刘道兵，王荣田，李 龚，王均玉，何海军，陈卫衡

膝骨关节炎(KOA)是骨科临床常见的一种退行性疾病，早期以膝关节疼痛、僵硬及活动受限为主要表现，晚期严重者出现关节畸形。目前KOA的治疗主要有保膝治疗和膝关节置换两类，虽然膝关节置换疗效确切，但存在创伤大、费用高、手术风险高及术后并发症多等不足；保膝治疗包括关节腔药物注射、关节冲洗、关节镜清理、截骨矫形术等[1-2]，每种治疗方法都有一定的适应证和临床疗效。我们前期研究[3]采用关节腔灌洗治疗KOA，可快速缓解疼痛和改善功能，但发现其对关节畸形尤其是内侧关节间隙狭窄明显的患者疗效欠佳。腓骨近端截骨术是基于膝关节不均匀沉降理论治疗KOA的新方法，通过矫正内翻畸形，调节膝关节应力，可有效缓解疼痛并且延缓关节退变[4-5]。2017年1月～2019年12月，我们采用腓骨近端截骨术治疗20例KOA患者，并与20例采用单纯膝关节腔灌洗治疗的患者进行比较，探讨其疗效，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例选择诊断及分期标准：参考中华医学会骨科学分会关节外科学组提出的KOA诊断及分期标准[1]。纳入标准：① 年龄40岁；② 症状以膝关节内侧疼痛、压痛为主；③ KOA以内侧间室病变为主；④ X线片显示膝关节内侧间隙狭窄，存在膝内翻畸形改变；⑤ 经过系统非手术治疗无效。排除标准：① X线片显示膝关节内侧间隙狭窄但表现为外侧疼痛、压痛，或者全膝关节疼痛；② 存在膝关节游离体伴交锁；③ 有风湿性关节炎、类风湿关节炎等其他关节疾病；④ 有骨肿瘤及感染性关节炎、膝关节镜手术史、严重基础疾病。

1.2 病例资料本研究纳入40例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组20例。① 观察组：采用腓骨近端截骨术治疗。男12例，女8例，年龄55～77(65.75±3.05)岁。关节炎分级：Ⅱ级9 例，Ⅲ级11例。疼痛 VAS评分5～8(6.90±0.96)分，膝关节功能Lysholm评分48～67(55.49±2.97)分。② 对照组：采用单纯膝关节腔灌洗治疗。男11例，女9 例，年龄56～76(66.23±3.53)岁。关节炎分级：Ⅱ级10例，Ⅲ级10例。疼痛 VAS评分4～8(6.86±0.97)分，膝关节功能Lysholm评分45～68(56.80±2.16)分。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)。

1.3治疗方法① 对照组：于患者髌骨内上、外下缘穿刺点标记，膝关节术区常规消毒铺无菌巾单。1%利多卡因局部麻醉。用金属穿刺针进行穿刺，将2枚穿刺针自标记点依次穿过浅深筋膜及关节囊，进入关节腔内，确认无误后将一次性输液器连接至穿刺针针尾，注入生理盐水500 ml，另一穿刺针针尾连接一次性输液管，将灌洗液引流至密闭空瓶内。灌洗过程中可见淡黄色关节积液以及脱落的碎屑自关节腔内冲出。生理盐水冲洗完毕后依次用甘露醇注射液250 ml、生理盐水500 ml持续灌注冲洗。灌洗完毕后充分引流关节腔内的残留液体，拔出穿刺针前关节腔内注射玻璃酸钠注射液2.5 ml。穿刺口无菌敷盖。自足部至大腿中段缠绕弹力绷带，以预防术后关节肿胀及下肢深静脉血栓形成。术后配合健康教育、康复锻炼等治疗方法。② 观察组：局部麻醉。先行腓骨近端截骨术。以腓骨头下方7～10 cm处为中心，腓骨后外侧入路做4～5 cm纵向切口，依次切开皮肤、皮下组织，暴露脂肪筋膜线并切开，钝性分离腓骨长肌与比目鱼肌间隙，暴露腓骨，切开骨膜，用骨膜剥离器紧贴腓骨体剥离骨膜，用拉钩紧贴腓骨内侧上下形成隔离保护支持垫，并充分保护腓骨后方血管、神经，腓骨干标记2 cm，以线锯于标记线处截骨，截除腓骨段2 cm。断端清理后以骨蜡封堵上下两处端口，生理盐水冲洗术口，仔细探查无出血后，缝合筋膜，逐层关闭切口，不放置引流条。再行关节穿刺灌洗。手术结束后自足部至大腿中段缠绕弹力绷带。术后对症予以抗感染、预防下肢深静脉血栓、肢体功能锻炼等处理。

1.4观察指标及疗效评价① 并发症发生情况。② 记录疼痛VAS评分、膝关节功能Lysholm评分，评估治疗前后膝关节疼痛、膝关节功能的变化。③ 摄膝关节X线片复查，比较术后6个月与术前内侧关节间隙及软骨下骨质密度改变情况。

2 结果

患者均获得6个月随访。

2.1 两组并发症发生情况观察组1例腓总神经损伤，经针灸等康复治疗3个月后恢复;未发生切口感染、下肢深静脉血栓等情况。对照组未发生关节腔及穿刺口感染情况。

2.2 两组疼痛VAS评分、Lysholm评分情况见表1。疼痛VAS评分：术后1、3个月两组比较差异均无统计学意义(P0.05);术后6个月观察组低于对照组，差异有统计学意义(P0.05)。Lysholm评分：术后1个月两组比较差异无统计学意义(P0.05)；术后3、6个月观察组均高于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)。

