宋寒冰，刘家兴，刘宏鹏，王 飞，宋 歌，王革强，姜益常△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040; 2.黑龙江中医药大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一种骨科临床的常见病、多发病，是以膝关节周围骨质增生、软骨退变为特点的一种疾病[1]。以关节肿胀、疼痛、僵硬与屈伸活动受限为主要临床症状，炎性反应常伴随整个发病过程。目前临床中，针对膝骨关节炎疗法较多，如关节腔注射玻璃酸钠注射液或几丁糖注射液、口服非甾体抗炎药、冲击波治疗、关节镜微创手术治疗和对于严重的膝骨关节炎可能需要进行人工膝关节置换术治疗，然而并不能达到预期满意的效果，关节镜技术进行关节腔清理和人工膝关节置换术治疗费用高昂，副损伤亦较大。随着针刀医学的不断发展与推广，针刀疗法在膝骨关节炎治疗中获得较为理想的效果[2]。针刀疗法是一种中医理论与现代医学相结合的新技术、新的治疗手段，此疗法是以中医理论和解剖学为基础的中医微创疗法，既具有中医针灸的穴位刺激、疏通作用，又具有手术刀的减压、松解和切割作用，通过对病变部位的准确定位，对病变的筋膜、肌腱韧带、病理性结节和炎性条索等产生作用，调节膝关节周围肌力的力学平衡，直达病灶，针对膝骨性关节炎能够有效地缓解症状、减轻疼痛肿胀，远期亦能改善关节软骨退变进程[3]。临床中运用针刀疗法治疗KOA的病例非常丰富，但是其作用机理尚在进一步的证实中，本研究通过应用针刀治疗对wnt/β-catenin信号通路相关蛋白及炎性因子的影响探讨针刀治疗KOA的分子作用机制，为针刀疗法的临床应用和进一步深入研究提供一定的理论基础和临床治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2019年1月—2020年12月黑龙江中医药大学附属第一医院门诊及住院收治的膝骨性关节炎患者120例为研究对象。并将120名符合诊断标准的患者随机分成3组，每组各40例，3组一般资料差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本院医学伦理委员会经审查后同意本研究方案。见表1。

表1 各组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 中医诊断标准 膝部肿胀、疼痛，局部僵硬或屈伸不利，遇冷加重，得温则舒，面色淡白,舌质紫暗或淡，苔薄白，沉细弦或细数[4]。

1.2.2 西医诊断标准 符合《膝骨性关节炎中医诊疗指南》诊断标准[5]：①膝关节疼痛病程>1个月；②X线摄影提示：关节间隙不同程度变窄、骨质退变增生及软骨下骨囊性改变甚至硬化；③年龄50岁以上；④MRI示软骨损伤变薄或丢失、骨赘、软骨下骨骨髓水肿或囊性变和半月板退行性改变；⑤关节活动骨摩擦音；⑥晨僵少于30 min。膝骨关节炎确诊条件：①+②或①+④或①+③+⑤+⑥。

1.3 纳入标准

①同时符合中医诊断和西医诊断标准；②同意本研究方案，愿意接受治疗并同意术前后检查和随访；③年龄45～70岁；④入组患者需签署临床科研知情同意书。

1.4 剔除标准

①肝肾功能异常或患有较为严重的基础疾病；②认知障碍或表达障碍者；③3个月内接受任何与本病相关治疗者；④对试验有关药品过敏患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照1组 患者进行膝关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗(商品名：佰备:生产厂家：上海景峰制药有限公司;国药准字：H20000643;规格:2.5 ML:25 MG/支)每周1次，每膝1支，治疗3周。

1.5.2 对照2组 进行电针治疗，选穴：犊鼻、鹤顶、血海、足三里、阳陵泉和阴陵泉，将患者皮肤、针具和术者手指用75%酒精棉球消毒，确定穴位后，左手固定皮肤，右手持40 mm×0.35 mm针经皮肤刺入，进针深度约为15 mm左右，针刺得气后连接电针，波形：疏密波，频率：20～25 Hz，强度:2.5～3 mA，每次留针30 min，每日1次，共治疗3周[6]。

