原志芳 陈金 李静 周祎旻 林梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

近年来，随着我国人口老龄化进程的加快、医疗卫生体制的深化改革以及分级诊疗、按病种付费等制度的推行，患者平均住院日逐渐缩短，高龄老人、慢性病患者、术后康复期患者对长期照护、术后康复等延续性护理服务需求日益增长，国家对互联网医院建设的进一步推进以及新冠疫情对互联网医疗的催生作用，加快互联网医疗护理服务建设进程再次成为焦点。“互联网+护理服务”作为一种新型的护理服务供给模式，为患者出院后应对居家健康相关问题提供了一种新的途径和方法。然而受固有就医习惯、社会观念、经济水平等因素的影响，患者特别是中老年患者对其利用率仍较低[1-3]。因此，如何有效提升患者对“互联网+护理服务”的利用率，充分发挥其方便、快捷、高效的优势，切实满足患者出院后居家护理服务需求是函待管理者解决的重要问题之一。

出院准备度指患者具备离开医疗机构并进行进一步复健能力的程度，准确评估患者的出院准备度可以预测过渡期安全、有助于把握出院时机[4]。出院准备度越高，患者出院后对相关问题的处理技能越高，应对出院后健康相关问题的能力越强。自我效能是行为改变和维持的重要预测因子，班杜拉自我效能理论指出，人们对行为的评价或态度由他们对行为的可理解信念决定[5]。因此，个体对“互联网+护理服务”的选择意愿是由其对该种方式的可理解情况决定的。近年来，国内对“互联网+护理服务”就诊意愿的研究较多，但鲜有联合出院准备度和自我效能等进行分析的研究。基于此，本研究拟通过对307例即将出院进入社区的中老年出院患者进行问卷调查，构建检验相关因素对中老年患者选择“互联网+护理服务”行为的影响程度及作用路径，为提高患者对“互联网+护理服务”的使用意愿提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象2021年3月1日至4月20日，采用便利取样的方法，对在我院住院的中老年患者或家属进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥45岁；②医嘱开具当日或次日出院；③失能、半失能人员或术后康复期人员或家属；④知情同意并自愿参与本研究。排除不识字、不会使用智能手机的患者。

1.2 研究方法 本研究通过网络进行问卷调查。由护理部向各科室护士长说明本次调查的方法、目的及意义，然后以问卷星的形式下发给各个科室，由护士长负责向患者及家属解释本次调查的目的、意义以及注意事项，然后将链接转发给患者或家属。为保证问卷填写质量，问卷设有统一的指导语，所有问题均填写完毕后方可提交。问卷采用匿名方式填写。

1.3 研究工具

1.3.1 一般资料问卷 包括患者的年龄、性别、文化程度、婚姻状况、医保类型、住院天数等。

1.3.2 出院准备度量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS） 该量表由林佑桦等翻译为中文[6-7]，包括3个维度12个条目，即个人状态（3个条目）、适应能力（5个条目）和预期性支持（4个条目），各条目均采用0～10分评分，总分0～120分，得分越高表示患者出院准备度越好。出院准备度总条目均分小于7分为准备度不足[8]。本研究量表的Cronbach’sα系数为0.962，各维度的Cronbach’sα系数为0.875～0.966。

1.3.3 自我效能量表 该量表由德国学者SCHWARZER等[9]编制完成，共10个条目，各条目采用Likert 4级评分，从完全不正确～完全正确分别计1～4分，得分越高，个体自我效能水平越高。该量表具有较好的信度和效度，其内在一致性信度系数为0.87，10个条目和总量表的相关系数为0.60～0.77。

1.3.4 “互联网+护理服务”采纳意愿问卷 基于计划行为理论[10]编制初始问卷，通过文献分析、半结构访谈、小组讨论及德尔菲的方式修改完善问卷内容，并通过因子分析确定最终问卷。问卷因子分析至少为100人，以此为标准，于2021年2月对150例患者进行预调查，通过探索性因子分析进行信效度检验，保留因子载荷大于0.5的条目，预调查问卷Cronbach’sα系数为0.848（＞0.8）。问卷包括10个条目3个维度。其中态度维度4个条目，用于测量患者对“互联网+护理服务”的态度；主观规范维度4个条目，用于测量家人、亲戚、朋友、医务人员等他人看法对患者决定是否选择“互联网+护理服务”的影响；知觉行为控制维度2个条目，用于测量患者选择“互联网+护理服务”的可能性。各条目均采用Likert 5级评分法，得分越高，患者选择“互联网+护理服务”的意愿越强烈。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行统计描述及相关性分析，采用Amos 21.0软件进行结构方程模型构建及验证。

