张广健，李益行，范 坤，冯锦腾，付军科，刘 力

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.西安交通大学第一附属医院，陕西 西安 710061)

2020年我国食管癌发病率占全球50%以上，居恶性肿瘤死因第4位[1]。目前，手术治疗是食管癌的首选治疗方式，临床多采用胸腹腔镜联合食管癌切除术治疗早中期食管癌。尽管该术式与开放式手术比较降低了术后并发症的发生，但未能明显改善胃肠症状[2]。由于手术创伤较大，术后肠道功能恢复缓慢，20%以上的患者出现功能性消化道排空障碍[3]。食管癌患者多因吞咽困难存在不同程度的津液亏虚，且术后易出现炎症反应，胃肠功能障碍的风险增加。既往研究表明，肠功能恢复汤对于早期胃肠功能障碍具有良好效果[4-5]。本研究拟探索肠功能恢复汤保留灌肠对食管癌患者术后胃肠功能恢复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将2017年1月至2021年12月西安交通大学第一附属医院胸外科收治的50例接受胸腹腔镜联合食管癌切除术后患者，按随机数字表法分为研究组和对照组，每组25例。对照组男21例，女4例；年龄42～76岁，平均(65.64±8.48)岁；病程13～70 d，平均(23.36±10.96)d；25例均为食管鳞癌；肿瘤位于食管上段7例，中段15例，下段3例；术后分期Ⅰ期9例，Ⅱa期7例，Ⅱb期6例，Ⅲ期3例。研究组男20例，女5例；年龄46～77岁，平均(64.88±8.77)岁；病程6～70 d，平均(27.05±12.08)d；食管腺癌1例，食管鳞癌24例；肿瘤位于食管上段6例，中段17例，下段2例；术后分期Ⅰ期8例，Ⅱa期8例，Ⅱb期7例，Ⅲ期2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象及家属对本研究均知情同意，并经医院伦理委员会批准。病例纳入标准：①年龄40～80岁，既往未行胸腹部手术治疗者；②因食管癌接受胸腹腔镜颈部吻合手术的患者；③未服用过其他促进胃肠动力药物；④Karnofsky评分>60分。排除标准：①存在严重术后并发症者；②对受试药物过敏者；③存在严重术后精神症状或不能配合治疗者；④严重肝肾功能异常者；⑤依从性较差者；⑥病例资料缺失者。

1.2 治疗方法 两组术后均采用胃肠减压、补液、制酸护胃、抗感染等常规治疗。鼓励患者早期下床活动。

1.2.1 对照组：术后12 h在常规治疗基础上采用甘油灌肠剂灌肠，将胃管涂石蜡油后予220 ml甘油经肛门置入7～10 cm，每日1次，首次自主排便后即停止。

1.2.2 研究组：术后12 h在常规治疗基础上采用肠功能恢复汤深部保留灌肠。具体操作方法如下：胃管涂石蜡油后经肛门置入35～50 cm，以患者耐受为度，注入肠功能恢复汤200 ml。肠功能恢复汤由大黄20 g(后下)，陈皮、党参、赤芍、白术各15 g，桃仁、木香、丹参、枳壳各12 g，火麻仁30 g组成。以上药物由西安交通大学第一附属医院中药房统一提供并代煎。每日1次，首次排便后即停止。

1.3 观察指标

1.3.1 肠道功能恢复情况：患者完成首次灌肠操作后，每2 h监测肠鸣音、肛门排气时间、首次排便时间并记录。腹胀程度评分标准：腹胀伴有或不伴有恶心呕吐，患者无法睡眠休息(3分);腹胀影响休息和睡眠(2分);轻度腹胀但不影响休息和睡眠(1分);无腹胀不适(0分)。

1.3.2 血液生化指标：首次灌肠前及停止灌肠治疗后检测患者血常规及血液生化指标，包括血红蛋白、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板、前白蛋白、白蛋白。计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板与淋巴细胞比值(Platelet to lymphocyte ratio,PLR)。

1.4 疗效标准 根据相关文献制订疗效判定标准[6]。显效：患者肠功能恢复正常，无腹胀、恶心、腹痛等临床症状，炎性相关指标显著降低；有效：患者各项临床症状显著缓解，肠功能有所改善，炎性相关指标明显降低；无效：患者各项症状、肠功能、炎性相关指标均未改善。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件分析数据。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗后研究组总有效率(96.00%)高于对照组(68.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组临床疗效比较[例(%)]

2.2 两组肠道功能恢复情况比较 见表2。研究组术后肛门排气时间、首次排便时间及肠鸣音恢复时间短于对照组(均P<0.05)。研究组术后腹胀评分为(1.75±0.39)分，对照组术后腹胀评分为(2.82±0.52)分，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组肠道功能恢复情况比较(h)

