杨丽花，丁 凌，徐 敏

1.长江航运总医院超声影像科，湖北武汉 430000；2.三峡大学附属仁和医院超声科，湖北宜昌 443000

缺血性脑卒中是临床常见脑血管疾病，多由颈动脉粥样硬化性狭窄引起，颈动脉粥样硬化性狭窄可导致前循环支配区15%～25%的缺血性脑卒中发作，多数患者存在预后不良风险，采取有效措施及时明确此类患者预后情况，对提高临床防治水平至关重要[1-2]。颈动脉超声血流参数为预测颈内动脉血流动力学变化的有效指标，可评估病情严重程度[3]。有研究发现，除影像学数据外，血清生物标志物也可作为缺血性脑血管疾病辅助检查指标[4]。赵新玲等[5]研究发现，血小板反应蛋白1(THBS-1)在急性缺血性脑卒中患者中呈异常高表达。左林等[6]研究指出，血清同型半胱氨酸(Hcy)与颈动脉狭窄及斑块稳定性密切相关。目前，颈动脉超声血流参数联合血清生物标志物预测预后的相关报道较少。本研究分析了缺血性脑卒中患者血清Hcy、THBS-1、颈动脉超声血流参数预测预后的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年2月至2020年6月长江航运总医院(以下简称本院)109例缺血性脑卒中患者为研究对象。纳入标准：(1)经MRI、CT等确诊为缺血性脑卒中，且符合《中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识》[7]相关诊断标准；(2)无超声检查禁忌证；(3)临床资料完整；(4)无意识障碍。排除标准：(1)出血性脑卒中；(2)伴有血液系统相关疾病，如贫血、血友病等；(3)存在大面积脑梗死；(4)合并其他脑血管疾病或脏器功能不全；(5)因烟雾病、心源性栓塞、大动脉炎、肌纤维发育不全所致内动脉闭塞；(6)近期服用过影响Hcy、THBS-1水平的药物；(7)既往接受过颈动脉剥脱术；(8)合并良恶性肿瘤。随访6个月，根据预后情况将109例患者分为预后不良组(27例)与预后良好组(82例)。预后判定标准：根据改良Rankin(mRs)评分判定，mRs≥3分为预后不良，mRs评分<3分为预后良好。所有研究对象均自愿参与本研究，并签署知情同意书，本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1资料收集 收集所有患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、文化程度、有无脑卒中家族史、颈动脉狭窄程度、是否规律服用降压药物、是否合并糖尿病等临床资料。

1.2.2标本采集 采集所有患者入院当日外周静脉血5 mL，置于含有肝素的抗凝管中，在标本采集后1 h内，采用低温离心机，于4 ℃条件下，以离心半径8 cm、转速4 000 r/min离心10 min，取上清液，分装后置于—80 ℃冰箱中保存。

1.2.3血清Hcy、THBS-1检测 取标本20 μg上样进行凝胶电泳、转膜、封闭，加入THBS-1抗体，4 ℃条件下孵育过夜，洗涤后加入过氧化物酶标记的羊抗鼠二抗，再于室温下孵育1 h，采用丽春红染色作为内参，经Image lab软件处理系统分析显影条带灰度值，并进行统计；采用循环酶法测定血清Hcy水平，试剂盒由武汉云克隆科技股份有限公司提供。以上操作均由同一位高年资检验医师完成。

1.2.4颈动脉超声检查 指导患者取仰卧位，充分暴露颈部，选用日本东芝SSA-600A型彩色多普勒超声诊断仪，设置探头频率为10 MHz，探测颈内动脉颅外段血流动力学状况，观察斑块大小、形状及位置，记录并分析颈动脉狭窄处收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)及频谱形态等血流动力学参数。

1.2.5颈动脉狭窄程度判定标准 采用数字减影血管造影(DSA)方法评估狭窄程度：血管狭窄程度<50%为轻度狭窄；血管狭窄程度在50%～70%为中度狭窄；血管狭窄程度>70%，且血管闭塞为重度狭窄。狭窄程度=(1—狭窄处直径/狭窄远端正常直径)×100%。

1.3观察指标 (1)比较两组基线资料，以及PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平。(2)比较不同颈动脉狭窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平。(3)分析PSV、EDV、Hcy、THBS-1与颈动脉狭窄程度的相关性。(4)分析影响预后的危险因素。(5)分析PSV、EDV、Hcy、THBS-1对预后不良的预测价值。

2 结 果

2.1两组基线资料比较 两组年龄、性别、BMI、文化程度、脑卒中家族史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组颈动脉狭窄程度、斑块稳定性、规律服用降压药物、合并糖尿病情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2两组PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比较 预后不良组PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3不同颈动脉狭窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比较 随颈动脉狭窄程度增加，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平逐渐升高，不同颈动脉狭窄程度患者间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平与颈动脉狭窄程度的相关性 Spearman相关分析结果显示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平与颈动脉狭窄程度呈正相关(r=0.715、0.803、0.815、0.764，P<0.05)。

表1 两组基线资料比较或n(%)]

组别n文化程度小学及以下初中高中、中专大专及以上颈动脉狭窄程度轻度中度重度预后不良组275(18.52)12(44.44)6(22.22)4(14.81)4(14.81)5(18.52)18(66.67)预后良好组8214(17.07)35(42.68)19(23.17)14(17.07)41(50.00)37(45.12)4(4.88)t/χ20.3035.024P0.762<0.001

