗，湿棉球轻压止血5 min。试验组放置约2 mm厚的TheraCal LC, 分层光照固化; 对照组放置约2 mm厚的iRoot BP Plus, 湿棉球覆盖1 min, 盖髓材料上方均为光固化玻璃离子垫底，树脂充填或预成冠修复。治疗医师为4名主治及以上级别的专业儿童牙科医生，具有多年临床经验，并接受统一的标准化培训，治疗严格遵循无菌原则。

1.3 疗效评定

治疗后 6、12、18个月复诊，进行临床及影像学检查，记录患牙的主诉、临床检查情况，并拍摄X线片，检查根尖周及根分歧有无低密度影、牙根有无吸收等。疗效评价参照美国儿童牙科学会发布的相关指南[6], 分为临床检查和X线检查，其中患牙主诉无疼痛，临床检查无叩痛、松动，牙龈无肿胀、瘘管，判定为临床成功; X线片检查显示患牙无牙根内吸收和病理性外吸收，根尖周及根分歧无低密度影，判定为影像学成功。临床检查或(和)X线检查不符合标准则判定为治疗失败。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料采用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

本研究共纳入患儿68例，患牙118颗，其中男38例，女30例，初诊年龄3～10 岁，平均(5.2±1.5)岁，中位年龄5岁。试验组与对照组患儿的患牙牙位分布比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿的乳磨牙牙位分布比较[n(%)]

2.2 随访结果

观察期截至2022年3月，观察时间为13～34个月，平均(21.1±6.9)个月，中位时间20.5个月。2组6、12、18个月完成随访牙数及成功率见表2。采用TheraCal LC治疗的试验组随访12个月有1颗患牙出现牙龈红肿、松动伴根尖阴影(图1); 随访18个月时有2颗患牙出现明显的早于对侧同名牙的根外吸收，但无临床症状, 2颗预成冠发生松动、移位，充填物暴露。采用iRoot BP Plus治疗的对照组随访8个月时有2颗患牙X线片显示可疑根尖阴影，但无临床症状; 随访18个月时有1颗患牙出现牙龈肿痛伴根尖阴影(图2), 1颗患牙仅X线显示异常牙根吸收。

A: 右下第一、第二乳磨牙术前; B: 右下第一、第二乳磨牙术后18个月，右下第二乳磨牙的牙根异常外吸收伴根尖阴影，治疗失败，右下第一乳磨牙成功。

表2 2组患牙术后不同时间随访结果比较[n(%)]

2.3 不同修复方式比较

治疗后有54颗牙采用树脂充填, 64颗牙采用预成冠修复。在治疗失败的患牙中，有3颗冠部采用了充填治疗, 6颗采用了预成冠修复，不同修复方式的成功率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。此外, 2组患儿中，下颌牙的失败颗数均多于上颌牙，但不同牙位的患牙失败率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患牙术后经不同修复方式的成功率比较[n(%)]

3 讨 论

牙髓切断术是常用的乳牙活髓保存治疗方法，是在乳牙龋累及冠髓的早期便去除感染的冠髓，再采用盖髓材料覆盖根髓以保留根髓的活力，其成功的关键在于适应证的选择、无菌操作以及盖髓材料的选择等，而盖髓材料的选择在很大程度上会影响牙髓切断术的治疗效果[1]。经典的盖髓材料MTA具有操作复杂、固化时间长、牙冠染色等局限性，临床上需要寻找更有前景的盖髓材料[2, 7]。雷玥等[8]研究采用iRoot BP Plus对40颗乳磨牙行牙髓切断术，随访1年成功率高达95%。王爽等[9]研究中, 28对乳磨牙配对后分别应用iRoot BP Plus与MTA行牙髓切断术，随访1年的成功率分别为87%和96%。

TheraCal LC作为盖髓剂的临床疗效在国外已有相关研究[10-11]报道，而国内研究则较少。ALQAHTANI A R等[10]的一项回顾性研究中, 79例患者应用了硅酸钙材料TheraCal LC进行了直接或间接盖髓, 3个月的临床成功率为85.5%。PESKERSOY C等[11]的随机对照临床研究中, 105颗患牙经TheraCal LC直接盖髓3年的临床和影像学成功率分别为72.1%和73.6%。梁秋娟等[12]应用TheraCal LC对90颗乳牙、122颗恒牙直接盖髓1年的成功率分别为87.7%和95.1%。本研究中，TheraCal LC与iRoot BP Plus用于乳牙牙髓切断术18个月的成功率分别为85.7%和86.7%, 与文献报道的成功率基本一致; 试验组和对照组均只有1例出现牙龈肿痛的临床症状，其余失败病例中2例是因预成冠松动移位, 5例仅表现为X线片可见的根尖阴影或牙根异常吸收，无临床症状; 试验组与对照组的治疗成功率无显著差异，均取得了较为满意的临床效果，但TheraCal LC的价格相对更为便宜，操作便捷，临床操作时间短，在乳牙牙髓切断术中的优势更为显著。因此，临床上对于配合欠佳、需要尽量缩短治疗时间或者降低治疗费用的患儿，可优先选用TheraCal LC行牙髓切断术。体外研究[13-14]指出，硅酸钙类材料相对于传统的氢氧化钙类材料，是有利于人牙髓干细胞增殖分化的，但是TheraCal LC在细胞毒性、诱导细胞增殖和促进再矿化等方面的性能略差于iRoot BP Plus, 因此还需要进一步扩大样本量并延长随访时间来观察考证。

本研究治疗失败的患牙中，有3颗冠部采用了充填治疗, 6颗采用了预成冠修复，未发现充填治疗与预成冠在修复患牙术后成功率方面的差异。HUTCHESON C等[15]在MTA牙髓切断术的随机对照研究中，也未发现预成冠修复与树脂充填患牙的术后成功率有差异，推测可能是因为随访时间不够长，还可能因为按照操作要求，盖髓材料的厚度一般均超过2 mm, 而TheraCal LC与iRoot BP Plus均具有良好的封闭性，且其上部洞深足够，即使冠方出现修复缺陷，也不一定会影响到下方的根髓。此外，本研究2组患牙中的下颌牙失败颗数均多于上颌牙，可能原因为下颌牙隔湿、无菌操作的难度更高，而不同牙位的患牙失败率比较，差异无统计学意义(P>0.05), 但因样本量较小，还有待后续进一步扩大样本量来观察。

综上所述, TheraCal LC与iRoot BP Plus用于乳牙牙髓切断术的术后成功率均较高，但TheraCal LC在临床中更具操作便捷、价格便宜、操作时间短等优势。