黄 韧，陈 青

（重庆两江新区第一人民医院口腔科 重庆 401121）

慢性牙周炎是临床上比较常见的口腔疾病。细菌是引发慢性牙周炎的始动因子，堆积在牙与牙龈交界处的牙面和牙龈沟内的菌斑微生物及其产物所引起的炎症能够导致牙周组织的破坏[1]。牙周基础治疗是慢性牙周炎最基本的治疗手段，但无法有效清除和杀灭所有细菌[2]，而激光能够将牙周致病菌有效杀灭。Er:YAG激光的波长与水的吸收线重合，能够被水分子所吸收。有研究显示[3]，Er:YAG激光能有效去除病变牙周袋内壁上皮组织，而不会造成上皮下结缔组织坏死、碳化。目前，Er:YAG激光在牙周病的临床治疗中逐渐得到应用。Dickkopf-1是一种分泌蛋白，其能够与Wnt受体结合，对Wnt信号传递进行阻断，在骨质形成过程中起到十分重要的作用[3]。有研究证实[5]，Dickkopf-1参与了牙周炎的发生发展过程。本研究通过探讨慢性牙周炎患者Er:YAG激光治疗后龈沟液中Dickkopf-1水平的变化及与牙周临床指标的相关性，以期为临床治疗提供参考依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料：纳入2019年6月-2020年6月笔者医院收治的100例慢性牙周炎患者，按照随机数字表法分为对照组和实验组，每组50例。对照组男30例，女20例，年龄20～66岁，平均（36.70±5.24）岁；实验组男25例，女25例，年龄21～65岁，平均（36.12±5.37）岁。两组患者性别构成比、年龄等资料的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会的审批[医学伦理（2019）008]，患者均知情并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①所有患者均符合中华口腔医学会牙周病学专业委员会制定的《重度牙周炎的手术治疗专家共识》[6]的诊断标准；②患者年龄≥18岁；③口腔内总留牙超过20颗；④探诊深度（Probe depth,PD）≥5 mm且临床附着丧失（Clinical attachment loss，CAL）≥3 mm的牙齿数超过总留牙数的1/3；⑤诊疗依从性较好。

1.2.2 排除标准：①近半年接受过牙周治疗及抗生素、非甾体抗炎药物治疗；②伴有糖尿病、心血管疾病等；③有吸烟史（每天1根以上，持续半年）；④存在激光治疗禁忌证；⑤孕妇及哺乳期女性。

1.3 方法：对照组患者给予牙周基础治疗，在局部麻醉下采用Gracey After Five龈下刮治器对患者每颗牙齿进行牙龈下刮治及根面平整，对牙周袋清理，进行口腔卫生的健康宣教；实验组患者在牙周基础治疗后即刻给予Er:YAG激光治疗，采用口腔Er:YAG激光治疗系统（德国Fotonad.d.，国械注进20163242368），1.1 mm×0.5 mm的光学棱镜（工作尖），120～160 mJ的脉冲能量，10 Hz的频率，工作尖与根面平行或与根面成角度≤20°。每颗牙接受5～10 s的激光照射治疗，均治疗1次。

1.4 观察指标

1.4.1 于治疗前及治疗后3个月检测两组患者的PD、CAL及龈沟出血指数（Sulcus bleeding index,SBI）。

1.4.2 于治疗前及治疗后3个月，采用酶联免疫吸附试验检测两组患者龈沟液中的Dickkopf-1水平。

1.5 统计学分析：使用SPSS 22.0统计学软件。符合正态分布的计量资料以(±s)表示，采用t检验比较。计数资料比较采用χ2检验。采用Spearman相关系数分析Dickkopf-1与牙周临床指标的相关性，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组PD、CAL及SBI比较：治疗前，两组的PD、CAL及SBI比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，两组的PD、CAL及SBI均明显降低，且实验组的PD、CAL及SBI均明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组PD、CAL及SBI比较 (例，±s)

表1 两组PD、CAL及SBI比较 (例，±s)

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 PD/mm CAL/mm SBI 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月 治疗前 治疗后3个月实验组 50 2.85±0.28 2.06±0.19* 3.72±0.45 3.03±0.20* 3.72±0.38 1.47±0.23*对照组 50 2.87±0.30 2.40±0.24* 3.73±0.48 3.44±0.31* 3.71±0.42 2.04±0.25*t值 0.432 2.758 0.712 2.915 0.539 3.471 P值 0.568 0.026 0.282 0.020 0.361 0.000