2.3 两组膝关节内侧间隙及软骨下骨质密度改变情况见表2。术后6个月与术前膝关节X线片比较显示，内侧间隙及软骨下骨质密度改变情况观察组优于对照组，差异均有统计学意义(P0.05)。

2.4 两组典型病例见图1～8。

表1 两组疼痛VAS评分、Lysholm评分比较[n=20,分，

表2 两组术后6个月与术前膝关节内侧间隙及软骨下骨质密度改变情况比较(例)

图1 患者，女，73岁，右KOA，采用腓骨近端截骨术治疗 A.术前X线片，显示右膝关节退行性改变，内侧间隙变窄，内侧关节缘骨质增生；B.术后6个月X线片，显示腓骨近端截骨术后，膝内侧间隙较术前改善 图2 患者，男，61岁，右KOA，采用腓骨近端截骨术治疗 A.术前X线片，显示右膝关节退行性改变，内侧间隙变窄;B.术后3个月X线片，显示腓骨近端截骨术后，膝内侧间隙较术前增宽 图3 患者，女，57岁，左KOA，采用腓骨近端截骨术治疗 A.术前X线片，显示左膝关节退行性改变，内侧间隙变窄，关节缘骨质增生;B.术后1个月X线片，显示腓骨近端截骨术后，膝内侧间隙较术前增宽 图4 患者，女，59岁，左KOA，采用腓骨近端截骨术治疗 A.术前X线片，显示左膝关节退行性改变，内侧间隙变窄，关节缘骨质增生;B.术后6个月X线片，显示腓骨近端截骨术后，膝内侧间隙较术前略增宽

3 讨论

KOA为骨科临床多发疾病，对患者膝关节功能及生活质量造成极大影响，目前治疗方法多样，疗效不一。采用膝关节置换术治疗虽疗效肯定[6]，但仍然存在假体感染、松动等并发症风险[7]。因此，寻找一种安全有效的保膝治疗术式成为临床医师以及患者的关注重点。临床研究[8-9]表明，关节腔灌洗可以清除各种炎性介质和炎性蛋白，改善关节腔内环境，减轻致病因子对关节软骨的破坏，快速缓解疼痛，有利于康复和改善功能。但我们发现其对关节畸形尤其是内侧关节间隙狭窄明显的患者疗效欠佳[3]。根据膝关节不均匀沉降理论[4]，腓骨支撑是造成膝关节不均匀沉降的直接因素。因此，腓骨近端截骨通过去除腓骨对外侧胫骨平台的支撑，使下肢负重力线重新分布于胫骨平台，从而达到缓解疼痛的目的[10]。

图5 患者，女，73岁，右KOA，采用膝关节腔灌洗治疗 A.术前X线片，显示右膝关节退行性改变，关节缘骨质增生;B.术后1个月X线片，显示膝关节退行性改变，与术前比较未见明显改变 图6 患者，女，56岁，左KOA，采用膝关节腔灌洗治疗 A.术前X线片，显示左膝关节退行性改变，内侧关节面硬化，关节缘骨质增生;B.术后6个月X线片，显示膝关节退行性改变，膝内侧间隙与术前比较未见明显改变 图7 患者，女，60岁，右KOA，采用膝关节腔灌洗治疗 A.术前X线片，显示右膝关节退行性改变，内侧关节面硬化，关节缘骨质增生;B.术后6个月X线片，显示膝关节退行性改变，膝内侧间隙与术前比较未见明显改变 图8 患者，女，70岁，左KOA，采用膝关节腔灌洗治疗 A.术前X线片，显示左膝关节退行性改变，内侧关节面硬化，关节缘骨质增生;B.术后3个月X线片，显示膝关节退行性改变，膝内侧间隙与术前比较未见明显改变

本研究比较腓骨近端截骨术与单纯膝关节腔灌洗治疗KOA的疗效，结果显示，疼痛VAS评分术后1、3个月两组比较差异均无统计学意义(P0.05)，术后6个月观察组低于对照组(P0.05)；Lysholm评分术后1个月两组比较差异无统计学意义(P0.05)，术后3、6个月观察组均低于对照组 (P0.05)。提示腓骨近端截骨术治疗KOA的临床疗效优于单纯膝关节腔灌洗治疗。黄泽灵 等[11]通过Meta分析认为，腓骨近端截骨术可缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量和术后并发症，具有一定的优势。临床上有采用腓骨近端截骨术联合关节腔注射几丁糖、玻璃酸钠等治疗KOA的报道[12-13]，通过注射药物达到润滑关节腔的目的，抑制软骨变性，但是由于未能清除各种炎性介质和炎性蛋白，关节腔内环境没有得到有效改善，因此疗效的持久性受到一定的影响。也有采用腓骨近端截骨术联合胫骨高位截骨术治疗内翻型KOA的报道[14]，该术式在矫正下肢力线、缓解症状的短期效果方面良好，但较为复杂。本研究观察组在腓骨近端截骨术治疗基础上联合膝关节腔灌洗治疗KOA，术后6个月与术前膝关节X线片比较显示，内侧间隙及软骨下骨质密度改变情况观察组优于对照组(P0.05)，说明两者联合既可纠正膝关节负重力线、减轻内侧间室压力，又可通过关节腔灌洗改善了膝关节腔内环境，清除各种炎性介质和炎性蛋白，从而在内、外两个层面改善了KOA的病理进程，取得了显著临床疗效。

综上所述, 腓骨近端截骨术治疗KOA疗效良好，能有效缓解疼痛、改善关节功能，联合膝关节腔灌洗效果更好。