邓 悦，邵 笑

气血津液辨证运用脏象学说相关理论，是中医学的主要辨证方法之一，主要从气、血、津液方面的病变进行辨证论治，分析各种临床表现的一种辨证方法[1]。新气血津液辨证体系是气血津液辨证融合内生五邪学说构建的一种全新辨证体系，可全面且准确地涵盖冠心病病因病机，适用于临床诊治。

1 气血津液辨证诊疗冠心病的特色与优势

大量的中医证候规律研究表明，冠心病最基本的病机为本虚标实，其常见证候要素依次是气虚、血瘀、痰浊、气滞、血虚等。冠心病证候以双因素及三因素组合较多，气虚血瘀证为其基本证候组合[2-4]。在冠心病的诸多生物信息学机制研究中，绝大部分基于气血津液辨证理论，从改善心功能、减轻炎症反应、调脂稳定斑块等方面进行了论述[5-7]。在临床研究中，益气活血、豁痰通络为冠心病的基本治则，调畅气机为冠心病治则的中轴[2，8-9]。从冠心病中医证候规律研究、生物信息学机制研究及临床研究中可以得出，冠心病均与气、血、津液相关证素有关，因此，从气血津液辨证的角度探析冠心病病因病机及治疗更为合适。

气血津液辨证各证候要素体现了气、血、津液病理产物在冠心病不同亚型中的状态；调畅气机、益气活血、豁痰通络贯穿冠心病治疗的全过程。气血津液辨证理论可快速定位病理性证候要素，较为准确地概括冠心病病因病机。

气、血、津液病理性动态变化贯穿于冠心病发展变化的整个过程，在冠心病发展变化的不同阶段，呈现动态演变的差异，也体现了冠心病证候的复杂性。因此，辨证方法的选择对冠心病证候动态特征的认识和把握、理清冠心病发生发展的变化规律、增加冠心病辨证论治的准确性及提高临床疗效具有重要的指导意义。

2 气血津液辨证诊疗冠心病的局限性

总结“十五”至“十三五”的全部《中医内科学》教材得出，“胸痹心痛病”篇中证型几乎没有变化，所应用的中医辨证方法也不是单一的，常见证候分型有心血瘀阻、痰浊内阻、阴寒凝滞、气阴两虚、心肾阴虚、心肾阳虚等，多是几种辨证方法的融合运用，其中也包括气血津液辨证。这样辨证较为复杂，证候标准欠缺统一性、系统性，即使是几种辨证方法的融合仍难以概括其所有的病机表现。近年来，有关冠心病诊治的专家共识/指南也有进一步的梳理和推荐[10-11]，或从气血阴阳的本虚及血瘀、痰浊、气滞、寒凝的标实分治；或从气虚血瘀、气滞血瘀、痰瘀互结、气阴两虚、阳气虚衰等论治，有一定的引领作用，但在病机转化中的证候辨证仍显不足。

气血津液辨证诊疗冠心病最为合适，但有局限性，例如血瘀、痰浊是气血津液辨证的相关证素，也是冠心病的主要证候要素，在疾病的发生发展中，痰浊、血瘀日久，或从阴化，或从阳化；阳化，则化热成毒，表现为舌黯红、苔黄腻、大便干、皮肤痒等症状，这时热象表现明显，相关证型应为痰浊热蕴证或痰瘀热毒证；痰浊、血瘀日久易阴化，表现以内寒表象的症状，如舌紫暗、苔白、怕冷等，这时寒象表现明显，相关证型应为血瘀寒凝证为主，随着疾病的发生发展这些寒象表现亦会转化成热象。因此，虽然气血津液辨证诊疗冠心病最为合适，但并没有涵盖冠心病发生发展中所有证候要素。再例如气滞，表现为善太息、急躁易怒等症状，气滞为脏腑、经络之气阻滞不畅[12]，引起气滞的原因如体弱气虚不运、饮食邪气、七情郁结等。善太息、急躁易怒主要以肝气郁滞为主，冠心病病位在心，应注意鉴别。

内火(热或毒)、内寒(阳虚)、内燥(阴虚)等证素在冠心病中也较为常见，名称不同，内涵相近，可采用通用的名称。因此，基于气血津液辨证诊疗冠心病的局限性，由“气血津液辨证”融合“内生五邪”理论提出“新气血津液辨证”设想，以期较全面而准确地概括其病机及证候之转化。