2.2 两组Dickkopf-1水平比较：治疗前，两组Dickkopf-1水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后3个月，两组Dickkopf-1水平均明显降低，实验组的Dickkopf-1水平明显低于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组Dickkopf-1水平比较 (±s，μg/L)

表2 两组Dickkopf-1水平比较 (±s，μg/L)

注：*表示与同组治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 治疗前 治疗后3个月实验组 50 310.45±36.77 239.70±28.20*对照组 50 308.62±37.90 262.14±31.55*t值 0.641 2.947 P值 0.359 0.016

2.3 Dickkopf-1水平与牙周临床指标的相关性：Dickkopf-1水平与PD、CAL及SBI相关性具有统计学意义（P＜0.05），PD、CAL及SBI越小，Dickkopf-1水平越低。见表3。

表3 Dickkopf-1水平与牙周临床指标的Spearman相关系数分析

2.4 实验组典型病例：某男，60岁，因刷牙出血数月于2019年12月12日于笔者科室就诊。口内情况：口腔卫生状况不良，牙石（+++），可探及龈下结石，尤以下颌舌侧为主，牙面可见大量色素附着，牙龈红肿，BOP（+），全口牙龈退缩2～3 mm，牙周探诊深度2～6 mm，探及附着丧失1～4 mm，牙齿松动Ⅰ～Ⅱ度。牙周基础治疗后给予Er:YAG激光治疗1次，效果显著，无明显不良反应。治疗前后见图1～2。

图1 治疗前

图2 治疗后3个月

3 讨论

牙周基础治疗是治疗慢性牙周炎较有效的基本方法，尚不能够对诱发机体发生免疫-炎症反应的诱发因素进行彻底清除。近年来，随着医用激光技术的快速发展，其在牙周炎的临床治疗中逐渐得到普及。掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光和掺铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光是牙周疾病治疗中常用的医用激光，能够对牙周袋内炎性衬里上皮和肉芽组织进行清除，对牙周致病菌进行杀灭[7]。目前，关于Nd:YAG激光与Er:YAG激光对慢性牙周炎的治疗效果比较，还缺乏循证研究数据。有研究显示[8]，Nd:YAG激光能够对慢性牙周炎患者的PD明显改善，但是对CAL没有明显变化，短期效果并不理想。也有研究证实[9-10]，Er:YAG激光能够明显降低慢性牙周炎患者的PD，对临床附着水平进行有效改善，不仅能够杀灭牙周致病菌，还能够对牙结石进行去除，对根面粗糙度进行改善，有利于临床再附着。

Wnt信号通路参与了骨组织细胞的功能调节及代谢过程，在骨形成过程中起到非常重要的作用[11]，是目前骨代谢课题研究的热门问题。Dickkopf-1是Wnt信号通路的主要拮抗因子，能够对Wnt/β-catenin信号通路的传递进行拮抗，从而对成骨细胞的增殖及分化、骨形成进行促进[12]。以往研究显示[13]，Dickkopf-1在牙周炎的发生发展过程中扮演着重要角色。本研究中，Er:YAG激光治疗后3个月，患者龈沟液中的Dickkopf-1水平显著降低，与PD、CAL及SBI相关性有统计学意义，说明Dickkopf-1水平与慢性牙周炎患者的牙周状态有着密切关系。对Er:YAG激光治疗慢性牙周炎的机制进行总结分析如下[14-16]：①激光能够让水分子发生分裂，导致OH自由基的形成，OH自由基具有一定的杀菌能力；②激光能够使得细胞内的水分发生迅速汽化，导致细菌发生死亡；③激光能够使得细菌细胞壁中的脂多糖减少，从而导致细菌发生死亡；④激光能够有效将牙周病变组织去除，但是对根面化学结构无影响，对细胞的再附着很有利。本研究中使用的德国Fotonad.d生产的Er:YAG激光治疗系统，与国内厂家生产的一样，都是发射波长为2 940 nm，可以根据疾病类型、疾病严重程度等选择不同参数。

综上所述，Er:YAG激光治疗能够明显改善慢性牙周炎患者的牙周状态及龈沟液中Dickkopf-1水平，龈沟液中Dickkopf-1水平与牙周临床指标有着密切关系。