柯国琳，唐 彪，强 娣，刘雯蓓

(皖南医学院第一附属医院弋矶山医院皮肤性病科，安徽 芜湖 241001)

雄激素性脱发(androgenic alopecia,AGA)是全球皮肤科医生都会遇到的慢性皮肤病，其发病依赖雄激素，多发生于具有易感基因的男女，其特点为从青春期开始，头发以特定的模式逐渐变细及稀疏，最常发生于头顶部[1]。AGA发病率高，多数患者会产生自卑心理，并对生活质量有负面影响。非那雄胺和米诺地尔是目前用于治疗AGA的主要的药物[1]。皮肤镜是一种简便、准确、方便、无创的诊断工具，可以通过观察毛干、毛囊开口、毛囊周围表皮和皮肤微血管等被用于毛发疾病的鉴别诊断、病情评估及疗效评估[2]。因此，我科采用口服1 mg非那雄胺联合外用5%米诺地尔搽剂治疗男性AGA，观察其临床疗效并比较治疗前后的皮肤镜征象变化，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象男性AGA患者96例均来自2020年5月至2020年11月间我院皮肤科门诊的男性脱发患者。按照随机数表法分为单药组和联合组各48例。入选标准：(1)年龄18～50岁的男性患者；(2)对本研究的相关情况知晓，且已经签署知情同意书；(3)Hamilton-Norwood 分级Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级；排除标准：(1)近6个月因脱发接受过口服或者外用药物治疗；(2)全身性疾病患者；(3)依从性较差的患者；(4)患有其他头皮皮肤病如头癣、银屑病、脂溢性皮炎、斑秃等；(5)已知米诺地尔溶液过敏。

1.2 治疗方法单药组患者给予外用5%米诺地尔搽剂(商品名达霏欣，山西振东安特生物制药有限公司生产，批准文号国药准字H20060626)，2次/d，用于头皮脱发区，每次1 mL，用后局部按摩3～5 min。联合组在单药组的基础上给予口服非那雄胺片(商品名俊达，1 mg/片，扬子江药业集团四川海蓉药业有限公司，批准文号国药准字H20193351)1 mg/d,疗程6个月。

1.3 观察指标及疗效评定所有入组患者治疗前及治疗第6月时均进行头部脱发区(额顶部)大体照片及皮肤镜(CBS公司数码显微分析仪CBS-908)图像的采集。由本科室2名医生对头部大体图像进行观察并给予疗效判定。2名经验丰富的皮肤镜医师对治疗前后的皮肤镜图像进行观察。

1.4 疗效判定痊愈：脱发区新生毛发生长约为100%，其密度、色泽等与健康毛发区无明显差别；显效：70%<脱发区新生毛发生长<100%；有效：脱发区有新生毛发<70%，毛发脱落基本控制；无效：脱发区几乎无新生毛发，或脱发进一步加重[3]。有效率=(总数-无效例数)/总数×100%，显效率=显效例数/总数×100%。

1.5 皮肤镜征象观察皮肤镜下征象包括>20%的毛发直径变细、毳毛增多、 棕色毛周征、黄点征、鳞屑、头皮色素沉着，观察治疗前后皮肤镜征象变化情况。

1.6 统计学方法应用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料用“均数±标准差”表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，组间具有可比性，见表1。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 临床疗效治疗6月后，联合组有效率高于单药组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2、图1及图2。

表2 两组间疗效比较

治疗前 治疗6月时图1 联合组患者A治疗前后毛发情况

治疗前 治疗6月时图2 联合组患者B治疗前后毛发情况

2.3 两组患者治疗前后皮肤镜征像变化比较联合组及单药组患者治疗后皮肤镜征象：联合组>20%的毛发直径变细、毳毛增多、黄点佂、鳞屑的比率均显著低于治疗前(P<0.05)，单药组皮肤镜征象比率治疗前后差异无统计学意义(P>0.05)。见表3、图3。

表3 两组患者治疗前后皮肤镜观察指标前后比较[n(%)]

治疗前 治疗第6月时图3 联合组同一患者治疗前后皮肤镜下毛发情况

3 讨论

AGA是最常见的脱发疾病。据报道，30%的亚洲男性在30岁时受到AGA的影响，到50岁时则上升到50%。AGA已成为部分男性焦虑和抑郁的主要原因，严重影响患者的生活质量和心理健康[4]。

