林亭廷，侯玉霞，郭昱成，李湘琳，吉玲玲

（1.西安交通大学口腔医院 陕西省颅颌面精准医学研究重点实验室 陕西 西安 710004；2.西安交通大学口腔医院 陕西省牙颌疾病临床研究中心 陕西 西安 710004）

先天性唇腭裂是口腔颌面部最常见的畸形，我国的发病率约为1.62%。患儿表现为唇裂伴有或没有腭部裂隙，同时往往存在外鼻畸形。随着外科手术的发展，唇部裂隙可以得到较好地恢复，而鼻部畸形如患侧鼻部塌陷，鼻小柱短小偏斜，鼻头歪斜等仍是困扰临床医师和患者的主要问题。另外，严重牙槽突裂畸形也使得唇裂修补手术效果难以令人满意。为此，Grayson等[1]提出了新生儿期PNAM方法，其理论依据为，新生儿出生后的4～6周内，体内雌激素和透明质酸维持较高水平，软骨缺乏弹性，具有较高的可塑性，通过戴用矫治器可对错位的牙槽骨段和鼻软骨进行早期矫治。随着雌激素和透明质酸水平的逐渐降低，软骨的可塑性降低[2]，PNAM治疗的最佳时间为患儿出生后3个月内。自从这种治疗方法被提出以来，使用PNAM进行治疗并由此减少牙槽和上腭裂宽度的手术治疗多年来已在世界范围广泛使用[3-4]。许多临床研究也已证实，PNAM能减少唇腭裂手术的难度，提高手术效果。但由于PNAM装置制作复杂，操作有一定的难度和风险，因此,不能如手术治疗般广泛开展，尤其在添加鼻撑时，先将钢丝包埋于腭护板内，口内定位并弯制钢丝的方式仍然占用了大量的临床时间，同时增加了患儿被钢丝划伤的风险，制作好的鼻撑球也很难与患儿鼻部贴合，常造成鼻部损伤。且在制作鼻撑球时，自凝树脂凝固时间长，甲基丙烯酸甲酯的释放可能对患儿健康造成潜在伤害都是现有制作方法存在的问题。为了改善这些问题，降低临床制备矫治器的难度，缩短椅旁操作时间，改善患者的就诊体验，保障治疗更安全有效，本课题组于2015年开始对PNAM鼻撑制作方法进行改良,旨在研究改良的反向定位粘接鼻撑球的方法与传统矫治器的治疗效果、临床操作时间等方面的差别，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 病例资料：选择2015年-2019年在笔者医院正畸科行术前鼻牙槽塑形治疗的50例唇腭裂患儿为研究对象，将患儿按就诊时间（周一、三、五由医生一接诊，分为一组，周二、四、六由医生二接诊）不同分为两组，每组患者25例。传统组采用传统方法制作矫治器，反向定位组则使用反向定位粘接鼻撑球的方式制作矫治器。患儿初诊年龄8～38 d，平均18.92 d，均为非综合征单侧完全性唇腭裂患儿，否认全身系统性疾病以及其他出生缺陷病。所有患儿家长均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 治疗过程：鼻牙槽塑形治疗均为门诊治疗，治疗开始时间为出生后2周内最佳。初诊时，取患儿上颌印模模型制作个性化矫治器，同时进行唇部胶布粘着。首次复诊时，试戴鼻牙槽塑形器腭护板部分，通过带有橡皮圈（3.5 oz 3/16）的面部胶布牵引腭护板的固位棒，将腭护板固定在患儿的上腭，并施加一定的力量，来引导牙槽突裂的生长方向，关闭缩小牙槽突裂。经过以上治疗，待第3次复诊时进行腭护板鼻撑球的制作。经过3次诊疗，患儿的PNAM治疗装置完成。自此，每2周需复诊，逐渐调磨腭护板，引导牙槽突裂隙的关闭，调整鼻撑高度和球部的大小。一般在患儿3～4个月时，经过PNAM治疗鼻、唇、牙槽突畸形都得到了积极的矫正，结合患儿的年龄和体重因素，转外科进行鼻唇修补手术。

1.2.2 PNAM初诊印模的制取：制取模型前应仔细询问患儿病史，排除患儿罹患严重的心脏疾病和其他重大脏器疾病。制取模型前需在患儿喂食1～1.5 h后，同时准备口内吸引装置。模型制取前应试好特制托盘，保证能够完备印取患儿上颌形态，又不引起口裂的过度压迫和牵拉。为保证安全，建议使用硅橡胶进行模型印取。模型印取过程中应严密观察患儿反应，使用口镜或医师使用手指保持患儿呼吸道畅通。模型印取完成后需第一时间检查患儿口内是否有异物，材料遗漏等，清理干净后方可检查印模形态。