2 结果

本次调查共发放问卷307份，有效回收问卷307份，有效率100%。

2.1 一般资料307例患者中年龄45～59岁147例（47.9%），60～74岁140例（45.6%），75～89岁20例（6.5%）；男性156例（50.8%），女性151例（49.2%）；文化程度初中及以下者106例（34.5%），高中或中专108例（35.2%），本科及以上者93例（30.3%）；医保类型公费医疗6例（2.0%），城镇居民医保113例（36.8%），城镇职工医保163例（53.1%），商业保险3例（1.0%），其他医保13例（4.2%），无医保9例（2.9%）。

2.2 中老年患者“互联网+护理服务”采纳意愿得分307例患者“互联网+护理服务”采纳意愿总均分为（3.72±0.64）分，其中态度维度条目均分为（4.29±1.05）分，主观规范维度条目均分为（1.66±0.59）分，行为控制维度条目均分为（3.36±1.18）分。

2.3 中老年患者出院准备度得分307例患者出院准备度总条目均分为（7.64±2.09）分，其中个人状态维度条目均分为（7.61±2.29）分，适应力维度条目均分为（7.34±2.56）分，预期性支持维度条目均分为（8.05±1.92）分。其中，45～59岁患者出院准备度总条目均分（7.70±2.07）分；60～74岁患者出院准备度总条目均分（7.61±2.06）分，75～89岁患者出院准备度总条目均分（7.36±2.52）分。出院准备度条目均分小于7分（出院准备度不足）的共有102例（33.22%）。具体情况见表1。

2.4 中老年患者自我效能得分307例患者自我效能总条目均分为（3.22±0.96）分。

2.5 患者出院准备度、自我效能及“互联网+护理服务”采纳意愿间的相关性 结果显示，患者出院准备度和自我效能及“互联网+护理服务”采纳意愿均呈正相关（P＜0.001）。见表2。

表1 102例出院准备度不足患者的基本情况

表2 中老年患者出院准备度、自我效能及“互联网+护理服务”采纳意愿的相关性（r）

2.6 自我效能在出院准备度与“互联网+护理服务”采纳意愿的效应分析 以患者出院准备度各维度得分为自变量，以自我效能得及“互联网+护理服务”采纳意愿为因变量，采用Amos 21.0统计软件构建各变量间的结构方程模型。见图1。统计结果表明该模型的拟合情况良好，见表3。患者出院准备度和自我效能得分对“互联网+护理服务”选择意愿的总效应分别为0.170、0.237。见表4。

图1 中老年患者出院准备度、自我效能和“互联网+护理服务”采纳意愿的潜变量路径分析

表3 中老年患者出院准备度、自我效能和“互联网+护理服务”采纳意愿结构方程模型拟合指数

表4 中老年患者“互联网+护理服务”采纳意愿结构方程模型各项效应值汇总

3 讨论

3.1 中老年患者出院准备度、自我效能及“互联网+护理服务”采纳意愿现状 出院准备度作为院内治疗与出院后自我管理的重要连接点，近年来引起越来越多学者的关注[11]。本研究显示，中老年患者出院准备度总条目均分为（7.64±2.09）分，处于中等水平；其中年龄45～59岁的中年人出院准备度得分最高，为（98.79±21.57）分。本研究中有102例（33.22%）患者出院准备度总条目均分小于7分，与其他学者研究结果一致[12]。分析原因为：①102例出院准备度不足的患者中文化程度处于初中及以下的患者有43例（42.2%），这部分患者文化程度相对较低，获取健康相关支持的能力也相对较低；②102例患者中，神经系统疾病患者50例，占49.0%，这类疾病多病情复杂，且致残率较高，患者内心存在忧惧情绪。

研究显示，自我效能可以强化自我管理能力，提高适应能力[13-14]。本研究中患者自我效能总条目均分为（3.22±0.96）分；高于国际常模水平（t=22.783,P＜0.001）[15]，说明随着经济及文化水平的发展，患者自我效能在一定程度上有了提升。