2.3 两组治疗前后血液生化指标比较 见表3、4。治疗前，两组血液生化指标水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，研究组白细胞、中性粒细胞水平较对照组低，淋巴细胞、血小板、前白蛋白水平较对照组高，差异有统计学意义(均P<0.05)。治疗后研究组血红蛋白和白蛋白水平略高于对照组(P>0.05)。与治疗前比较，两组治疗后NLR、PLR水平均降低(P<0.05)。治疗后，研究组NLR较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，两组PLR比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组治疗前后血液生化指标比较

表4 两组NLR、PLR水平比较

3 讨 论

胸腹腔镜联合手术是治疗食管癌的主要方法，但该术式创伤大、麻醉时间长，加上术后患者携带诸多引流管道，早期下床活动受到一定限制，不利于胃肠功能的早期恢复[7]。食管癌术后胃肠功能障碍严重影响患者术后生活质量及围术期康复。由于术后小肠的消化和吸收功能恢复较快，食管癌术后胃肠道麻痹主要发生在胃和结肠。胃肠功能恢复差的患者通常在早期肠内营养后出现腹痛、腹胀等不适，甚至对肠内营养产生畏惧心理，影响其依从性。此外，术后胃肠蠕动缓慢产生的管状胃胀气还会增加吻合口和残胃张力，增加吻合口瘘发生率[8]；长时间的胃肠减压不能促进患者术后胃肠功能恢复，也不能降低术后并发症的发生率[9-10]。因此，食管癌患者术后胃肠道功能早期恢复，可促进食管癌围术期的康复。

进行性吞咽困难是食管癌患者的典型症状，因食纳较差，导致津液亏虚，津亏肠燥，因此食管癌患者术前的腹部CT常见结肠粪块。临床术后常规使用甘油灌肠剂灌肠，其可机械性刺激直肠平滑肌，诱发迷走神经后支的兴奋，引起胃肠道平滑肌节律性收缩运动，促进排气排便[11]，但甘油灌肠剂属于刺激性药物，因此部分患者使用甘油灌肠剂后可能导致肠道对其反应性下降。既往研究显示中药灌肠多采用直肠给药，药物保留时间短，有效成分吸收有限，不能充分发挥作用[12-13]。本研究对给药部位和给药方法进行改良，采用肠功能恢复汤经胃管深部灌肠，使得药物保留在横结肠甚至升结肠，从而延长药物作用时间，有利于肠黏膜对药物的充分吸收。同时，药物长时间的保留也能够软化粪石，益于排便。本研究结果提示肠功能恢复汤深部保留灌肠可改善患者腹胀，缩短患者术后肛门排气时间、首次排便时间及肠鸣音恢复时间。

中医理论认为六腑以通为用，腹部手术可造成腹腔脏器功能失调，手术创面和渗血致气滞血瘀，气机运化失调，糟粕无法传化，停留大肠，导致腹胀、腹痛、纳差，甚至烦躁、失眠等。肠功能恢复汤具有活血化瘀、补气除湿、通腑攻下、行气导滞的作用，可恢复大肠传化糟粕的功能，使胃气下行而行气通便、除满消胀[4,13]。方中火麻仁具有润肠通便之功，党参补中益气，丹参、桃仁、赤芍活血化瘀，陈皮、白术健脾化湿，大黄导热泻实，枳壳、木香行气破结。诸药合用，达到补虚行气、攻下化瘀的作用。现代药理研究证明，大黄、白术、火麻仁、枳壳可促进胃肠蠕动，丹参、党参、赤芍能够改善肠道微循环，大黄、木香具有一定程度的抗菌和抑菌作用[14-16]。

术后胃肠功能紊乱与胃肠道炎症反应相关。因此，本研究进一步分析肠功能恢复汤对于血液生化指标的影响。结果显示，肠功能恢复汤灌肠后白细胞、中性粒细胞水平均降低，淋巴细胞、血小板升高。NLR和PLR可灵敏反映炎症反应，并且在多种疾病预后中具有显著相关性[17-18]。本研究结果显示，研究组NLR水平低于对照组，表明肠功能恢复汤可能通过减轻炎症反应促进胃肠功能恢复。营养状况与胃肠功能紊乱密切相关[19]。前白蛋白和白蛋白被认为是与炎症相关的指标，急性炎症反应可导致前白蛋白和白蛋白降低，从而导致胃肠功能紊乱[20]。本研究发现研究组前白蛋白水平明显增高，白蛋白和血红蛋白无明显改变，进一步提示肠功能恢复汤可能通过抑制体内炎症反应发挥作用。

综上所述，采用肠功能恢复汤深部保留灌肠能够有效促进食管癌患者术后胃肠功能恢复，减轻炎症反应，显著缩短术后排气排便时间，减轻腹胀。