顾 琴 柳国华 绵阳市中心医院

2021年6月，国家医保局在全国推行 15 项医疗保障业务信息标准编码，药品、耗材、诊疗收费项目、执业医师、执业护师等都必须要对应国家医保编码，医保结算平台实现省级统一管理，无国家医保编码的收费项目不能通过医保结算平台的审核和结算，医保局要求在HIS系统中停用无国家医保编码项目。医保局的管理目的是为了规范医保资金支出范围，而医院作为为患者提供优质医疗服务的主体必然存在为确保医疗质量安全而开展的医疗辅助业务，例如：婴儿奶粉、婴儿奶嘴、肠内营养制剂、健康管理咨询、医疗辅助器具等。因此，全国医疗保障信息一体化平台实施背景下，公立医院医疗辅助业务管理方式亟待改变。如何实现医疗辅助业务的全流程管理，避免医疗安全、收费合法性、资金管理和财务审计等系列风险，是医疗机构需要思考和改进的重点。

一、基本含义

医疗辅助业务是，指不在《全国医疗服务价格项目规范》范围内的医疗保健器械、健康咨询管理等为保障医疗质量安全而开展的辅助业务，一般属于非医疗保险报销项目，例如：新生儿患儿须使用的配方奶、一次性婴儿奶瓶、肠内营养制剂等服务或产品。

全国医疗保障信息一体化平台，是集医保征收、待遇支付、智能监管、公共服务等功能于一体的“互联网+医保”服务平台，该平台对医保业务办理标准化、基金监管智能化、公共服务便捷化、决策分析高效化提供职能支撑。

二、研究背景

(一)宏观政策背景

全国医疗保障信息一体化平台上线工作是国家医保战略，是一项复杂的民生工程、创新工程、系统工程，工作任务重、复杂程度高、专业难度大，是国家医保局成立以后的“一号工程”。自2021年6月起，国家医保局在全国推行15项医疗保障业务信息标准编码，医保结算平台实现省级统一管理，无国家医保编码的收费项目不能通过医保结算平台的审核和结算，公立医院面临着停用无国家医保编码的医疗项目和医疗辅助项目的政策要求。

(二)医院开展医疗辅助业务需求

国家医保编码与院内编码对应后，医院现行开展的无国家医保编码的医疗辅助业务面临停滞局面，但是医疗辅助业务是为患者提供高质、高效医疗服务，保障医疗质量安全的必要措施。例如，肠内营养制剂是专为进食受阻、消化呼吸障碍、代谢紊乱或者特定疾病状态人群加工配制而成的配方食品，该医疗辅助业务是相关疾病治疗过程中不可或缺的组成部分，关系着医疗质量和患者就医体验。

党的十九大中明确指出“实施健康中国战略” 有力促进了包括医疗服务、医疗保健器械、健康咨询管理等在内的大健康产业的发展(吴焱怡等，2019)，这为公立医院开展包括健康管理咨询、心理咨询等医疗辅助服务，提供营养制剂、配方奶、助听器等医疗辅助产品奠定了政策基础。

公立医院现行的补偿渠道主要包括医疗收入、财政补助收入、科教收入和其他收入，对于三级以上公立医院来说，医疗收入仍占绝对重要地位，财政补助收入、科教收入和其他收入占比很低。但是随着国家医疗体制改革的不断推进，取消药品加成和耗材加成措施落地；医疗服务收入由政府定价，成本由市场定价等现状促使公立医院现行补偿渠道所取得的收入难以完全弥补运行成本(吴焱怡等，2019)。医疗机构开展可供患者选择的医疗辅助业务，一方面能够满足患者对于优质、舒适化医疗服务的需求，另一方面也有助于医院可持续经营。