1.5.3 治疗组 进行膝关节针刀松解治疗，治疗方法：患者仰卧位下肢伸直或微屈膝，选择髌骨周围及关节间隙触痛点及皮下结节、骨赘部位，定点标记，碘伏消毒，铺孔巾，0.5%的利多卡因注射液进针点局麻，局部麻醉生效后施术，注意局部走行的重要神经或血管，针刀刀口线需保持与韧带、肌肉走行一致，对于骨赘或结节部位可进行横向剥离，多向疏通，尽量不进入关节腔。出针刀后局部止血，术毕针孔包扎。每周针刀治疗1次，共3次。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效评价 各组疗程结束后1周，以WOMAC评分改善率[7]进行患者临床疗效评估。改善率计算方法(采用尼莫地平法计算[8])为[(治疗前评分-治疗后评分)/治疗前评分]×100%。评分≥95%为临床控制，70%≤评分<95%为显效，30%≤评分<70%为好转，评分<30%为无效。

1.6.2 骨关节炎指数评分(WOMAC评分) 主要内容有3个方面：疼痛、僵硬和关节功能评估膝骨性关节炎程度，共24个项目，其中有5个疼痛评分项目，2个僵硬评分项目,17个关节功能项目[9]。

1.6.3 骨关节炎评分(Lequesne MG评分) 包括膝关节局部压痛、关节周围肿胀、活动及运动痛、静息痛、晨僵和行走运动能力等相关项目评分，项目分及总分越高表示膝骨关节炎越重[10]。

1.6.4 相关指标含量测定 治疗前、治疗后1周分别取患者空腹静脉血10 mL，经离心分离、取血清，采用ELISA试剂盒(武汉赛培生物科技有限公司)检测治疗前后wnt/β-catenin信号通路相关指标变化(AXIN、GSK-3和APC)及血清白介素1β(IL-1β)、人基质金属蛋白酶3(MMP-3)、肿瘤坏死因子(TNF-α)及超敏C反应蛋白(hs-CRP)的含量。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 3组患者临床疗效比较

各组治疗结束后，治疗组总有效率(92.5%)高于对照1组(82.5%)及对照2组(85.0%)，所得数据均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 3组临床疗效比较 [例(%)]

2.2 3组患者治疗前后WOMAC评分比较

3组患者治疗前WOMAC评分差异无统计学意义，治疗后3组的疼痛、僵硬、关节功能及总评分均低于治疗前，差异具有统计学意义(P<0.05)，治疗组疼痛、僵硬、关节功能及总分均低于对照1组、对照2组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后WOMAC评分比较

2.3 3组治疗前后Lequesne MG评分比较

3组患者治疗前Lequesne MG评分差异无统计学意义，治疗后，可见各组患者休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力及总分均较治疗前明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，且治疗组Lequesne MG评分明显低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者Lequesne MG评分比较

2.4 3组患者治疗前后wnt/β-catenin信号通路相关蛋白含量比较

治疗后，治疗组、对照1组、对照2组AXIN、GSK-3、APC及TCF/LEF含量均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3组患者信号通路相关蛋白含量比较

2.5 3组患者治疗前后炎性因子水平比较

治疗后，治疗组、对照1组、对照2组IL-1β、MMP-3、TNF-α及hs-CRP含量均明显低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗组明显低于对照1组和对照2组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 3组患者炎性因子水平比较

3 讨论

KOA与中医学中的“痹证”“鹤膝风”“膝痹”等相一致，其病因常与肝肾不足、经络失畅、气滞血瘀和筋脉失养等相关[11]。KOA的中医病因病机较为复杂，临床常以滋补肝肾、化瘀通络和温经止痛通络等为治疗原则，采用中药内服、外用贴膏、中药泡洗、针灸和艾灸等[12]，在临床应用中，亦得到比较满意的效果。中医学认为随着年龄的增长，素体肝肾不足，气血渐亏，筋骨失养，复加风、寒和湿等邪气外侵，以致关节气血不通则经络痹阻，因而作痛，从而出现膝关节周围肿胀、疼痛甚至畸形等症状[13-14]。临床中应用针灸、电针、艾灸以及针刀治疗KOA有较为显著疗效[15]，通过针刀治疗，可以有效地缓解患者膝关节的疼痛,较为迅速地消除肿胀，可以有效的平衡关节周围肌力平衡，减轻局部组织内压力，减轻局部炎症因子聚集并抑制炎症因子分泌[16]。针刀疗法在临床中应用多年，获得了较为满意的临床疗效，但是其作用机制尚不明确，为了进一步地了解针刀疗法治疗膝骨性关节炎的治疗机理，因而本研究通过针刀治疗KOA的临床疗效观察，并对wnt/β-catenin信号通路相关蛋白及相关炎症因子进行相关的检测，为针刀治疗KOA的临床应用提供一定的理论基础与临床依据。

