宋辉 王悦

（天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心天津市“肿瘤防治”重点实验室，天津 300060）

手术患者由于受到麻醉药物、被迫体位、手术时长等因素的共同作用，更容易发生压力性损伤，称之为术中获得性压力性损伤（Intraoperative acquired pressure injury,IAPI）。目前，手术患者已被公认为是压力性损伤的高危人群，其发生率可达0.2%～61.9%[1]，IAPI一旦发生，不仅会影响患者术后康复、延长住院时间，还会增加医疗费用和工作量[2]，甚至造成感染、死亡等。压力性损伤（pressure injury,PI）重在预防，采用科学、有效的风险评估工具进行风险预测是预防PI的首要且关键一步。目前临床常用的评估工具多样化、临床满意度低、对手术患者针对性不强、不能动态评估、缺乏客观统一标准等[3]。自2009年，陆续有学者聚焦手术患者，针对IAPI进行风险评估量表的编制、构建研究，钱维明[4]、王悦[5]、高兴莲[6]等学者先后构建了手术专科性量表，经临床应用验证后不断优化、完善，保障了IAPI风险评估的精准化，推动风险评估工作由手术专科性、单中心、一次评估向同质化、多中心、结构化方向发展。本研究以王悦等[5]构建的手术患者压力性损伤风险评估工具为背景，开展多中心验证研究，以进一步检验该工具的信效度及预测能力，并探究其风险预测结果对临床护理工作的指导意义，为建立统一、科学、有效、可靠、易行的评估工具奠定基础。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究综合考虑各个医院手术量、手术特性（涵盖心胸外科手术、神经外科手术、腹部手术、骨科手术等任何一种或以上的手术）、手术体位（平卧位、侧卧位、截石位、俯卧位及特殊体位2种或以上的体位），以及2020年天津市42家二级、三级医院手术室护理人员对术中压力性损伤风险评估现状及临床需求的研究[3]，采用配额抽样的方法，选取2020年7月至12月天津市4所三级甲等医院530例全麻住院手术患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②择期手术；③手术时间＞2 h；④患者或家属知情同意、自愿参加。排除标准：①已存在压力性损伤；②患者患有影响皮肤观察的皮肤疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 手术患者压力性损伤风险评估工具（Surgical Patient Pressure Injury Score，SPPIS） 由王悦等[5]编制而成，为手术患者压力性损伤专科性风险评估量表，具有结构化评估的特点，包括术前预计性评估和术后实际评估，术中可根据手术和病情变化再次进行评估。量表涵盖了患者固有因素[年龄、受压部位皮肤类型、活动度、体质量指数（BMI）、血清白蛋白、并存疾病]和手术因素（时长、体位、失血量、皮肤潮湿程度、施加外力、特殊因素）2个维度，共12个条目，每个条目根据实际权重分别赋值0～3分，分值越高代表发生PI的风险性越高，得分＜10分为低度危险，10～15分为中度危险，≥16分为高度危险。

1.2.2 Waterlow量表（Waterlow Score，WS） 该量表于1985年由英国的Waterlow等基于PI流行病学调查结果而研制，目前应用较广泛的是2005年修订版。WS被认为是手术患者压力性损伤风险分级的有效工具[7]，内容包括患者性别与年龄、BMI、皮肤类型、药物治疗、营养筛查(MST)、失禁情况、运动能力、神经功能障碍、手术体位与时间9个方面。每个条目评分0～6分或8分，其中得分≤9分为无风险，10～14分为有风险，15～19分为高度风险，≥20分为极高风险。

1.2.3 评估方法 术前1日或患者入室后，在自然光线下检查皮肤，并采用2种评估工具分别对患者进行评分；手术结束后患者出室前，根据手术实际情况，采用手术患者压力性损伤风险评估工具再次评分；2次均记录患者PI风险程度。术中若有手术或病情变化等，应再次进行评估。

1.2.4 皮肤结局记录 术后即刻判断受压部位皮肤情况，记录有无PI发生，如已发生，则描述其分期、部位、面积等，术后72 h内随访或反馈新出现的与手术体位相关的PI均进行补充记录。评估完成后及时回收量表并检查，以保证资料填写的质量。参照2016年美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）更新的分期系统，压力性损伤分为1期、2期、3期、4期、不可分期、深部组织损伤期。

1.3 质量控制

1.3.1 评估者同质化培训 为保证调查人员对评估工具各条目的理解和评估方法的一致性，研究者与4所医院的8名护理人员组建了研究团队，纳入标准为手术室专科护士/带教/专科组长、工作5年以上、有丰富的专业知识和临床经验，主要负责评估工具的临床应用培训以及对临床资料的收集、审查、数据传输等；研究者借助微信平台建立联络群，对8名护理人员进行专业培训及日常沟通，定期在线沟通临床问题并分析讨论，严格进行质量控制。