通过提供与医疗服务相辅相成的医疗辅助业务来促进公立医院提供高质量、高效率的医疗服务，能够满足患者多样化、舒适化的医疗服务需求，同时也拓展了公立医院成本补偿机制。

(三)患者对高质量医疗服务的需求

随着国家经济的飞速发展，人民生活水平日益提升，居民对于健康消费的需求也发生转变，获取更高质量、更高效率的医疗服务成为居民的重要需求。若医院不再提供医疗辅助业务，患者需要从院外购买服务或产品，一方面，患者对于所购买的服务或产品的质量优劣辨识能力不强，劣质服务或产品必定影响医疗服务质量安全；另一方面，患者需自行前往商铺购买服务或产品，浪费患者时间，降低患者就医效率，引起患者不满；另外，若不再提供医疗辅助业务，患者对医疗服务的舒适化需求将大打折扣。从患者需求方面来看，医院停供医疗辅助业务将影响患者就医体验，最终导致患者就医满意度下降。

三、医疗辅助业务管理的措施

全国医疗保障信息一体化平台在各省实施，时间紧任务重，医院需要在充分考虑医疗质量安全、患者就医体验不降、医院精细化管理、管理措施合法合规等方面后制定系统的医疗辅助业务管理措施，主要涉及医疗行为合理性、收费项目合规性、信息化支撑、资金安全保障、物资管理、财务核算等多个方面。

(一)建立工作小组，明确成员分工

全国医疗保障信息一体化平台在医院落地，医院应当建立专班办公室，由一把手牵头，相关科室按职责划分形成系统开发测试、宣传维稳、基础目录库维护检查等工作小组。医疗辅助业务管理改进工作由总会计师负责实施，组成由信息科、收费科、财务科、物资供应中心和临床科室构成的工作团队。

总会计师负责全面实施工作，组织协调各部门按时完成责任范围内的工作任务；信息科负责医疗辅助业务信息系统开发、测试，以及与微信、支付宝、金税系统接口工作；收费科负责物价政策把控，执行收费政策以及填报收费报表；财务科负责对财税政策把控，规范账务处理，维护医疗辅助业务目录及单价，供应商货款结算等工作；物资供应中心负责完善医疗辅助产品二级库房管理，联系相关供应商开具增值税专用发票；临床科室负责提出需求、参与流程测试。团队成员工作职责明确，通过经验分享、头脑风暴等方法，团队成员充分发挥专业特长，从政策把控、流程梳理、系统开发、报表设计等多方面建言献策，明确医疗辅助业务管理措施。

(二)信息系统建设

在全国医疗保障信息一体化平台实施前，医生通过医院HIS系统为患者下达医疗业务医嘱和医疗辅助业务医嘱，护士通过HIS系统查看医嘱并执行。医保编码与院内编码对应工作实施后，在上传数据过程中需要将无国家医保编码的医疗辅助业务与医疗业务相分离，因此，医院需根据各方需求新建医疗辅助业务系统。首先，根据患者需求、临床需求、行政管理需求制定医疗辅助业务系统规划，经多次讨论形成系统开发方案，由医院信息中心具体执行开发。医疗辅助业务系统建成后，医生通过该系统下达医嘱，护士通过该系统查看并执行，以此达到对患者医疗过程的全程照护，保障医疗质量安全；系统中的费用信息可自动传至收费系统，保障收费工作和患者缴费流程不变；定制统计报表，满足各行政部门业务管理需求。

(三)收费流程管理

医护人员在医疗辅助业务系统中开具并执行医嘱后，收费信息会与医院HIS系统接口，保障在原缴费流程不变的情况下实现患者自费项目收费管理，使患者就医缴费体验不变。患者可通过收费窗口、微信、VIP充值等多种途径缴费，保障各年龄阶段、各学历层次患者对不同缴费渠道的需求。

（188）浅棕瓦鳞苔 Trocholejeunea infuscate（Mitt.）Verd.熊源新等（2006）；杨志平（2006）

(四)物价管理

医院医疗辅助业务不在《全国医疗服务价格项目规范》范围内，不属于医疗服务价格主管部门监督管理职责，因此，物价管理采取市场化原则，需报市场监督管理局备案。组织医疗辅助业务涉及的临床科室、财务成本核算等相关人员，运用作业成本法核定每项医疗辅助产品和服务的成本，将此成本作为定价基础，以不高于市场定价的原则制定医疗辅助产品和服务价格，并向市场监督管理局备案，确保患者和医院双方权益。同时，为方便广大人民群众对价格进行监督，医院在院内展板和微信公众号上履行物价公示义务。