AGA的发病主要涉及雄激素的异常表达及其代谢作用的缺陷。双氢睾酮(dihydrotestosterone,DHT)和5α-还原酶在该发病机制中起重要作用[5]。简而言之，睾酮被5α-还原酶转化为DHT，而DHT对雄激素受体(Androgen Receptor,AR)具有更高的亲和力。DHT-AR复合物刺激人真皮乳头细胞中转化生长因子-β2(Transforming Growth Factorβ2,TGF-β2)的合成，进而TGF-β2刺激某些半胱天冬酶和细胞死亡相关蛋白的合成，从而抑制人真皮乳头细胞的增殖，导致毛囊过早进入退行期并产生毳毛和脱发[4]。根据AGA的发病机制，非那雄胺可用于AGA的治疗。2016年，Caserini等[6]报道非那雄胺通过降低血清双氢睾酮浓度和抑制II型5α-还原酶的活性来促进头发生长。非那雄胺是一种合成的4-氮杂甾类化合物，可竞争性抑制II型5α-还原酶，从而防止皮肤、肝脏和前列腺中的睾酮转化为双氢睾酮，起到治疗AGA的作用[7]。研究表明，口服非那雄胺约1-2小时后达到其最大血药浓度，同时在3 d内达到稳态。对于AGA患者，口服非那雄胺5 mg/d治疗，28 d时可将头皮双氢睾酮水平抑制43%，42 d时可抑制高达65%[8]。米诺地尔是一种抗高血压药物，可打开细胞膜上对ATP敏感的钾通道，使血管舒张。它还可增加真皮乳头中血管内皮生长因子的表达，进而激活前列腺素合成酶-1，前列腺素合成酶-1是一种可以刺激头发生长的酶。局部使用5%和2%米诺地尔溶液可分别预防和治疗成年男性和女性AGA的进展[9]。本研究采用非那雄胺联合米诺地尔及单用米诺地尔治疗男性雄激素性脱发，发现联合用药的疗效优于单用米诺地尔。我国报道的一项临床研究：450名男性AGA患者，采用口服非那雄胺、外用5%米诺地尔溶液、非那雄胺及米诺地尔联合治疗1年后，分别有80.5%、59%和94.1%的患者症状出现改善，且不良反应少，(非那雄胺，1.8%；米诺地尔，6.1%)，停药即消失，说明非那雄胺疗效优于5%米诺地尔，而联合用药的疗效最佳[10]。同本研究的结果是一致的。

目前皮肤镜镜检查已经成为鉴别毛发和头皮疾病不可缺少的工具之一，且越来越多的用于毛发疾病的随访和预后。皮肤镜检查显示AGA异常多发生于额部而较少发生于枕部。这些异常征象包括毳毛比例增加，毛干粗细不一，棕色毛周征及黄点征等[11]。AGA是毛囊逐渐小型化导致的，因此最早的诊断特征是直径变细的毛干占全部毛干比例大于20%。毳毛是无髓质的毛，厚度小于30 μm，长度小于2～3 mm，正常人头皮毛发高达10%为毳毛。额区毳毛超过10%是雄激素性脱发的特征之一[12]。早期AGA患者病变毛囊口周围可见棕色的凹陷即棕色毛周征，反映毛囊周围炎症，多见于额部[13]。皮肤镜中的术语“点”是指镜下可见的小而圆的毛囊开口，黄点是含有角化物质或皮脂的毛囊漏斗，它们的颜色、形状和大小各不相同，可见于AGA、斑秃及盘状红斑狼疮[8]。晚期AGA患者可能会在秃发区域出现明显的蜂窝状色素沉着，是由于长期日晒导致的[9]。本研究中观察到的AGA患者主要出现的皮肤镜征象包括20%的毛发直径变细、毳毛增多、棕色毛周征、黄点佂、鳞屑、头皮色素沉着。联合组患者治疗前后的皮肤镜征象包括>20%的毛发直径变细、毳毛增多、黄点佂、鳞屑的比率均显著低于治疗前(P<0.05)，单药组上述皮肤镜征象治疗前后均无统计学意义(P>0.05)，说明非那雄胺联合米诺地尔治疗AGA效果显著。同时也说明皮肤镜在对AGA的疗效评价方面有很好的优势。

综上所述，口服非那雄胺联合外用米诺地尔治疗男性AGA疗效显著。皮肤镜在AGA的疗效评估方面具有重要作用。但本研究样本量小且研究周期短，还需要更大样本量和更长随访时间的临床研究为AGA的治疗提供更多的循证医学证据。