3 新气血津液辨证体系的构建

“新气血津液辨证”是“气血津液辨证”融合“内生五邪”理论而形成的一种适用于冠心病的崭新的中医辨证体系，旨在执简驭繁，优化辨证体系，突出实用性。

3.1 新气血津液辨证体系的提出 冠心病在中医临床实践中所应用的辨证方法较为复杂，有脏腑辨证、气血津液辨证、八纲辨证等，抑或是几种辨证方法的融合，在此类疾病的辨证中很难达到规范化、标准化。并且在临床中发现，目前一些辨证方法，尚难达到囊括冠心病的证候、病机的转化过程。通过长期的临床实践、文献整理以及现代生物信息学相关研究，气虚、血瘀、痰浊等证素已被证明为冠心病最为常见病机，并且现代生物信息学相关研究已证实此观点[13-14]。在越来越多的中医证候规律研究中，与气血津液辨证密切相关[15]。气血津液辨证无疑是冠心病最为适用的辨证方法，但在更多的流行病学调查研究以及临床试验研究中，热或毒等病机因素被证实对心血管内皮功能等有作用的机制研究[16]，并造成一定的损伤，与热邪、血瘀生热、痰浊日久化热等中医致病机制相辅相成。基于以上发现提出新气血津液辨证体系。

3.2 新气血津液辨证体系相关研究思路 气血津液辨证所包含的证素有气虚、血瘀、痰浊(湿)、气滞、血虚、津亏、水停及饮(痰阻)；内生五邪学说中“五邪”为内风、内寒、内湿、内燥、内火，所包含的证素有动风、内寒(阳虚寒凝)、痰湿、水饮、津亏液燥(阴虚)、火(热或毒)。在这些证素中，“风”其善行而数变，可以融合在任意一个证素中，造成疾病反复发作，使其处于不稳定状态。因此，对于“风”暂不作详述，尚待进一步研究和补充。

新气血津液辨证体系相关研究思路包括构建概念框架、思维导图的建立以及模型框架建立。构建概念框架，以冠心病为顶层概念，下属中医证型及其症状条目由证素连接，构成其概念框架(见图1)。依据朱文峰《证素辩证学》[17]思想，通过对“气血津液辨证”及“内生五邪”理论拆分慢性冠脉综合征相关证素，以“新气血津液辨证”为顶层概念，所属中医范畴气血津液辨证及内生五邪为次层概念，下属中医证素连接，建立思维导图(见图2)。

图1 冠心病中医证候概念框架图

图2 冠心病中医证候思维导图

3.3 构建新气血津液辨证体系的具体方法及模型 新气血津液辨证体系通过对1 000例冠心病病人横断面的调查、聚类分析、结构方程模型等方法进行模型的建立[18]，以此解决所提出的问题。通过“症状-证素-证候”关系链基于此辨证思路进行冠心病中医证候分析及模型框架的建立，通过聚类分析方法得出8类证型及相关症状，进一步运用结构方程模型进行拟合及验证，将构建出的冠心病 “新气血津液辨证”模型更加稳定、更加符合临床、更加具有说服力。最终得出冠心病新气血津液辨证模型，详见表1。

表1 冠心病新气血津液辨证模型

4 新气血津液辨证体系构建的临床意义

研究构建新气血津液辨证体系旨在解决冠心病辨证复杂、繁琐、欠规范等问题，拟解决冠心病中医学辨证的关键问题。新气血津液辨证体系的思辨模式凸显其诊疗冠心病的优势与特色，在临床运用中可灵活准确地进行辨证，提高临床诊疗水平，优化诊治过程。

4.1 创新模式，执简驽繁，便于操作 新气血津液辨证是以证素辨别为核心的辨证体系，以症状为根据，定位证素，证素间的组合构成证型，这种辨证思维模式层次分明，学习时有规律可循，便于理解，在临床实践时更容易掌握，此中医辨证方法突出气血津液辨证融合内伤五邪学说，总结出8个证候分型，以2个证素组合为主，在临床中，气血血瘀、痰浊证候的3个证素组合也较为多见，本着以一代多、以简代繁、便于操作、节约时间、定位准确、诊治有效的原则，由医者辨证加减应用。

4.2 中医诊疗冠心病的有效临床路径 新气血津液辨证体系可作为冠心病诸多辨证方法的归纳统一，具有规范性、整体性及可及性，可整合并涵盖冠心病证候的实质内容，使临床辨证准确统一，可操作性强，为临床诊治提供了客观依据，新气血津液辨证可适用于冠心病中医辨证论治，并较为全面地涵盖病因病机，建立了一种客观的方法规范证候标准，为该病提供了一种优化的辨证方法。

综上所述，基于从冠心病中医证候发展演变规律、病理机制转化及临床应用等方面的诊治策略出发，将气血津液辨证论治方法与内伤五邪证机有机结合，构建出新气血津液辨证论治体系，将为优化临床诊治提供一种新思路和新模式，弥补中医诊治冠心病体系中的庞杂繁琐和不足，对冠心病的中医诊治具有重要指导意义，但有关内风在冠心病诊治中有着特殊的价值，尚需进一步挖掘和研究。