苗春澍，李 娜，李翔宇，孙淑娜，张晓杰

(1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院皮肤科，山东 济南 250014)

寻常型银屑病是一种炎症性皮肤病，平均发病年龄约33岁[1-2]。近年来，银屑病发病率逐年增加[3]。寻常型银屑病病变范围涉及面部、手掌、脚底和生殖器等，对患者心理健康及生活质量造成严重影响[4]，患者容易合并抑郁症[5]。因此，及时有效治疗、预防复发是治疗的关键。西医治疗寻常型银屑病多以口服药物、紫外线照射及外用膏药治疗，复发率较高[6-7]。近年来，中医药治疗银屑病取得显著临床疗效[8-10]。中医认为本病属于“白疕”范畴，患者久嗜肥甘厚味，酿生湿热之邪，外感湿热之邪从玄府而入，久则化瘀，瘀血阻滞贯穿本病发展始终，治疗应以活血化瘀、开通玄府为主。基于此，本研究探讨开玄消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病的疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年5月至2021年9月于山东中医药大学附属医院就诊的118例寻常型银屑病患者为研究对象，根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组59例。观察组2例患者因未按时服药而剔除，1例患者未坚持行中药药浴治疗而脱落；对照组1例患者自觉治疗效果不佳而脱落，1例随访脱落，观察组实际纳入56例，对照组实际纳入57例。对照组男30例，女27例;平均年龄(36.17±6.11)岁；平均病程(7.13±1.57)年；原发病：高血压病33例，糖尿病14例，高脂血症17例，冠心病21例；疾病分期：静止期32例，进行期25例；疾病分型：斑块型30例，点滴型12例，混合型15例；发病部位：头面部18例，四肢16例，躯干11例，全身12例。观察组男22例，女34例；平均年龄(34.78±5.27)岁；平均病程(7.02±2.14)年；原发病：高血压病26例，糖尿病16例，高脂血症14例，冠心病18例；疾病分期：静止期31例，进行期25例；疾病分型：斑块型24例，点滴型15例，混合型17例；发病部位：头面部15例，四肢11例，躯干13例，全身17例。两组性别、年龄、病程、原发病、疾病分期、疾病分型、发病部位比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。本研究通过医院伦理委员会批准。

西医诊断标准：参照《中国银屑病诊疗指南(2018简版)》[11]中寻常型银屑病诊断标准。中医诊断标准：参照《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》[12]中白疕病血瘀证诊断标准。主症：皮损暗红，皮损肥厚浸润，经久不愈。次症：肌肤甲错，面色黧黑或唇甲青紫；女性月经色暗，或夹有血块；舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或细缓。主症合并次症2项以上者可诊断。

病例纳入标准：符合寻常型银屑病中西医诊断标准；既往1个月内未接受过其他药物治疗；患者签署知情同意书。排除标准：对本研究治疗药物过敏或者对紫外线过敏的患者；合并湿疹、荨麻疹等其他皮肤疾病；合并严重烧伤、体表创伤、重症感染等；合并严重心、肝、肾功能不全者；合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病者；患者认知障碍，不能正常沟通或伴有其他精神疾病；关节病型、脓疱型、红皮型银屑病。剔除和脱落标准：治疗过程中自行退出；随访过程中脱落；出现严重不良反应。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：使用UV1000L型全舱式NB-UVB光疗仪进行窄谱中波紫外线光疗。患者照射过程中佩戴UV护目镜保护眼睛，嘱患者将皮损部位充分暴露，然后进入紫外线治疗舱，对其进行紫外线照射。于治疗起始时给予每位患者50%～70%红斑量为起始照射剂量，调整照射剂量方法依据相关文献[13]。确定治疗方案后每周照射3次，连续照射8周，视患者皮损的情况进行调节。

1.2.2 观察组：在对照组基础上加用开玄消银汤联合中药药浴治疗。开玄消银汤组成：郁金15 g，桃仁、红花、川芎、陈皮、柴胡、升麻各9 g，桂枝、当归、赤芍、白芍、麦冬各12 g，牡丹皮、生地黄、土茯苓、金银花各15 g，连翘30 g，麸炒白术25 g，甘草6 g。以上中药由山东中医药大学附属医院煎药室煎制，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服400 ml，服用8周。中药药浴方选用自制银屑病药浴二号方：透骨草40 g，生皂角、丹参、生地黄、威灵仙、白鲜皮、当归、白菊、侧柏叶、鸡血藤各30 g，地骨皮、徐长卿、刺蒺藜各20 g。将浴室温度调节至20～22 ℃，把煎好的药液倒入木桶或浴缸内，加适量温开水，药液与水的比例为3∶10。水温调至38～40 ℃；使患者躯体及四肢浸泡于药液中，每周3次，每次30 min。治疗8周。