1.2.3 腭护板的初戴：通过患儿是否有咽反射来调整腭护板远中边缘长度，腭护板在保持固位的同时最大程度地进行系带的缓冲以及前庭沟等处的避让。戴入腭护板时，可以通过观察腭黏膜是否有个别压力区来进行组织面缓冲。通过以上几点，经过严格的抛光，患儿戴入腭护板一般会在3～5 d适应，并发黏膜破溃的情况也非常少见。

1.2.4 传统鼻撑球制作方法：待患儿适应腭护板后，第3次复诊时取腭护板，弯制0.019×0.025英寸不锈钢丝，固定于腭护板顶端，患者口内试戴，同时定位所需不锈钢丝长度及鼻撑球终末位置（注意不锈钢丝，不要划伤患儿），弯制钢丝，顶端添加自凝树脂球后调整位置，试戴、调整、抛光（见图1）。

图1 传统鼻撑球制作方法

1.2.5 反向定位粘接鼻撑球制作方法：提前在实验室制备完成带有钢丝（0.019×0.025英寸不锈钢丝）段的自凝树脂球，其形态大小依据患者第1次复诊佩戴腭护板后患侧鼻孔形态进行制备，双侧裂患儿的鼻撑球为梭状，单侧裂患儿的鼻撑球为肾形。当患儿第3次就诊增加鼻撑时，将提前制备的形态良好、抛光完善的鼻撑球进行鼻孔内试戴，根据试戴的位置反向定位，连接于腭护板（见图2）。

图2 反向定位粘接鼻撑球制作方法

1.2.6 观察指标

1.2.6.1 临床操作时间：从临床开始操作至患儿佩戴好调磨合适的腭护板所用时间。

1.2.6.2 颌面部测量指标：见图3，测量指标及定义见表1。测量时间为PNAM治疗前和唇裂手术前,测量3次取平均值,由同一医生测量，对比治疗前两组各指标有无统计学差异，治疗结束后，通过测量唇裂宽度变化、鼻孔高度、鼻小柱长度及牙槽裂隙宽度，观察裂隙缩小情况及鼻部塌陷改善情况，评价治疗效果，判断结果有无统计学差异。

图3 颌面部测量指标

表1 测量指标及定义

1.3 统计学分析：采用SPSS 25.0软件包进行统计学分析,采用t检验，分别检验两组中治疗前后各测量指标的变化情况，同时比较两组中相同测量指标的变化有无统计学差异，以判定治疗效果有无差别，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果显示，传统组临床操作时间（67.41±8.87）min,显著高于反向定位组的操作时间（38.47±4.91）min，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.001），此操作方式可明显缩短医生临床操作时间，可行性高。

两组在治疗开始前，唇、牙槽裂宽度，鼻小柱长，鼻孔高比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗结束，均见唇、牙槽突裂隙明显缩小，鼻不对称畸形改善，鼻小柱延长，差异有统计学意义(P＜0.05)，但两组效果对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。说明反向定位制作鼻撑球的方法并不会影响临床治疗效果。

表2 两组治疗前后效果比较 （±s，mm）

表2 两组治疗前后效果比较 （±s，mm）

注：P1为传统组治疗前后各测量指标对比；P2为反向定位组治疗前后各测量指标对比；P3为传统组与反向定位组治疗前后各项指标差值对比。

测量指标 传统组 反向定位组 P1值 P2值 P3值 治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值 牙槽裂宽 13.12±1.26 10.92±1.33 2.13±0.45 13.02±1.14 10.89±1.06 2.19±0.42 0.000 0.000 0.604唇裂宽 10.72±1.31 8.63±1.26 2.09±0.31 10.76±1.08 8.66±1.18 2.09±0.32 0.000 0.000 0.972鼻小柱长 2.53±0.15 4.12±0.01 1.57±.09 2.56±0.01 4.13±0.14 1.59±0.71 0.000 0.000 0.442鼻孔高 1.16±0.05 1.68±0.04 0.51±0.03 1.18±0.05 1.69±0.05 0.51±0.04 0.000 0.000 0.563

