张天一，王勇

（中国医科大学附属第四医院 第四普通外科，辽宁 沈阳 110032）

肥胖是一种全球性的流行病，世界卫生组织（World Health Organization，WHO） 将体质量指数（body mass index，BMI）＞30 kg/m2的人定义为肥胖，目前全球大约有6.5 亿成年人和3.4 亿儿童及青少年患有肥胖症[1]。我国近20年的肥胖人群数量约以每年10%的速度递增[2]。不仅肥胖人群的数量不断增多，而且肥胖人群的BMI 也在逐渐升高[3]。极度肥胖（super obesity，SO） 一般指BMI超过50 kg/m2。SO 患者往往不能通过节食、运动甚至药物有效控制体质量，代谢手术是其首选治疗方案[4-6]。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF） 的统计[7-8]，2021年全球大约有5.4 亿例糖尿病患者，其中2 型糖尿病（type 2 diabetes，T2D） 占比约为70%～90%。肥胖和T2D 关系密切，中国超重与肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%[9]；而在糖尿病患者中超重比例为41%、肥胖比例为24.3%[10]。在肥胖合并T2D 人群中，代谢手术比传统药物治疗更能有效达到糖尿病缓解：即停用降糖药物3 个月后， 糖化血红蛋白 （glycosylated hemoglobin，HbA1c）＜6.5%[11]。

对于SO 合并T2D 患者，代谢手术几乎是唯一有效的治疗手段，但手术的风险也明显升高，包括手术本身的风险、肥胖相关疾病的风险和血糖异常的风险[12-14]。因此围手术期的科学管理是保证手术安全性，提高远期疗效的关键。

1 SO合并T2D患者的特点

1.1 计划性二次手术减轻SO合并T2D患者的手术风险

患者体质量的增加导致其自身呼吸和循环的负荷增加，进而导致患者术中麻醉意外风险增加。解决这一问题的整体思路是减少手术时间，减轻麻醉和手术本身对患者的打击。对于一般肥胖患者（BMI 在30～50 kg/m2之间）合并T2D，术式的选择以腹腔镜下胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）最为常见，其他术式包括腹腔镜下胃袖状切除加空肠-空肠旁路术（sleeve gastrectomy with jejunal-jejunal bypass，SG+JJB） 和腹腔镜下胃袖状切除加单吻合口十二指肠-回肠旁路术（single anastomosis duodenal-ileal switch，SADI-S） 等。这些术式的共同点是均涉及到消化道的重建。如果SO患者一期行上述手术，除了增加手术难度和延长手术时间外，术后随着患者体质量的下降，患者术后腹腔内的空间位移也较大，术中肠管的重建长度缺乏足量的临床依据，增加患者术后内疝及肠梗阻等风险，不利于患者的围手术期安全及长期疗效。笔者团队在临床工作中发现SO 合并T2D患者的一期术式定位腹腔镜下胃袖状切除术（sleeve gastrectomy，SG），待12～24 个月后体质量达到稳定状态后，二期行SADI-S 术，患者长期可有较好的预后。部分患者若一期手术即得到较好疗效，则可不用再进行二期手术。

1.2 肥胖相关的围手术期风险

肥胖相关的呼吸系统风险最为常见[12]。SO 患者常由腺样体肥大、舌后坠、气道顺应性下降、内脏脂肪堆积的生理性限制等原因，导致一系列气道阻塞症状（如打鼾、呼吸睡眠暂停甚至Ⅱ型呼吸衰竭）[15-16]。这些症状如果不及时干预，会进一步出现低氧血症、高碳酸血症和肥胖相关性哮喘等症状[13,17]。这些呼吸系统症状又会大大增加患者术后肺部并发症的风险（如：呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎等）[18-19]。因此术前需要通过呼吸相关病史的询问、血气、血常规、肺功能及胸CT 等辅助检查对患者的呼吸系统进行充分评估。肥胖相关的循环系统风险也比较常见[17]。为了适应过多的体质量和不断增加的代谢需求，几乎1/3 的长期肥胖患者的心脏发生结构和功能变化，导致肥胖性心肌病[20]。肥胖性心肌病可进一步增加心律失常风险，尤其是心房颤动，导致围手术期心源性猝死风险显著增加[21]。肥胖性高血压可增加患者围手术期出血的风险（如心脑血管意外及术区出血等）[22-23]。心脏长期高负荷状态未经有效治疗可进一步发展为心脏衰竭，这将大大增加患者围手术期风险[24-25]。因此术前需要通过循环相关病史的询问、心脏相关化验、心电图、血压、心脏结果及功能彩超等辅助检查对患者的循环系统进行充分评估。此外肥胖可增加痛风、深静脉血栓、肝功能异常、肾功能异常及胃食管反流的发生概率，这些异常本身有可能在术后加重。因此术者需要在术前通过对患者相关病史的询问、对凝血及肝肾功等化验逐一排查，术后在出现上述异常加重的情况下做到早发现早治疗[26]（图1）。

