彭 景，邹忆怀，宿家铭，宋 蕾，吕秋艺，陈 星

脑卒中的发病率和致残率较高，其中约65%的病人出现感觉功能障碍，约50%的偏瘫病人存在不同程度的感觉障碍，麻木是常见感觉障碍之一[1-3]。与运动障碍不同，肢体麻木仅为病人自觉症状，西医治疗以康复疗法为主，主要包括物理疗法和药物疗法[4]，物理疗法有传统感觉刺激、作业训练及近年新开展的低频电刺激等[5]，缺少针对性且更新缓慢；药物疗法有限且副作用会反馈性延长感觉障碍，增加后期生活中外伤感染的可能，阻碍脑卒中运动功能的康复。中医学理论广泛应用于脑卒中肢体麻木的治疗，主要包括中药制剂、针灸和联合治疗，针刺具有成本低廉、操作便捷、无毒副作用等优势，且在脑卒中肢体麻木中取得了确切的疗效[6]。田从豁教授基于中医学“形神合一”理论，在“形神一体观”的指导下，认为“形”与“神”在结构和功能上达到高度协调，提出以百会、四神聪为主的“调神”组穴和以曲池、足三里、水沟为主的“调形”组穴，在脑卒中肢体麻木的针刺治疗中取得了显著效果[7]。

脑电图作为反映大脑皮质电生理病理状态的无创检测手段，其动态性变化可在疾病的可逆阶段提前发现脑功能异常，对于脑神经功能缺失的判定具有一定优势，成为研究针刺治疗疾病的有效辅助工具。本研究立足脑卒中后脑功能重塑中自发性恢复趋于稳定的后遗症期，严格保证试验组的基线一致，基于脑电生理观察“形神共调”针刺法治疗脑卒中后的肢体麻木的疗效，为针刺治疗脑卒中后肢体麻木提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 于2020年10月—2021年7月在北京中医药大学东直门医院招募脑卒中发病>6个月伴有肢体麻木的病人24例，其中男18例，女6例；年龄(55.62±7.66)岁；左侧肢体麻木14例，右侧肢体麻木10例。本研究通过北京中医药大学东直门医院医学伦理委员会的审查，所有病人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准 西医诊断标准参照2007年《中国脑血管病防治指南(节选)》[8]中脑出血及脑梗死的诊断标准，且经影像学CT或MRI检查证实脑部存在责任病灶；中医诊断标准参照国家中医药管理局脑病急症协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[9]。

1.3 纳入标准 ①符合脑卒中诊断标准；②头颅MRI证实责任病灶位于皮层下区域；③发病时间为6个月至5年；④伴有单侧肢体麻木的临床表现；⑤患侧肢体肌力>3级；⑥右利手；⑦年龄30～75 岁；⑧不伴有意识障碍、听力及视力障碍、认知及精神障碍，病情平稳者；⑨近1个月未服用药物者。

1.4 排除标准 ①皮层部位脑梗死或脑出血；②颅内占位性病变、炎症、颅脑外伤、癫痫等；③其他原因导致的脑白质病变及神经退行性疾病等；④伴随糖尿病周围神经病变、外周神经损伤等疾病；⑤合并精神疾病及严重认知障碍；⑥不配合针刺治疗，依从性差者；⑦不能配合检查或有幽闭恐惧症等其他MRI检查禁忌证者；⑧在MRI扫描中发现严重的头颅解剖结构不对称或有明确病变者；⑨合并严重内科疾病者。

1.5 治疗方法 “形神共调”针刺治疗方法中调神组穴为百会穴、四神聪穴；调形组穴为曲池穴、足三里穴(均为患侧)、水沟穴。操作方法：针刺前排空小便，病人取仰卧位，针灸师予常规消毒后，采用0.3 mm×40.0 mm不锈钢毫针进行针刺治疗，在百会、四神聪与头皮呈30°夹角快速进针，针尖位于帽状腱膜下层，进针深度0.5～1.0寸；在曲池、足三里处大角度沿经脉方向斜刺；水沟处与皮肤垂直快速进针，进针深度以得气为主。运针方案：左右捻转，捻转以拇指掌侧面与食指桡侧面在针柄处做食指掌指关节的快速屈伸，频率160次/min，持续时间1 min，留针6 min，反复操作3次后起针，每周治疗3次，连续治疗4周。所有病人针刺治疗均由一名经验丰富的针灸师完成。

1.6 评估指标

1.6.1 感觉障碍严重程度评估 采用数字模拟评级法(VAS)[10]评估病人针刺前后麻木感变化，用0～10的数字表示麻木程度，0为无肢体麻木；<3为轻微麻木，触之有感觉；5表示自觉麻木，触之感觉减退；10表示麻木难忍，触之无感觉。病人自行评估麻木程度，得分越高，麻木程度越强。采用诺丁汉感觉评价[11]量表(NSA)记录患侧肢体针刺前后感觉障碍评分变化，从感知触觉、本体感觉、实体辨别觉、两点辨别觉4个方面进行评价，患侧总分0～155分，得分越高，表示感觉障碍程度越轻。

