刘 君，王 秀，赵 燕，朱 玥

（四川绵阳四0四医院乳腺外科 四川 绵阳 621000）

乳腺癌是临床常见女性恶性肿瘤，40～50岁为发病高峰，是女性常见肿瘤中的第二位，其病死率及复发率均较高[1]。手术治疗是早期乳腺癌患者的首选治疗方式，且随着外科技术的发展，乳腺癌的治疗模式逐渐发生转变，由既往的“最大可耐受治疗”转变为“最小有效治疗”，即从以所有的治疗手段来挽救患者生命转变为减少过度治疗和不确实的盲目治疗，做到对患者伤害最小的有效治疗[2]。临床认为，改良根治术是治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的最佳术式，其具备术后复发率、转移率低的特点，且手术安全性较好，但对患者乳房美观影响极大，患者术后无法维持乳房的正常形态[3]。近年来，整形保乳术是在乳腺癌切除术的基础上利用整形外科技术对非癌腺体组织进行重塑或重排，尽可能兼顾切缘阴性及术后乳房美观的技术，其达到与全乳房切除相同的治疗效果的基础上具有手术创伤小、恢复快的优势，且能保留患者乳房的正常外观，患者更易接受[4]。本文旨在探究整形保乳术与改良根治术在早期乳腺癌患者中的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料：回顾性分析2017年1月-2020年1月于笔者医院实施整形保乳术的64例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者临床资料，设为研究组；再选择同期来笔者医院行改良根治术的63例Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者设为对照组。两组患者一般临床资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组临床资料比较 [±s，例(%)]

表1 两组临床资料比较 [±s，例(%)]

1.2 纳入标准：①经B超检查显示肿物形态不规则，边界不清楚，血流比较丰富，肿物纵横比＞1、或者合并细点状钙化，钼靶检查显示肿瘤边缘不清楚、有毛刺、没有完整的包膜、肿瘤有不同程度的钙化、质地不均匀、质地比较坚硬，病理组织切片符合Ⅰ～Ⅱ期原发性乳腺癌诊断标准[5]者；②年龄＞18岁；③女性患者；④单发病灶者；⑤充分知情同意者。

1.3 排除标准：①不符合改良根治术、整形保乳术适应证者；②男性患者；③合并其他乳腺疾病者；④临床资料缺失者；⑤术中改变手术方式者；⑥术前乳房畸形者；⑦合并其他恶性肿瘤者；⑧妊娠期或哺乳期者；⑨合并精神疾病或存在意识障碍者；⑩合并肝肾等重要脏器病变者。

1.4 方法：患者术前进行常规检查及宣教，术前禁食水12 h，术前1 d进行皮肤准备，包括刮除患者胸部、腋窝、背部毛发。术中予以常规补液，术后根据患者情况指导进行患肢活动。

1.4.1 整形保乳术：医师根据患者肿瘤大小、部位、乳房大小等情况进行考虑，选择合适的手术方式及切口，大多数患者选择弧形切口、网球拍状切口、双环切口，对于乳房较大且下垂明显的患者选择T形切口或垂直切口。手术时患者取仰卧位，行全身麻醉，切开患者皮肤及皮下组织后，向四周游离乳腺组织，在患者乳腺原发灶处进行切除，切除范围包括肿瘤及其周围一定范围乳腺组织，病灶切除后清扫乳房周围淋巴结。术中冰冻确认手术切缘阴性后，通过肿瘤整形技术修复患者乳腺缺损，包括进行乳腺组织填充、非乳腺组织填充，塑形后观察患者双侧乳头、乳晕是否对称，若存在偏移则再次进行调整。肿瘤原发灶切除后小或中等量腺体缺失的患者，利用周围腺体、皮肤腺体瓣移位并转移到切除后的缺损区；乳房体积相对较小而切除组织量较大的患者，自远处获得自体组织移植到切除后的缺损区，修复切除的乳腺组织缺损。术后进行常规引流。

1.4.2 改良根治术：手术时患者取仰卧位，行全身麻醉，根据患者病情及乳房形态，设计包括乳头乳晕复合体在内的横梭形切口，保留患者胸大肌、胸小肌。患者麻醉后患侧背部垫枕，患侧上肢抬高45°，外展90°，充分暴露腋窝，取梭形切口，在患者浅筋膜浅面分离皮瓣，游离范围控制在锁骨下缘、腹直肌上缘、胸骨外侧缘、背阔肌前缘之间，达到游离范围后，将乳腺从患者胸大肌浅面游离，再切断腹直肌前鞘，向外切除患者乳腺及胸大肌筋膜，常规清扫腋窝淋巴结至Ⅱ级水平，腋窝淋巴结清扫完成后，在腋窝及胸骨旁各放置1根引流管。

1.4.3 术后处理：两组患者手术结束后常规检测生命体征，保持呼吸道通畅，由护理人员协助患者翻身，常规运用抗生素防止感染。术后均根据具体病情选择合适的化疗方案及放疗方案进行辅助治疗。嘱患者定期复查。