图1 肥胖相关的围手术期风险排查流程Figure 1 Perioperative risk screening process related to obesity

1.3 血糖异常的风险

SO 患者中， 大约有20%～40% 同时患有T2D[27-28]。这些患者症状相对较轻，甚至很多患者本人不知道自己患有T2D，在完善入院常规检查后，才得知自己患有T2D。这些患者很少会自发发生糖尿病酮症酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA），但术后需要及时监测血糖、血酮及血气，及时给予足量胰岛素及补液，警惕DKA 的发生。血糖异常可增加围手术期皮肤感染、甚至全身感染的风险，尤其是皮肤，由于皮脂腺分泌旺盛，皮肤褶皱，以及肢体远端小血管病变导致的皮肤溃疡，造成疖、痈、体癣、足癣甚至全身感染等症状[29]，因此在围手术期需要及时清洁皮肤，以免造成不必要的感染。SO 患者的血糖异常以空腹血糖受损（impaired fasting glucose， IFG）、 糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）和T2D 为主[30]。在一些病程较长的、空腹血糖较高的T2D 患者中，需要警惕高血糖高渗综合征（hyperglycemic hyperosmolar syndrome，HHS）的发生，尤其是经手术打击后，HHS 的发生率会大大提高[31]。如果患者T2D 长期未经有效治疗，导致胰腺功能严重受损，T2D 可能发展为1 型糖尿病（type 1 diabetes，T1D），但SO 患者一般很少伴有严重的T1D。

2 SO合并T2D患者的管理流程

2.1 SO合并T2D的诊断标准

BMI≥50 kg/m2即为SO，T2D 的诊断主要依据空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、HbA1c 和口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test，OGTT）餐后各时间点血糖、胰岛素及C-肽的值。根据美国糖尿病协会 （American Diabetes Association，ADA） 2022年发布的糖尿病诊断指南[14]，FPG3.9～6.0 mmol/L 为正常；6.1～6.9 mmol/L 为IFG；＞7.0 mmol/L 考虑糖尿病。OGTT 中2 h 血糖值（2-hour plasma glucose，2hPG） ＜7.7 mmol/L 为正常糖耐量； 7.8～11.0 mmol/L 为IGT； ＞11.1 mmol/L考虑糖尿病。其中OGTT 餐后各时段胰岛素及C- 肽分泌水平高于空腹状态均视为T2D；OGTT 2hPG＞16.7 mmol/L 且OGTT 餐后各时段胰岛素及C-肽分泌水平均处于空腹分泌水平范围内视为T1D；OGTT 2hPG＜16.7 mmol/L 且OGTT 餐后各时段胰岛素及C-肽分泌水平均处于空腹分泌水平范围内，临床参考资料较少，暂不讨论。因此SO 合并T2D 的诊断标准是： BMI≥50 kg/m2，FPG＞7.0 mmol/L，且OGTT 餐后各时段胰岛素及C-肽分泌水平高于空腹状态。

2.2 肥胖相关的围手术期风险排查流程

SO 患者需要完善基本的问诊、查体及常规的术前检查用来排除一些呼吸、循环等系统疾病。降低这些围手术期风险需要明确以下3 个问题：⑴ 是否存在有效干预措施？⑵ 经过多长时间干预、能达到什么效果？⑶ 如果不能达到预期效果，有无备用解决方案？

降低呼吸系统围手术期风险的核心是保证患者的氧分压（PaO2）＞60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、二氧化碳分压（PaCO2） ＜50 mmHg，具体干预手段以呼吸机辅助通气为主，干预时间一般持续1～2 个月[13,15]。降低循环系统围手术期风险的核心是通过药物控制血压，干预时间一般在1～2 周，最终将患者的术前动脉压控制在180 mmHg 以下[25-26]。在不改变SO 患者体质量的情况下，目前尚无有效手段逆转心脏功能的衰竭，但是可以通过改善通气、控制血压降低等方式改善心脏功能[21]。SO 患者往往伴有多系统风险，而且这些风险是存在相互联系的[18,24]。因此在临床工作中往往采用多学科讨论的形式，充分讨论各处置间的利弊关系，制定合理的应对方案。