1.3 观察指标 ①皮损总面积评分[14]：无皮损计0分，皮损面积≤10%计1分，皮损面积10%～30%计2分，皮损面积30%～50%计3分，皮损面积50%～70%计4分，皮损面积70%～90%计5分，皮损面积90%～100%计6分。②皮损严重程度评分：包括红斑、浸润、鳞屑评分，皮损程度依据无、轻、中、重、极重分别计0、1、2、3、4分。③PASI评分：分别计PASI头部、PASI上肢、PASI躯干、PASI下肢评分，PASI总分为以上四项相加。④皮肤瘙痒程度评分：依据瘙痒无、轻、中、重分别计0、1、2、3分。⑤皮肤病生活质量调查表(DLQI)评分：共10项，每项依据无、轻、中、显著、剧烈分别计0、1、2、3、4分，总分40分，分数越高，生活质量越差。⑥血清炎症因子指标：用酶联免疫吸附法测定血清TGF-β1、TNF-α、IL-13水平。⑦血清免疫功能指标：取1 ml抗凝外周血，培养基等体积稀释，采用流式细胞仪检测Th1百分比、Th2百分比、Th1/Th2水平。⑧随访情况：随访共6个月，观察患者有无复发情况。

1.4 疗效标准 根据疗效指数判定临床疗效[15]。疗效指数=[(治疗前PASI评分+瘙痒评分+生活质量积分)-(治疗后PASI评分+瘙痒评分+生活质量积分)]/(治疗前PASI评分+瘙痒评分+生活质量积分)×100%。显效：皮损大部分消退，疗效指数≥70%；有效：皮损部分消退，疗效指数≥30%且<70%；无效：皮损无消退，疗效指数<30%。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；计量资料符合正态分布且方差齐以均数±标准差表示，采用t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后皮损总面积评分、皮损严重程度评分比较 见表1。治疗后两组皮损总面积评分和红斑、浸润、鳞屑评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

表1 两组治疗前后皮损总面积评分、皮损严重程度评分比较(分)

2.2 两组治疗前后PASI评分、皮肤瘙痒程度评分、DLQI评分比较 见表2。治疗后两组PASI评分、皮肤瘙痒程度评分、DLQI评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

表2 两组治疗前后PASI评分、皮肤瘙痒程度评分、DLQI评分比较(分)

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗后观察组总有效率为94.64%，显著高于对照组的84.21%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组临床疗效比较[例(%)]

2.4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较 见表4。治疗后两组血清TGF-β1、TNF-α及IL-13水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

表4 两组治疗前后血清炎症因子水平比较

2.5 两组治疗前后免疫功能指标比较 见表5。治疗后两组Th1百分比、Th1/Th2较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)；治疗后两组Th2百分比较治疗前升高，且观察组高于对照组(P<0.05)。

表5 两组治疗前后免疫功能指标比较

2.6 随访情况 随访结果显示，观察组复发4例，未复发52例；对照组复发12例，未复发45例。观察组复发率为7.14%，显著低于对照组的21.05%，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

中医认为银屑病属于“白疕”范畴，患者久嗜肥甘厚味，酿生湿热之邪，外感湿热之邪从皮肤而入，久则化瘀，瘀血阻滞、气血不畅则皮肤失于濡养，导致经络阻隔、气血凝滞而成血瘀证，治疗以活血化瘀为主。玄府为沟通人体内外的结构，玄府通畅则气血津液正常运行，因此玄府以通、顺为贵，若玄府开阖无力，则易受外邪侵袭；久而气机升降出入不调，易导致气机郁滞，瘀血留滞而发病。玄府理论认为皮肤病的形成多与玄府郁闭、腠理失司有关[16-18]。若玄府郁闭，复感外邪，气血运转受阻，血液瘀滞则会导致寻常型银屑病的发病。故银屑病的治疗除活血化瘀外，还需开通玄府。

开玄消银汤可开通玄府、活血化瘀。本研究发现，开玄消银汤可降低皮损总面积评分、PASI评分和鳞屑、红斑、浸润评分，降低患者皮肤瘙痒程度，提高患者生活质量。方中桃仁、红花活血化瘀，直达血瘀病机，桂枝可温阳通络、开通玄府，共为君药；臣以当归、川芎、牡丹皮、赤芍、郁金活血化瘀，助君药增强药力，瘀血去则气机运行通畅，皮肤得以濡养；佐以金银花、连翘清热解毒，祛除湿热邪气；白术、陈皮燥湿健脾，脾胃为气血生化之源，可濡养皮肤；柴胡、升麻升举阳气，阳气外达濡养皮肤；生地黄、麦冬、白芍养阴生津，防止活血太过伤及阴液；土茯苓为治疗皮肤病要药；甘草调和诸药为使药。诸药共用可活血化瘀、开通玄府、濡养皮肤，直达病机，临床疗效显著。