1.5 评估标准及方法

1.5.1 乳房美学效果评估标准[6]：患者皮肤正常，患侧乳房术后与健侧乳房手感无差别，乳房外形正常且对称，两侧乳头水平高低差距＜2 cm为优良；患者皮肤颜色变浅或色泽发亮，患侧乳房术后与健侧乳房手感相比略差，术后乳房基本对称或略小于健侧，两侧乳头水平高低差距2～3 cm为一般；患者皮肤增厚、呈橡皮样、粗糙，患侧乳房术后触之手感差，明显小于健侧，且两侧乳头水平高低差距＞3 cm为差。优良率=（优良+一般）例数/总例数×100%。

1.5.2 BREAST-Q评估标准：BREAST-Q[7]选用乳房全切术、保留乳房手术中的生活质量模块，生活质量模块涵盖躯体健康、社会心理健康、性健康3个维度，分别含有10、10、6个条目，患者评分后转化为0～100分。

1.6 观察指标：比较两组患者手术情况（手术时间、术中出血量、术后引流量及住院时间）、术后6个月时乳房美学效果和术前、术后6个月时BREAST-Q评分，及术后1年根治效果。

1.7 统计学分析：本研究选择统计学软件为SPSS 19.0，部分一般资料、乳房美学效果、根治效果以百分率（%）表示，对于计数资料采用χ2检验、秩和检验、Fisher精确概率检验，手术情况、BREAST-Q评分以均数±标准差（±s）表示，对于符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较：研究组手术时间长于对照组，而术中出血量、术后引流量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较 （±s）

表2 两组手术情况比较 （±s）

2.2 两组术后6个月乳房美学效果比较：术后6个月，两组乳房美学效果总体差异显著，研究组优良率显著高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3、图1～2。

表3 两组术后6个月乳房美学效果比较 [例(%)]

图1 研究组典型病例手术前后比较

图2 对照组典型病例术后3个月正侧位观

2.3 两组手术前后BREAST-Q评分比较：术后6个月，两组BREAST-Q评分中躯体健康、社会心理健康、性健康评分均较术前下降，但研究组高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组手术前后BREAST-Q评分比较 （±s，分）

表4 两组手术前后BREAST-Q评分比较 （±s，分）

2.4 两组术后1年根治效果比较：术后1年，两组复发率、转移率、生存率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 两组术后1年根治效果比较 [例(%)]

3 讨论

乳腺癌对女性患者威胁较大，但乳腺癌手术造成的患者乳房缺失及胸壁损毁会导致患者生理、心理及其他方面受影响[8]。既往临床使用的改良根治术是治疗早期乳腺癌患者的主要手段，其疗效已得到临床广泛认可。有研究认为，传统改良根治术由于其切除范围较大，患者术后乳房残缺，对年轻女性而言，更易产生焦虑、自卑感[9]。经过现代医学技术的发展、改善，保乳手术现如今已成为治疗早期乳腺癌的有效治疗方法之一。有学者在常规保乳手术的基础上引入整形外科技术，患者乳房美观程度得到有效提升[10]。

从两组患者手术情况来看，本研究结果说明使用整形保乳术对Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者术后恢复影响不显著。其原因可能在于：①整形保乳术在常规保乳术基础上增加了乳房形态修整这一步骤，故会导致患者手术时间延长；②整形保乳术不会导致患者手术创伤增加，且能有效保证患者乳房完整性，有利于引流量降低，进而促进患者康复；③改良根治术切除面积较大，对患者术后创伤较大，导致患者术后需更长时间康复。此前有学者研究认为[11]，整形保乳术手术时间更长，但患者术后住院时间更短。另一方面，术后6个月研究组乳房美学效果优于对照组，说明整形保乳术有利于提升患者乳房美学效果，究其原因可能与整形保乳术可完整保留患者乳房外形，整形外科技术在患者局部切除乳腺后，利用乳腺组织瓣旋转、移位等方法修补缺损，有效避免了术后乳房外观不对称等问题，有利于维持乳房美观[12]；而改良根治术直接切除患侧整个乳房组织，严重影响美观。此前研究认为[13]，整形保乳术能满足早期乳腺癌患者对乳房的美观需求。

BREAST-Q评分是一种从患者自身角度出发，对接受的外科治疗手段进行评估的量表[14]。从两组术前、术后BREAST-Q评分来看，研究组患者生活质量受手术影响更小。究其原因可能在于：整形保乳术在进行手术切除的同时对患者保留的乳房进行整形修复，有效避免了患者心理及生理的进一步创伤，而实施改良根治术对患者性健康影响较大。另一方面，本研究结果显示，术后1年两组患者复发率、转移率、生存率差异均不显著，说明整形保乳术与改良根治术治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者根治效果相近，其原因可能在于整形保乳术与改良根治术治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者均能有效切除患者病灶有关。此前陈庞洲等[15]学者研究证实，保乳术与改良根治术治疗Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者效果相近。此外，在进行整形保乳术时，术中可选择电凝刀游离皮瓣，可有效止血，但在使用时应注意功率，同时注意皮瓣厚度，避免皮瓣坏死。

综上所述，整形保乳术会导致Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者的手术时间延长，但对患者术后恢复更有利，且更有利于患者保持乳房美学效果，减少因手术造成的BREAST-Q评分降低，且整形保乳术与改良根治术根治效果相近。