1.6.2 脑电信号采集 采用 Neuroscan 64导联脑电放大器，1 000 Hz采样率，电极按照国际标准导联10～20电极系统位置安放，阻抗降至10 kΩ以下。记录病人闭眼休息和睁眼休息时的各5 min静息态脑电信号。预处理采用带通滤波和独立成分分析等消除眼电、肌电和其他类型伪迹。脑电图采用快速傅里叶变换计算针刺前后各个被试通道脑电信号的δ(2～4 Hz)、θ(4～8 Hz)、α(8～12 Hz)、β(12～30 Hz)频带的功率值，观察针刺前后脑电频域能量的变化。脑电连通性分析采用幅值平方相干，简称相干，其可以衡量两个信号在特定频段或频率点的线性关系[12]，反映信号间的同步性、相似性。在计算相干时，需要对每个分段进行快速傅里叶变换，然后分别计算每两个电极或脑区X和Y的功率谱密度Sxx(f)和Syy(f)及其之间的交叉谱密度Sxy(f)，相干性函数Kxy(f)表示为：Kxy(f)。使用公式：COHxy(f)=|Kxy(f)|2计算感兴趣频段相干值，相干指标的取值范围为0～1，相干性取值为0代表大脑不同区域脑电信号在感兴趣频段不相干；相干性取值为1代表大脑不同区域脑电信号在感兴趣频段上相干且呈线性同步。

1.6.3 脑电指标与量表相关性分析 对感兴趣频带的脑电波平均功率与VAS、NSA量表评分进行Pearson相关分析。

2 结 果

2.1 治疗前后感觉障碍评分结果 VAS评分治疗前为(4.36±1.89)分，治疗后为(1.41±1.68)分，治疗后较治疗前降低，差异有统计学意义(t=9.923，P<0.01)；NSA评分治疗前为(138.41±21.89)分，治疗后为(151.91±10.98)分，治疗后较治疗前升高，差异有统计学意义(t=-4.762，P<0.01)。

2.2 脑电数据分析

2.2.1 针刺前后脑电各频带平均功率比较 针刺治疗4周后，脑卒中后遗症期肢体麻木病人脑电图β波功率在FP1、FP2、AF3、T7电极处明显增大(P<0.05)，其脑电地形图(见图1)，对该频段功率进行通道对通道的独立样本t检验后，得到两组具有差异的不同电极功率谱的脑电地形图(见图2)。余频带平均功率差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 针刺前后脑电β波功率地形图

图2 功率差异地形图

2.2.2 针刺前后脑电连通性的比较 选取β波为感兴趣频段，观察针刺治疗4周后脑电在此频段各通道相干性，结果显示脑卒中后遗症期肢体麻木病人OZ与P1；PO6与P6、P4、P2、CP4；POZ与P2、P3；P2与C1、C2、CZ；FT8与F8；F6与F8等导联的β波的幅值平方相干增强，其针刺前后各通道之间相干见图3，相干矩阵见图4。

图3 针刺前后各导联β波相干图

图4 针刺前后各导联β波相干矩阵图

2.3 β波平均功率值与VAS评分、NSA评分相关性分析 Pearson相关性分析结果显示：FP1、FPZ、O2导联β波功率值与VAS评分呈负相关(P<0.05)；P7导联β波功率值与NSA评分呈正相关(P<0.05)。

3 讨 论

3.1 针刺“形神共调”组穴依据 “形神共调”针刺法是曾任中国中医科学院广安门医院针灸科主任的田从豁教授带领团队总结多年的临床经验[13]，基于脑卒中后肢体麻木是在“神明之府”脑髓脑络损伤致“神伤”的基础之上，加之气血虚弱且运行失司引起“偏枯痿废”伴随肢体麻木导致“形伤”的核心病机，提出围绕调和气血“形神共调”的针灸治疗方案。包括调形组穴和调神组穴，调神组穴包括百会、四神聪，百会穴是督脉与足太阳经的交汇穴，为调神要穴；四神聪为头部奇穴，有镇静安神、醒脑开窍的作用，与百会相配，共奏调神定志之效。调形组穴包括曲池、足三里、水沟，前两穴位于多气多血的阳明经脉上，取“独取阳明”之意，且分别为手阳明大肠经、足阳明胃经之合穴，《灵枢·九针十二原》云：“所入为合”，两穴均位于肘、膝关节，周围肌肉最为丰厚，经脉之气最为盛大，经气由此深入，进而会合于脏腑深部，具有较强的益气营血的作用；水沟穴是督脉与阳明经交会穴，可同时调节督脉及阳明经，联络平衡经脉之气，且有醒神开窍的作用。由此可见“形神共调”针刺法真正做到了取穴少而精又能达到益智安神、益气养血、形神共调之功效。