3 讨论

唇腭裂患儿鼻部畸形的修复一直是外科手术的难点，完全性唇腭裂的患儿鼻部软组织移位明显，异位的上颌骨更是加重了鼻部畸形，因此单纯通过外科修复，术后继发的鼻唇畸形较为明显。PNAM不仅可以降低手术前缺损的严重程度，术前鼻牙槽塑形治疗是唇腭裂序列治疗中的第一步，严重的唇腭裂畸形经过PNAM不仅可以降低手术前缺损的严重程度，还能不同程度地减小鼻畸形程度，使其接近正常水平，减轻患儿术后鼻畸形程度，提高手术效果[5-8]。一般来说，单侧或双侧完全性唇腭裂,伴有严重的唇、牙槽突裂隙和鼻部的不对称畸形,单侧或双侧不完全性唇腭裂,伴有明显鼻部畸形,喂养困难,都应进行PNAM治疗[9]。但由于PNAM装置制作复杂，耗时较长，占用了临床医生大量时间，影响PNAM治疗的推广，很多患者错过了最佳的治疗时机，只能通过手术进行修补。

多年来为了简化制作流程，改善治疗效果，使PNAM治疗利于推广，许多医生对PNAM装置及制作方法进行了改进。Adriana C等将鼻撑的制作材料从传统的自凝树脂改为不锈钢丝，既简化了制作方式，同时增加了矫治器的美观度，也更利于每次复诊时鼻撑高度及调整，已被临床广泛应用[10]。为了缩短复诊周期，同时更好地改善鼻畸形，Figueroa在原有PNAM矫治的基础上，早期添加鼻撑，后退前颌突、缩小牙槽突裂隙与鼻部塑形同期进行，以期缩短疗程，更好地改善患儿的鼻畸形，Liao等发现此方法可取得较好的鼻畸形矫治效果[11-12]，但Grayson等认为牙槽突裂隙缩6 mm时添加鼻撑进行鼻部塑形更为合适[1]。Yu等首次将3D技术与PNAM治疗结合，使用三维激光扫描了患儿的模型，使用逆向工程软件模拟PNAM矫治过程，3D打印模型后制作矫治器，保证了更精准的前颌及牙槽突的移动[13]。Shanbhag使用口内扫描、CAD技术3D打印腭护板，以快速获得更精准的腭护板[14]。

临床医生提出的多种改良方法使得PNAM的效果得到了很大保障，但在添加鼻撑的制作流程上仍然耗费大量的椅旁操作时间，使PNAM的推广困难重重。本文提出的采用反向定位粘接鼻撑球的方法有以下几个优点：①保证治疗效果及患儿舒适度：提前制备好多种形态的鼻撑球，待患儿就诊时，可以更为方便直观地选择适合患儿的鼻撑，戴入患侧鼻孔确定好合适的位置后，再进行鼻撑支架（0.019×0.025英寸不锈钢方丝）的调整，反向使用自凝树脂连接于腭护板上。该方法制备鼻撑球时没有连接腭护板，去除了腭护板的干扰，制作上更容易形成良好的形态和易于抛光打磨，特别是双侧裂患儿需要同时两个鼻撑球并列制备，传统方法下，鼻撑球形态制作难于控制，抛光打磨也容易互相干扰，而提前制备好的鼻撑球，由于形态完成，抛光良好，只需选择大小形态合适的鼻撑球试戴，观察好位置再定位至腭护板上即可；②节省椅旁操作时间：传统的制作方法由于需要等待两次自凝树脂的固化，且需要仔细制作鼻撑球，临床椅旁操作时间往往过长（平均时长67.41 min），而提前制备好鼻撑球后反向定位粘接技术，只需一次自凝固化等待，相较于传统方法大大缩短临床椅旁操作时间（平均时长38.47 min），且治疗效果也可得到保证，椅旁时间的缩短同时减轻了患儿及家长在等待过程中的焦虑，增加了依从性；③减少甲基丙烯酸甲酯对患儿呼吸道的刺激：提前制备好的鼻撑球大大降低了甲基丙烯酸甲酯释放量，减少刺激性气味给患儿带来的不适感。

本文提出的改良方法在节省时间，减少患儿就诊不适的同时，保证了PNAM的治疗效果，治疗前后效果对比可见，改良后治疗前后唇裂隙平均减少（2.09±0.32）mm，牙槽突裂隙平均减少（2.19±0.42）mm，鼻小柱平均延长（1.59±0.71）mm，鼻孔高度增加（0.51±0.04）mm，与传统组（2.09±0.31）mm、（2.13±0.45）mm、（1.57±0.09）mm、（0.51±0.03）mm比较，差异无统计学意义，证明改良后治疗效果仍得到了保障。

本文通过临床经验的初步总结，改良PNAM装置中鼻撑球的制作方法，明显缩短了该装置的治疗时间，同时保证PNAM治疗的效果不被影响。研究结果表明，改良的反向定位粘接鼻撑球的制作方法确实可在大大减少操作时间的同时保证治疗效果，希望能找到更为便捷易于推广的临床操作，造福更多唇腭裂患儿。