(五)物资二级库管理

集成医疗辅助业务信息系统与门诊二级库系统，将医疗辅助产品纳入医院二级库管理，目的在于防止耗材出现积压、浪费，使所有收费医用耗材都能够追溯到人，合理有效控制成本水平(李娜等，2021)。全面清理医疗辅助业务涉及的科室和产品，建立二级库房，完善二级库中物资基础数据，对业务操作人员进行二级库管理培训，确保业务流程平稳转换。对医疗辅助产品实施二级库管理，规范物资收发存管理，确保物资安全，保证产品具体来源和去向得以追溯，收费依据充分，促进医院财务和成本管理精细化发展。

(六)电子发票与税务管理

集成医疗辅助业务收费模块与金税系统，患者通过收费窗口、微信、VIP划卡等渠道缴费后，缴费信息上传金税系统，金税系统自动开具电子发票推送至医疗辅助业务系统，医疗辅助业务系统将发票推送至微信公众号，患者可凭就诊卡号/二维码在自助机或窗口打印电子发票或在医院微信公众号上获取发票自行打印。实现医疗辅助业务电子发票自动推送功能，降低财务科和收费科工作人员工作量，提升患者就医体验和满意度。

医疗辅助业务系统中将医疗辅助服务和医疗辅助产品分类，以便税务管理。医疗辅助服务按照税法规定需按6%计算增值税销项税额，医疗辅助产品按照规定需按13%计算增值税销项税额。此前，医院医疗业务为免税项目，医院供应商开具的发票均为增值税普通发票，不可抵扣进项税。经与相关供应商协商，将医疗辅助产品供货发票更改为增值税专用发票，进行合理税务管理，保障医院经济权益。

(七)收费报表设计与账务处理

为规范收费行为和财务处理，对医疗辅助业务收费报表进行设计并植入信息系统，形成了“医疗辅助业务科室收入表”、“医疗辅助业务科室成本表”和“医疗辅助业务充值卡余额表”用于满足会计处理、成本核算、资金稽核等财务管理目的。

根据《政府会计准则制度》和业务性质，规范会计处理如下：

患者办理医疗辅助业务充值卡时：

借：银行存款/库存现金

贷：预收账款-预收医疗辅助业务制卡

患者结算或直接缴纳医疗辅助业务费用时：

借：预收账款-预收医疗辅助业务制卡

银行存款/库存现金

贷：其他收入(应税)

应交增值税-销项税额13%

应交增值税-销项税额6%

财务部门对医疗辅助收入收支情况、充值卡消费额和余额进行稽核，确保患者和医院资金安全。

(八)基础收费目录维护

医疗辅助业务实行目录管理，仅针对确为医疗行为所需，且无国家医保编码的服务和产品。对于医院原已开展的服务和产品，逐步纳入医疗辅助业务管理；对于各临床科室新申请开展的医疗辅助业务，由医务科或护理部审核，经院长办公会审批，由信息中心部署信息系统，由财务科负责成本核算，由收费科负责物价备案和基础收费目录维护。

四、医疗辅助业务管理措施实施的结果

全国医疗保障信息一体化平台实施背景下，公立医院无国家医保编码的医疗辅助业务编码将不能在医院HIS系统中使用，否则会导致医保不能审核和结算，给医院带来重大经济损失；如果停止开展医疗辅助业务将导致患者无法获得全过程的医疗照护，无法保障医疗质量安全，降低患者就医体验，也会进一步缩小医院成本补偿渠道。因此，将医疗业务和医疗辅助业务分离管理势在必行，医院需从医嘱开具和执行、收费管理、物价管理、物资管理、发票管理、税务管理、财务处理等多方面探索管理方式。自医院实施医疗辅助业务管理以来，通过医疗辅助业务管理系统服务产值近百万元，并逐步将儿童雾化器租赁、护理垫等服务纳入管理，并逐步改进医疗辅助业务流程，达到了医院管理精细化、患者体验舒适化、医疗质量安全有效保障的目的。