组别n斑块稳定性稳定斑块混合斑块不稳定斑块规律服用降压药物是否合并糖尿病是否脑卒中家族史有无预后不良组277(25.93)11(40.74)9(33.33)7(25.93)20(74.07)15(55.56)12(44.44)6(22.22)21(77.78)预后良好组8253(64.63)21(25.61)8(9.76) 73(89.02)9(10.98)16(19.51)66(80.49)18(21.95)64(78.05)t/χ23.37841.41512.9660.001P0.001<0.001<0.0010.977

表2 两组PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比较

表3 不同颈动脉狭窄程度患者PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平比较

2.5缺血性脑卒中患者预后的影响因素 以缺血性脑卒中患者预后情况作为因变量(预后良好=0，预后不良=1)，将颈动脉狭窄程度、是否规律服用降压药物、合并糖尿病等其他因素控制后，PSV、EDV、Hcy、THBS-1作为自变量，结果显示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平升高为缺血性脑卒中患者预后不良的危险因素(P<0.05)。见表4。

2.6PSV、EDV、Hcy、THBS-1对预后不良的预测价值 根据两组PSV、EDV、Hcy、THBS-1绘制ROC曲线，结果显示，PSV、EDV、Hcy、THBS-1单独预测预后不良的AUC分别为0.819、0.846、0.808、0.789，将PSV、EDV、Hcy、THBS-1进行Logistic二元回归拟合，返回预测概率Logit(P)作为独立检验变量，获取联合检测预测预后不良的AUC为0.925，灵敏度、特异度分别为85.19%、95.12%，优于各单项指标。见表5。

表4 缺血性脑卒中患者预后的影响因素

表5 PSV、EDV、Hcy、THBS-1对预后不良的预测价值

3 讨 论

颈动脉粥样硬化性狭窄为缺血性脑血管疾病发生的独立危险因素，颅外段颈内动脉病变所致的脑卒中占20%～30%，此类缺血性脑卒中患者通常预后较差，严重威胁患者生存质量[8-10]，因此，早期预测此类患者预后尤为重要。

DSA为临床诊断颈内动脉狭窄的“金标准”，但该检查方式为有创检查，同时存在辐射，临床应用具有一定局限性。颈动脉超声检查具有实时、无创等优势，既往临床多通过超声检查测量颈动脉内膜中层厚度(IMT)来反映颈动脉粥样硬化性狭窄程度，但其无法准确评估颈内动脉闭塞近端、远端血流动力学变化情况，具有一定局限性。本研究结果显示，预后不良组颈动脉超声血流动力学参数PSV、EDV高于预后良好组，说明缺血性脑卒中预后不良患者存在血流动力学严重异常。既往研究也指出，血流动力学异常所致无症状颈动脉狭窄患者脑卒中发生率为2%～5%[11]。Hcy为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中间产物，正常情况下人体血液中Hcy水平较低[12]。THBS-1为血管生成抑制剂，可在人体上皮细胞、平滑肌细胞及内皮细胞损伤应答中大量分泌[13]。本研究结果显示，预后不良组血清Hcy、THBS-1水平高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。推测其原因为Hcy代谢过程中易发生自身氧化，造成氧自由基、氧化物生成增多，引起血管内皮细胞形成障碍，破坏血管内凝血-纤溶平衡，促进血栓形成及凝血，进而造成动脉粥样硬化。有研究结果显示，THBS-1可阻断血管生成素造成的内皮细胞迁移、增殖、微血管生成[14]，在心血管系统中发挥抑制新生血管生成、重塑细胞外基质作用，随着THBS-1水平升高，致使血管管腔进一步增大，导致病情恶化，本研究结果与以往报道一致。

颈动脉粥样硬化性狭窄患者其狭窄程度、斑块稳定性是预后的重要影响因素[15-16]。本研究对不同颈动脉狭窄程度患者颈动脉超声血流参数、血清生物学标志物水平进行分析，发现血清Hcy、THBS-1、PSV、EDV水平随颈动脉狭窄程度增加呈升高趋势，可见，血清Hcy、THBS-1水平升高对缺血性脑卒中发生具有促进作用。PSV、EDV可反映颈动脉粥样硬化性狭窄患者血流动力学情况，医学界普遍认为，颅外段颈内动脉狭窄可导致颅内动脉低灌注，从而引起局部脑组织缺血，颈动脉狭窄越严重，相对于斑块的血流切应力作用越大，可促进斑块表面破裂形成新的血栓，从而加快缺血性脑卒中发生[17]。本研究进一步分析发现，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平与颈动脉狭窄程度呈正相关(P<0.05)，说明PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平可在一定程度上反映颈动脉粥样硬化性狭窄患者颈动脉狭窄程度。经Logistic二元回归分析发现，PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平升高为缺血性脑卒中患者预后不良的危险因素(P<0.05)，因此，推测可通过检测PSV、EDV、Hcy、THBS-1水平辅助临床预测缺血性脑卒中发生预后不良风险。本研究绘制ROC曲线发现，PSV、EDV、Hcy、THBS-1联合检测预测预后不良的AUC最大，为0.925，灵敏度、特异度分别为85.19%、95.12%，可在一定程度上提高预测效能，为临床预测缺血性脑卒中患者预后提供更准确的数据参考，指导临床开展更合理的治疗。此外，本研究结果显示未规律服用降压药物、合并糖尿病患者发生预后不良的概率更高，需作为重点观察对象，加强相关干预措施，以降低预后不良发生率。

综上所述，Hcy、THBS-1、PSV、EDV水平与缺血性脑卒中患者颈动脉狭窄程度关系密切，可辅助临床预测预后情况，为患者病情评估及治疗提供有效参考。