2.3 术前血糖控制目标

SO 合并T2D 患者的围手术期血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 可较好地控制手术风险[14,32-33]。虽然SO合并T2D 患者的血糖控制目标与单纯T2D 患者的控糖目标一样，但SO 患者的控糖难度要大很多，无论是口服降糖药物还是皮下胰岛素的注射，需要结合自身情况及时调整给药剂量。过度降低血糖可导致患者发生低血糖等不良事件甚至死亡[34-36]。血糖在10.0～16.7 mmol/L 之间可通过口服降糖药物或皮下注射胰岛素来控制血糖，目标是在将血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 后进行代谢手术治疗。血糖＞16.7 mmol/L 时，应请多学科会诊，慎重讨论手术的可行性，同时使用胰岛素泵控静脉注射对症治疗，监测血糖1 次/2 h，及时调整给药速度，目标降血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 之间。如果患者术前存在DKA 或HHS 症状，应立即暂停手术，DKA 患者血糖应控制在11.1 mmol/L 以下，HHS 患者血糖则应控制在16.7 mmol/L 以下，同时完善相应对症治疗[37-38]。

2.4 术前血糖管理流程

SO 患者通过完善术前检查，如果发现异常请相关科室协助，待问题解决后，明确患者有无血糖异常，若无血糖异常或轻度血糖异常（IFG 和IGT），无需术前干预，做好血糖监测即可。如果有血糖异常，目标是将术前空腹及餐后2 h 血糖控制在7.8～10.0 mmol/L 之间，具体方式有口服降糖药物、皮下注射胰岛素以及胰岛素泵持续静脉注射（图2）。此外应关注患者血气pH 值、酮体及血糖的异常状态，预防DKA 和HHS 的发生。术前还应特别注意血糖＞10.0 mmol/L 而HbA1c＜6.5%的状态，这种容易在手术的打击下出现应激性高血糖，增加围手术期并发症的发生率[39-40]。HbA1c 在6%～8%之间能更好地保证手术的安全性，但这一指标很难在住院期间改进，仅作为一个预测标志[41-43]。

图2 SO合并T2D患者的血糖管理流程图Figure 2 Management process of extremely obese patients with type 2 diabetes

2.5 术后围手术期管理流程

SO 合并T2D 患者术后围手术期又可分为术后在院期和出院期。术后在院期患者由于无法进食，需要通过静脉补液满足水分和能量的需要。输液时葡萄糖直接进入静脉，有可能造成血糖波动幅度较大，需警惕高血糖和低血糖事件的发生。在院期间，每日分别于0∶00、6∶00、12∶00、18∶00 监测4 次血糖（图3）。血糖过低（＜3.6 mmol/L）时需要通过静脉输液和口服葡萄糖方式升高血糖，血糖过高（＞16.7 mmol/L）时需及时使用胰岛素泵控制血糖，预防DKA 和HHS 的发生[43-44]。胰岛素一般以2 U/h 起泵，每2 h 监测1 次血糖，若血糖持续升高，酌情增加给药速度，如果血糖在10 mmol/L以下，可停用胰岛素泵。

图3 SO合并T2D患者术后在院期管理流程图Figure 3 Postoperative management process of extremely obese patients with type 2 diabetes

患者出院后，由于可以经口进食，需每日监测空腹血糖及三餐后2 h 血糖（4 次/d）。血糖在7.8～10 mmol/L 可口服降糖药物对症治疗，血糖＞10 mmol/L 需随餐注射短效胰岛素，并在餐后2 h复查血糖，如果餐后血糖仍＞10 mmol/L，则需增加下次随餐给药剂量，直至下次餐后2 h 血糖＜10 mmol/L。值得注意的是，随着术后进食习惯的改变及体质量的下降，术后控糖的给药剂量也可能需随之改变，患者出院后应根据其反馈及血糖波动情况及时调整给药方案。

3 治疗SO合并T2D患者的发展方向

不是所有SO 合并T2D 患者的围手术期风险均可得到有效的解决。例如SO 患者呼吸受限，产生了Ⅱ型呼吸衰竭症状，同时因肥胖导致心脏功能严重受损，甚至产生心衰的症状，这种情况下经多学科会诊讨论，有可能得出“待患者心肺功能好转后择期手术”的会诊意见。但此类患者的一系列症状是因肥胖造成的，不通过手术治疗解决肥胖问题，患者的心肺功能经保守治疗后仍有进一步恶化的可能性[25,45-47]。此外还有SO 合并T2D 患者的血糖控制问题，虽然术前控糖目标在7.8～10.0 mmol/L，由于体质量和降糖药物的极量限制，一部分患者一直无法达到理想的血糖状态[48-50]。即使在非理想状态下手术，术后大部分患者仍有可能获得较好的疗效[51-53]。目前血糖异常的禁忌证仅有DKA 和HHS，但这两种症状好转后，还是可以继续进行手术治疗。当然SO 患者直接手术的风险也非常大，需要治疗团队充分评估短期风险与长期收益的关系。

上述这些情况目前尚无统一的金标准。SO 合并T2D 患者的管理流程使用于大部分患者，但并不是全部，很多细节有待进一步完善，需要临床医生及科研人员继续努力。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。