针刀疗法是临床中常用的中医微创疗法之一[17]。针刀是在传统中医学中“九针”中演化而来，既有传统医学中针灸疗法的针刺作用又有现代医学“手术刀”的切割作用，是中、西医学在临床中的高度融合[18]。通过针刀疗法，可以直达病处，松解局部黏连，降低局部软组织内压，建立新创从而激发组织重新生长的能力，改善局部的微循环，恢复关节周围组织的力学平衡，调节关节内压力[19]。针刀治疗膝骨性关节炎的相关临床研究报道已经很多，但是从分子机制方面进行探讨针刀的作用机制的研究仍较少。依据较多的文献报道，KOA的发病过程与wnt/β-catenin信号通路密切相关[20-21]，通过本临床研究，通过对针刀治疗KOA的临床疗效进行系统分析，进一步研究针刀疗法是否对wnt/β-catenin信号通路的相关蛋白表达存在干预作用，从而探讨针刀治疗KOA的分子学作用机制。结果可见针刀疗法不但可以减轻患者的临床症状，也可以降低相关炎症因子水平，减少wnt/β-catenin信号通路中Axin、GSK-3、APC及TCF/LEF相关蛋白的分泌。

目前，针刀治疗膝骨性关节炎的相关文献报道表明[22-23]，针刀具有减轻关节软骨的退变增生，降低关节局部炎性反应，减轻患者关节临床疼痛、肿胀和活动受限等症状的作用[24]。Wnt/β-catenin信号通路是较为明确的与KOA的发病机制相关的信号通路之一，关节软骨的合成与分解均与该通路紧密联系。但是，目前相关研究仍然较少，Wnt/β-catenin信号通路激活会导致对GSK-3β的活性产生抑制作用，从而 β-catenin不能磷酸化，从而使核内下游靶基因被激活并表达，MMP-13、IL-1β等炎症因子的表达导致关节软骨形成炎症反应，关节软骨则会表现为破坏、退行性改变，最终形成关节骨性关节炎[25-26]。

Axin是有多个蛋白作用位点的支架蛋白，Axin可以与GSK3β、APC及TCF/LEF等形成降解复合物[27]；TCF/ LEF可以进行双向调节，其与Wnt/β-catenin结合后对下游靶基因的转录可以起到促进的作用[28]。MMP-13是一种生物酶，其主要存在于软骨细胞内，可以对软骨细胞中的Ⅱ型、Ⅳ型和Ⅸ型胶原、蛋白多糖等起到降解作用[29]。在发生KOA时，Wnt/β-catenin通路相关蛋白(Axin、GSK-3、APC及TCF/LEF)水平、血清和软骨中 MMP-13 含量均会升高，通过MMP-13的合成释放，关节软骨表现为不同程度的破坏[30]。通过各组治疗后，患者血清中 MMP-13 含量有不同程度的下降，而针刀治疗组的下降水平更加明显，说明针刀疗法通过抑制Wnt/β-catenin 信号通路相关蛋白的表达，也抑制了关节及软骨的炎症反应，减少了MMP-13 在软骨细胞中的表达，改善软骨的破坏，从而延缓了关节软骨的退变。

通过本研究发现，治疗后治疗组较对照1组及2组治疗后的WOMAC骨关节炎指数评分、骨关节炎的严重程度指数(Lequesne MG)评分均明显降低且有统计学意义(P<0.05),说明针刀疗法可以通过调控β-Catenin信号通路干预关节软骨的退变，延缓KOA的进展[31]。炎性细胞因子L-1β、MMP-3、TNF-α及hs-CRP通过β-Catenin信号通路被抑制，减轻了关节内的炎症反应。故通过本临床研究，相关实验数据可以表明针刀疗法在减轻膝关节的肌力平衡、释放组织内压和解除粘连等方面有较好的临床效果。

综上所述，针刀疗法在治疗KOA方面取得了较好的临床疗效，作用机制可能与其对β-Catenin信号通路的干预作用相关，从而改善KOA患者的相关临床症状，延缓关节软骨退变的相关进程。