1.3.2 结果鉴别 在诊断1期PI时应与“压红（压之褪色）”进行区别诊断，2014版国际《压疮预防和治疗：两种临床实践指南》[8]指出：如皮肤有红斑，应鉴别出红斑的原因与范围，使用指压法或压板法评估皮肤可否变白。本研究为了避免指压法产生的评估结果偏差或误判，统一应用无色透明尺按压患处皮肤3 s，检查患者皮肤压红的褪色情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据录入和统计分析。计数资料采用频数、构成比（%）表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差描述。采用评定者间信度和Cronbach’sα系数检验量表信度，采用内容效度指数检验量表内容效度，采用探索性因子分析法检验量表结构效度，采用敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值以及受试者ROC曲线下面积分析比较两种量表的预测能力。

2 结果

2.1 患者一般资料 本研究共纳入患者530例，有效评估502例，有效率为94.88%。其中，男263例（52.39%），女239例（47.61%）；年龄20～98岁，平均（61.73±12.74）岁。4所医院样本量分布见表1。

2.2 PI发生情况及风险评分 本研究中共发生PI 13例，其基本信息见表2。其中颜面部3例（23.07%），髂部8例（61.59%），骶尾部2例（15.40%）。发生PI患者与未发生PI患者比较，手术患者压力性损伤风险评估工具的术前预计性评估及术后实际评分差异均具有统计学意义(P<0.05)，而Waterlow量表评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 手术患者压力性损伤风险评估工具的信效度评价

2.3.1 评定者间信度 本研究4所医院各选取10例患者（共计40例），每所医院均由2名固定人员完成评定者间信度的统计。采用组内相关系数（Intraclass Correlation Coefficient,ICC）表示评定者间信度，ICC越大，信度就越高，当ICC值＞0.70时，表示信度较高。手术患者压力性损伤风险评估工具ICC为0.920。

2.3.2 内部一致性评价 该评估工具在手术前、手术后2个阶段的Cronbach’sα系数分别是0.809、0.804。采用敏感性分析法，考察该工具各条目对自身的影响。术前预测去掉“预计体位”条目后量表的Cronbach’sα系数最高，为0.813；术后去掉“实际体位”条目后量表的Cronbach’sα系 数最高，为0.809。针对已删除某一条目后的最高Cronbach’sα系数分析，删除该条目后的结果并不能有效提高量表信度系数，因此各条目应该全部被保留，进一步说明该评估工具信度水平较高。

2.4 手术患者压力性损伤风险评估工具的效度评价

2.4.1 内容效度 本研究共邀请6位专家进行内容效度的评价。采用4级评分法（“1”代表无相关，“2”为弱相关，“3”为较强相关，“4”为强相关）分别对量表各条目的相关性进行评定。专家纳入标准:①自愿参加本研究，并能够保证配合完成相关性评价工作;②副高及以上技术职称；③从事手术室护理、伤口/造口护理、护理管理、麻醉、营养、重症护理等与压力性损伤相关的任一专业，工作10年及以上，本科及以上学历。计算总量表及各条目的平均内容效度指标（Content Validity Index，CVI），包括条目水平的内容效度指数（I-CVI）（即该条目评分为3或4的专家数与全部专家数的比值）和量表水平的内容效度指数(S-CVI)（即该量表所有条目的I-CVI的均数）。经计算I-CVI均大于0.78，且平均量表水平的内容效度指数为0.905，量表的内容效度较好。

2.4.2 结构效度 本研究采用探索性因子分析法监测量表结构效度。KMO统计量为0.664，Bartlett球形检验结果：χ2=824.680,P<0.001,说明各变量间有较强的相关性，适合进行因子分析。采用旋转变换累积方差贡献率的方法验证12个条目的稳定性，每个条目的方差贡献率较平均，证明该评估工具的12个条目之间稳定性强。见表4。

2.5 2种评估工具预测效度比较ROC曲线显示，随着敏感度的上升，特异度下降，反之亦成立，当敏感度和特异度满足最优时，位于ROC曲线的切点，作为适宜的诊断界值[9]。手术患者压力性损伤风险评估工具术前预计性评估及术后实际评估的最佳诊断临界值分别为14.5分、10.5分，WS对于手术患者PI的最佳诊断临界值为21.5分。两种量表预测指标的综合比较见表5。

3 讨论

3.1 手术患者压力性损伤风险评估工具作为手术专科性评估工具具有较高的信效度 信度是指量表测量结果的可靠性、稳定性和一致性。效度是指量表能够准确测量出所需测量事物的程度。本研究通过多中心临床验证显示，手术患者压力性损伤风险评估工具的ICC为0.920，远高于0.70的可靠取值，术前预计性及术后实际风险评估的Cronbach’sα系数分别是0.809、0.804，接近可接受范围值（0.65～0.90）的高限，结合敏感条目分析，说明该评估工具的信度较高；其专家条目水平的内容效度指数I-CVI均大于0.78，平均量表水平的内容效度指数为0.905，旋转变换累积方差贡献率显示12个条目均在8%左右，有较强的稳定性，说明该评估工具具有较高的效度。本研究表明手术患者压力性损伤风险评估工具具有较高的信效度，其在设计上综合考虑了患者固有因素和手术相关因素，具有手术专科性和动态连续性的特点，可在围手术期有效筛查出风险人群，指导医务人员及时采取正确的防护措施，避免过度防护或防护不当，保证患者安全。

