王敏，甘志娟，卢美，徐春晓,来时明,姜宪尘，王圣贤

1.衢州市中心血站，浙江 衢州 324000；2.衢州市疾病预防控制中心，浙江 衢州 324000；3.开化县疾病预防控制中心，浙江 开化 324300；4.浙江省疾病预防控制中心，浙江 杭州 310057

近年来，随着人们生活方式的改变及人口老龄化程度的增高，糖尿病患病人数持续增加，已成为威胁人类健康的世界性公共卫生问题[1]。研究表明，不健康的饮食习惯和生活方式是目前全球糖尿病流行的主要因素[2]。饮食治疗是控制糖尿病发生发展的基本措施和患者健康教育的重点内容[3-4]。衢州市在对2型糖尿病患者的健康教育中，应用了同行推荐的“食物手测量法”[5-6]，且在城市社区中已取得一定的成效，但因人力资源紧张等原因，在农村糖尿病患者中应用尚不到位，且未开展科学的效果评价。2020年5月—2021年4月，以衢州市农村2型糖尿病患者为对象，对他们开展结合食物手测量法[5-6]的健康教育指导干预，在干预前后对生活方式及生化指标进行观察、比较，评价实际效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

衢州市农村2型糖尿病患者。纳入标准:确诊为T2DM，已完成家庭医生签约并纳入管理、签署知情同意书自愿参加本研究的患者。排除标准：生活不能自理，行动不便者；有脑卒中、冠心病、肾功能损害及酮症酸中毒等并发症者；有精神病、智障、恶性肿瘤及肝硬化等慢性疾病者；高龄者(≥80岁)。

1.2 研究方法

1.2.1 抽样方法 采用多阶段分层整群抽样的方法，于2020年5月，在衢州市6个县(市、区)各抽取2个乡镇，每个乡镇按照地理位置接近的原则，以≥50个2型糖尿病患者为一个群的原则，形成多个抽样群，随机抽取一个群。按照随机数字法，将群内所有已登记在管的患者分成试验组和对照组，两组分别纳入300名患者。其中，试验组中途退出5人，实际研究295人。

1.2.2 问卷调查 在干预前后开展面对面问卷调查，调查内容包括一般情况、饮食及生活习惯、主要慢病史、吸烟饮酒情况、体育锻炼。

1.2.3 体格检查 包括身高、体重、腰围、血压测量，计算体质指数(BMI)。身高为脱鞋的净身高，计量单位为米(m)，体重为扣除衣着的净重，计量单位为千克(kg)，均计小数点后一位数。测量腰围时，用软皮尺在受检者腰部肋下缘与髂骨上缘中点处水平测量，计量单位为厘米(cm)，计整数。血压测定采用经过质量检定的水银柱血压计，规范记录收缩压(SBP)及舒张压(DBP)值。

1.2.4 生化检查 在调查对象禁食12 h后，采集晨起空腹肘静脉血，测量空腹血糖(FPG)、总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)。TC、TG测定采用同一批号试剂,使用全自动生化分析仪测定。

1.2.5 干预方法 对照组：以健康教育讲座的形式开展一般性健康教育，采用幻灯、图片和教育手册等常规健康教育手段，重点在饮食、运动方面进行健康教育。告知患者要保证营养，丰富食物种类，均衡饮食，要按时按量进食，禁止暴饮暴食，禁食甜食，控制摄入的热量[7-9]。同时忌烟忌酒，减少油腻性食物、含脂肪高食物的摄入，饮食清淡易消化。要养成运动习惯，每天定时锻炼，如散步、游泳等，通过运动可以改善血糖代谢，更加充分地利用胰岛素，还有助于降糖、降脂。试验组：以糖尿病俱乐部的形式进行，在一般性健康教育基础上，重点开展食物手测量法[5-6]饮食指导。两组患者健康教育指导均在浙江省基本公共卫生服务项目管理模式下进行，结合新冠疫情防控要求，由经过统一培训的乡镇防疫人员，在研究对象所在的乡镇，同一时间同步开展，每月1次，每次45分钟。日常家庭签约医生在对患者的随访管理中进行口头健康教育、发放健康处方。