3.2 基于肢体麻木症状缓解的针刺“调形”作用 中医理论中的“形”是指人的形体、形态，包括四肢百骸、五官九窍及其相应的功能活动[14]。基于“形”的含义，田从豁教授提出“形”的5个部分，包括5个具体的解剖部位，由浅及深大致为“皮”“脉”“肉”“筋”和“骨”5个部分，并指出肢体麻木为“形伤”表现之一，其病位在肉部，核心病机为气血亏虚，以此为依据选取的调形组穴：曲池穴、足三里穴，在针刺时以大角度沿经脉方向斜刺，针尖层层深入，在不同的组织深度中体会针感，最后使针身在皮下保留1寸左右停留在肉部，充分调动肌肉腠理的气血，以助气血流布逐渐回归正常，达到改善肢体麻木症状的目的。通过比较针刺前后VAS及NSA评分，发现针刺后麻木病人VAS评分较针刺前明显降低，NSA评分较针刺前明显提高且接近正常人水平，表明“形神共调”的治疗方案可明显改善患肢麻木症状和感觉功能障碍，达到针刺“调形”的目的。

3.3 基于脑电生理活动改变的针刺“调神”作用 中医认为“神”是指人体的精神、意识、思维等活动，魂、魄、意、志、思等皆属于此范畴，而脑系由脑、髓及其经络筋脉共同组成，是神的生理基础，统领人体的神机出入。因此，脑卒中后肢体麻木首先是脑髓脑络损伤致“神伤”，以及其伴随的形体感觉功能失常的改变。脑电图是利用大脑皮层不同层面神经元产生节律性与非节律性的生物电活动，将电极置于人体头部表面，经过一定的放大记录系统，描述出具有一定波形、波幅、频率和相位的电活动生物图形[15]。脑电图具有较高的时间分辨率，可以实现对脑电信号的动态实时监测评估，能从电生理学角度定量分析大脑神经活动变化[16]。本研究基于经络腧穴的选择性调节和泛调节的“双重效应”，即单一穴位可同时调节人体组织的局部功能和整体功能两个方面，基于脑电信号探究“调神”组穴对局部脑区脑电功率的影响及整体脑区之间的连通性的改变。

通过针刺前后脑电频带平均功率的比较，发现针刺“调神”可提高脑卒中麻木病人脑电图β波功率，改变位于FP1、FP2 导联，主要集中在额区，且β波平均功率的变化与肢体感觉功能改善有较好的一致性。β波属于快波，是正常人清醒脑电图的主要表现，主要分布在额叶和颞叶，药物及情绪的改变会对β波活动造成影响[17]。关于β波生成部位，主流学说认为β波起源于基底神经节和丘脑结构[18]，既往研究发现，在丘脑、基底核、纹状体等局部场电位中可观察到大量β波[19-20]，而丘脑作为重要的感觉信息门控装置发出纤维束至初级和次级感觉中枢，并接受反馈信息的调控，由此形成的“丘脑皮层环路”是感觉运动网络发挥作用的主要中间调节通路[21]。当脑梗死发生在丘脑或基地神经节部位，丘脑感觉信息传入的完整性受损，就会导致感觉诱发的皮层激活减少[22]，导致皮层β波局部振幅减少，进而影响人体的感觉功能。本研究共纳入24例脑卒中后遗症期肢体麻木病人，其中18例病人梗死病灶位于单侧丘脑或基底节区，提示丘脑及丘脑皮层环路的完整性受损是脑卒中后肢体麻木的关键环节。结合本研究针刺前后脑电β波平均功率变化结果分析，针刺“调神”能够增加起源于丘脑及基底节区的β波功率，从而增加皮层激活并改善病人感觉功能，通过调神达到调形的作用。

通过针刺前后脑电β波基于各个通道的相干性分析，结果显示脑卒中后遗症期肢体麻木病人OZ与P1；PO6与P6、P4、P2、CP4；POZ与P2、P3；P2与C1、C2、CZ；FT8与F8；F6与F8等导联的β波的幅值平方相干增强，表明脑卒中麻木病人在针刺治疗后枕叶-顶叶、顶叶之间、中央区-顶叶、额叶-颞叶、额叶之间脑电信号同步性增强，即这些脑区之间的信息交流程度有所提升。顶叶区的作用在于对触觉、感觉等信息进行处理，是人体的感觉中枢，且人体的感觉运动区主要集中在中央沟两侧，额叶部分主理运动，顶叶部分主理感觉[23]，这些区域脑电信号同步性增强，提示针刺“调神”能够从整体上增加以感觉运动区为主的脑区及与其他脑区间的连通性，促进大脑功能活动的同步化。Chen等[24]分析了针刺外关穴对缺血性脑卒中后感觉功能障碍病人的脑功能连接的影响，发现针刺穴位可通过增强右运动区与左中后回等脑区间的连接指数改善感觉障碍，与本研究结论有类似之处，均表明针刺可通过调节感觉运动区等脑区间的协作，使信息传递方式更接近正常人水平，促进脑卒中病人感觉障碍恢复。

综上所述，针刺能明显改善脑卒中后麻木病人的感觉功能而“调形”，并通过影响与感觉功能相关的脑电活动而“调神”，最终达到“形神共调”。