表1 4所医院样本量分布（n=502）

表2 发生PI手术患者基本信息（n=13）

表3 发生PI与未发生PI患者风险评估得分比较（x±s）

表4 旋转变换后的方差贡献率

表5 2种压力性损伤风险评估工具预测指标的综合比较

3.2 手术患者压力性损伤风险评估工具具有较强的预测能力 量表的预测能力反映量表筛查结果的真实性。本研究结果显示，手术患者压力性损伤风险评估工具阳性、阴性预测值均较高，说明量表对于IAPI高危人群和非高危人群的鉴别能力均较强；手术患者压力性损伤风险评估工具术前预测的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于Waterlow量表，说明该工具在IAPI的检出及预测能力上具有明显优势；同时结果显示，该工具术后预测的特异度和阳性预测值均低于术前预测和Waterlow量表的结果，分析原因为风险评估对临床有指导意义，护理人员针对预测结果采取了有效的预防干预措施，从而减少了IAPI的发生。ROC曲线下面积在0.5～0.7之间表示诊断价值较低，在0.7～0.9之间表示诊断价值为中等，高于0.9时表示具有很高的诊断价值。研究显示手术患者压力性损伤风险评估工具术前、术后AUC值分别为0.722和0.732，处于中等水平，Waterlow量表为0.574，处于较低水平。两种量表虽均适用于手术患者IAPI的风险评估，但手术患者压力性损伤风险评估工具相比较Waterlow量表具有更强的预测能力。分析原因，临床进行风险评估时，不仅需要考虑患者自身因素，还需要综合考虑手术因素所带来的风险。Waterlow量表含有大手术/创伤这一手术相关性评估条目,但比较笼统，手术患者压力性损伤风险评估工具兼顾了手术时长、体位、术中失血量等手术相关因素以及结构性评估需求的特性。

3.3 手术患者压力性损伤风险评估工具临床应用的可靠性 本研究中共发生IAPI 13例，应用手术患者压力性损伤风险评估工具评分的术前、术后风险分值均较未发生PI患者分值高，差异具有统计学意义，进一步验证了该工具风险预测的准确性；而应用Waterlow量表评分后两组患者的分值比较，差异无统计学意义，说明Waterlow量表在临床应用的实际预测效果并不明显。综合研究报道，40岁以上患者IAPI发生率为40岁以下的6～7倍[10]，手术时长＞4 h时，每延长30 min发生IAPI的风险将增加33%[11]，骨科、神经外科手术中施加外力以及额外摩擦力、剪切力的作用可促进IAPI的发生，IAPI好发部位多为颜面部、髂前上棘、胸部和双下肢骨隆突处[12]，多集中于俯卧位、侧卧位。而本研究的13例IAPI患者中，年龄＞40岁的占77.92%，手术时长＞4 h占76.92%，俯卧位占61.64%，骨科及神经外科手术占61.5%，与目前相关研究结论符合，且好发部位与研究报道一致，说明手术患者压力性损伤风险评估工具临床应用的可靠性较高，在临床实际应用中能够帮助护理人员及时、正确的判定IAPI的高风险性，从而进一步实现有效的预防管理。

3.4 基于手术患者压力性损伤风险评估工具的有效干预策略仍有待研究 风险评估工具是预防IAPI的首要且关键一步，但并不是唯一措施。一方面，在采用有效、可靠的风险评估工具预测风险的同时，需注意结合临床经验，可联合其他指标综合对IAPI风险进行判别，如特殊术式、体位、手术时长、患者突发不利因素等，能够确保评估的精准性；另一方面以风险评估为依据采取针对性的防护措施，也是预防管理的重要环节。本研究中多中心的IAPI发生情况存在一定差异性，与手术专科性、样本量、患者疾病以及手术方式等均有一定关系，同时本研究虽已针对风险评估工作开展了评估工具规范化、同质化培训以满足质量控制，但多中心整体预防管理策略仍存在一定差异性和局限性。随着“基于同质医疗理念的手术室优质护理服务”理念[13]的推出，如何从评估拓展至干预以及整体管理结构中，做到同质化闭环式管理，保障有效评估预警、最佳干预策略、及时评价反馈以及与围手术期其他科室的协同干预，保障围手术期的连续性护理，是临床中仍需探索的方向。

4 小结

风险评估是预防压力性损伤的首要且关键一步，临床需要选择适宜的评估工具，手术患者压力性损伤风险评估工具涵盖了患者固有因素和手术相关因素，多中心验证研究显示该评估工具具有较高的信效度，能够作为专科化评估工具对手术患者相关风险等级进行评估，内容简单明了，适用性强，临床接受度更高。同时，临床还需关注护理人员的规范化、同质化培训，确保评估的及时性、有效性。