1.2.6 相关定义及标准 糖尿病:参照《中国2型糖尿病防治指南》的诊断标准[10]，已被诊断为糖尿病或调查时空腹血糖≥7.0mmol/L。体质指数(BMI)：参照《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》，BMI计算公式是：体重(kg)/[身高(m)][2]；吸烟[12]：调查时累积吸烟≥100支，且仍有吸烟行为。饮酒[13]：调查时平均每月饮酒≥1次，且仍有饮酒行为。糖尿病病程：调查时间与首次诊断为糖尿病之间的时间。平均每人每日食盐和食用油摄入量与《中国居民膳食指南(2016)》[14]的膳食宝塔推荐量比较。每人日烹调用油摄入量超过25g视为嗜油；每人日食盐摄入量超过6g视为嗜盐。

1.2.7 质量控制 选择责任心强，业务素质较高，有一定沟通能力，能讲当地方言的社区医务人员作为调查员。疾控中心工作人员对每份问卷的有效性、完整性和逻辑性进行现场审核，发现问题再次核实和完善调查问卷。所有调查员、调查指导员及健康教育实施人员均经统一培训。

1.3 统计学方法

采用Epidata 3.1录入数据，进行逻辑检错，数据整理后SPSS25.0统计软件对数据进行统计分析。计量资料比较用t检验，率的比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况

共595名2型糖尿病患者参加本次研究，其中对照组300名，男性119人，女性181人，平均年龄(64.78±8.52)岁。试验组295名，男性113人，女性182人，平均年龄(66.14±8.92)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度、糖尿病病程等构成上，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 试验组和对照组一般情况比较

2.2 两组患者行为生活方式比较

干预前，两组吸烟率、饮酒率、嗜盐比例、嗜油比例、锻炼比例等指标比较，差异无统计学意义。经过一年的干预，试验组生活方式改善情况优于对照组：试验组吸烟率(15.59%)、饮酒率(16.95%)、嗜盐比例(31.19%)均低于对照组(23.67%、24.33%、41.67%)，主动锻炼的比例(24.75%)高于对照组(16.33%)，差异均有统计学意义。但嗜油的比例试验组与对照组无显著性差异。与干预前比较，试验组吸烟率、饮酒率、嗜盐比例、嗜油比例分别下降了37.01%、27.53%、28.12%和6.13%，锻炼的比例上升了49.66%。见表2。

表2 试验组和对照组生活方式改变比较[n(%)]

2.3 两组患者BMI、血糖、血压和血脂比较

干预前，两组患者BMI、SBP、DBP、FPG、TC和TG水平均差异无统计学意义(P>0.05)。经过一年的干预，试验组BMI、SBP、FPG、TC和TG与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。但舒张压试验组与对照组比较无显著性差异。与干预前比较，试验组BMI、SBP、DBP、FPG、TC和TG分别下降了17.85%、4.09%、2.44%、17.61%、28.57%和43.30%。见表3。

表3 试验组和对照组BMI、血压、血糖和血脂比较

3 讨论

经过一年的干预，采用结合“食物手测量法”健康教育对降低2型糖尿病患者吸烟率、饮酒率、嗜盐比例，提高主动锻炼的比例上，成效明显高于采用一般性健康教育的方法。食物手测量法将传统的食物计量方法改为食物交换份，指导患者用自己手的不同部位和形状与食物交换份，以及与不同容量的餐具进行对比，把手作为摄入食物的一把秤，直观地估测食物份量[15]。该方法简单、直观，患者易于掌握，可随时随地运用，不受文化程度的影响，对文化程度及理解能力偏低的农村患者尤其适合。

不同的健康教育方式干预后，两组患者嗜油的比例相近，也提示食物手测量法对食用油的指导效果不明显。建议在实际健康教育中，对患者的控油指导要结合其可接受程度加以改良，或者可采用1汤匙约10 g油的方法进行控油指导。

本研究还显示，试验组空腹血糖、收缩压、总胆固醇、甘油三脂改善情况优于对照组，与相关研究[1，16]一致。但两组舒张压没有明显差异，可能与本次研究多为老年人，血管弹性较差有关，还待进一步研究。

总而言之，对于2型糖尿病患者，尤其是农村的患者，在常规健康教育基础上开展食物手测量法健康教育饮食指导，能有效帮助他们建立良好的生活方式，综合改善血糖、血脂、血压等，该方法简单、易行、直观，可以在社区，尤其是农村糖尿病患者管理中推广应用。但该方法在控油指导上还需进一步改进。同时，因为存在个体差异，无论是身体的大小，还是估测能力的强弱，都会影响食物手测量的准确性[17]。

利益冲突无