本研究中患者对于“互联网+护理服务”的采纳意愿中态度维度得分最高，主观规范维度得分最低，其次是行为控制维度。可见尽管个体在主观上比较认可“互联网+护理服务”这种模式，但其选择该种方式的可能性却较低。这与其他学者研究结果一致[16]。既往研究表明[17-18]，个体对“互联网+护理服务”的看法越积极，采纳行为意愿就越强烈。因此，建议通过新闻、报纸、新媒体等多种传播途径，提高群体对这种新型护理服务模式的认可程度，增加可能的潜在用户。

3.2 中老年患者出院准备度、自我效能及“互联网+护理服务”采纳意愿的相关性分析 相关性分析显示，患者出院准备度及各维度得分与“互联网+护理服务”采纳意愿呈正相关。这提示医院管理者应充分利用患者住院这一关键时期，向其宣传介绍“互联网+护理服务”这一新型医疗资源，使患者充分了解其出院后可利用的医疗支持资源，在提高患者出院准备度的同时提高患者“互联网+护理服务”采纳意愿。这不仅有助于实现医疗照护的连续性和协调性，还有助于减少医院对“互联网+护理服务”的网络宣传费用，节约运营成本。相关分析结果还显示，自我效能与“互联网+护理服务”采纳意愿呈正相关。提示自我效能感越高的患者，其获取健康相关照护资源的能力越强，“互联网+护理服务”作为一种延续性照护资源，患者自我效能感越高，其感知该种方式的有用性和易用性程度越高，越倾向于选择此种方式。

3.3 中老年患者自我效能对出院准备度、“互联网+护理服务”采纳意愿的中介效应 本研究结果显示，患者自我效能对“互联网+护理服务”采纳意愿具有正向效应作用，与既往研究结果一致[19-20]。对个体而言，任何环境的变化都是一种潜在的应激源，“互联网+护理服务”作为一种新型护理服务模式，由于对未知事物的恐惧，“互联网+护理服务”被视为一种应激源。由拉扎勒斯的应激理论可知，个体在遭遇应激源刺激时，首先会对自己所能利用的内源性和外源性支持系统进行综合评价，然后在此基础上做出认知评价。而自我效能作为内源性支持系统的重要评价内容，得分越高，个体从事某种行为的可能性越大。而出院准备作为评估患者出院时的整体状态，可被认为是一种外源性支持系统，其与自我效能这一内源性支持系统相互配合，共同决定患者对自身是否选择“互联网+护理服务”的行为。本研究的中介效应结果表明，患者出院准备度能够直接预测其对“互联网+护理服务”的采纳意愿，同时还可以通过自我效能间接预测其对“互联网+护理服务”的采纳意愿。可见，提高患者的出院准备度，有助于直接提高患者对“互联网+护理服务”的采纳意愿。而提高患者的自我效能，也有助于间接提高患者对“互联网+护理服务”的采纳意愿。分析原因可能是由于自我效能作为衡量自身能否成功完成某一成就行为的主观判断，其得分越高，个体成功完成某一行为的信心就越强。患者自我效能越高，越容易去尝试“互联网+护理服务”这一新型的护理服务模式。在信息技术采纳领域中，自我效能也常被研究者用于探讨用户个体特征与其是否愿意使用某项新技术之间的关系，且个体的自我效能正向影响其对新技术的使用意愿。而充分的出院准备有助于提升患者的自我效能，增强患者对新兴事物的接受和使用能力。因此，管理者应重视对患者的出院计划，在有限的医疗环境下，为患者进行最为充分的出院准备，提高患者自我效能，提高其对新型医疗事物的接受程度。

3.4 本研究的局限性 本研究所选取的307例即将出院的中老年患者，来源于不同的科室，由于其所患疾病不同，患者的出院准备度、自我效能也各不相同，由此决定其“互联网+护理服务”采纳意愿也各不相同，未来需针对不同疾病的患者进行有针对性的进一步探究。

4 小结

综上，患者自我效能在出院准备度和“互联网+护理服务”采纳意愿间起中介作用。提示管理者可以从提升患者自我效能出发，同时充分利用患者在院期间的关键时间，做好充分的出院准备，最大程度的提升患者内外源的支持系统，促使有需求的患者选择“互联网+护理服务”这一新型的服务模式，提高其利用率。