中药药浴方选用自制银屑病药浴二号方，方中全当归、鸡血藤补血活血，活血而不伤正，直达病机，为君药；透骨草、白鲜皮、生皂角、侧柏叶可润肤止痒，通过药浴直达皮肤腠理，开通玄府；徐长卿、刺蒺藜、威灵仙、丹参疏通经络气血，助君药增强药力共为臣药；佐以白菊清热解毒，生地黄、地骨皮养血滋阴，濡养腠理。药浴即经皮给药，可达开通玄府、活血化瘀的功效。寻常型银屑病患者病位在皮肤，采用中药药浴可直接作用于患者皮肤，减轻瘙痒、脱屑等症状，配合中药内服治疗活血化瘀、开通玄府，内服和外用结合可标本兼治，作用显著。

本研究结果发现，开玄消银汤联合中药药浴治疗可降低血清TGF-β1、TNF-α、IL-13炎症因子水平，提高Th1百分比，降低Th2百分比。研究发现[19]，Th1细胞为CD4阳性细胞，参与分泌TNF-α，可调节细胞免疫，介导细胞免疫应答，进一步参与迟发型超敏反应。寻常型银屑病患者表现为迟发型超敏反应，可降低Th1水平及机体抗感染能力，提高TNF-α水平[20]。开玄消银汤联合中药药浴可提高Th1水平，增强机体抗感染能力，降低TNF-α水平。多项研究发现[21-23]，Th1/Th2失衡可诱导寻常型银屑病发病。Th2细胞是CD4+辅助细胞的一种亚型，促进IL-13分泌，刺激肥大细胞牵连皮肤引发炎症反应，使得Th1/Th2失衡诱导银屑病发病[24]。TGF-β1可诱发机体炎症，在T细胞调节和分化中起着至关重要的作用，银屑病患者血清TGF-β1水平显著升高[25]。开玄消银汤联合中药药浴可显著降低Th2水平，减少IL-13分泌，降低血清TGF-β1水平，改善Th1/Th2失衡状态。

现代药理学研究发现，郁金有效成分郁金二醇、蓬莪术环二烯可通过调节转录因子发挥抗炎作用，还可以通过抑制多糖诱导细胞活化进一步抑制炎症反应[26]；其莪术油成分可通过抗脂质过氧化保护受损的内皮细胞，进一步提高抗氧化应激活性保护机体。桂枝有效成分桂枝乙酸乙酯可以通过抑制生物膜形成发挥抗炎作用[27]；桂枝中挥发油成分可通过抑制前列腺素分泌发挥抗炎作用；桂枝的乙酸乙酯部位与水提部位均可通过抑制5-HT等介质的释放发挥抗过敏作用，进一步保护皮肤黏膜，形成保护屏障。桃仁、红花药对可提高缺血组织超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量以提高机体免疫功能，减少皮肤疾病发生[28]；桃仁有效成分桃仁总蛋白可调节机体免疫功能，促进CD4+/CD8+比例的平衡，更好地发挥皮肤保护作用；桃仁甲醇提取物可以抑制细菌的生长繁殖，发挥抗过敏及抗炎的药理作用；红花有效成分红花多糖可以调节机体免疫，提高机体细胞免疫及体液免疫功能；红花黄色素可以与PPARG新的药物作用靶点相结合，发挥抗炎作用。柴胡有效成分柴胡皂苷可以抑制多糖以减少一氧化氮合成，进一步作用于巨噬细胞发挥吞噬作用，控制炎症反应。升麻含有的升麻素可抑制白细胞介素表达，减少炎症细胞因子生成，减轻组织细胞的浸润水肿，保护内皮细胞改善黏膜屏障。土茯苓的黄酮类、芪类、有机酸类、甾醇类成分均可通过抑制相关细胞通路表达发挥抗炎作用，保护受损内膜细胞，恢复机体免疫功能[29]。当归有效成分当归多糖可促进机体T细胞的增殖，增强单核巨噬细胞的吞噬功能，增加免疫细胞数量，促进特异性抗体产生，有助于进一步保护受损的皮肤黏膜细胞，改善炎症状态。金银花、连翘的水提液及乙醇提取液可破坏菌膜的生物保护膜，发挥抗菌作用，保护皮肤黏膜。赤芍、白芍的有效成分内酯苷、多糖类物质可改善血液流动性，减少炎症介质释放，发挥抗炎作用，减轻组织炎症水肿，保护皮肤黏膜细胞，发挥皮肤屏障作用。

综上所述，开玄消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病患者可降低皮损总面积评分、PASI评分和鳞屑、红斑、浸润评分，改善Th1/Th2失衡状态，临床疗效显著。