王益 耿海华 刘廷

(南通大学附属医院 1心导管室，江苏 南通 226001；2心内科)

急性心肌梗死是我国老年人群常见的心血管系统危重症，可分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI。STEMI发生的病理生理学机制涉及单支或多支冠状动脉发生完全闭塞，导致心肌供血中断、供氧与氧耗失衡及心肌细胞坏死〔1〕。流行病学调查〔2〕发现，即使经介入治疗后STEMI患者30 d内死亡率也有4.3%，且介入治疗后主要心血管不良事件(MACE)的发生率亦高达27%〔3〕。因而，探索STEMI患者院内发生MACE的危险因素具有重要的临床价值和现实意义。目前国外此类有关研究已较为全面，而不同种族和人群在危险因素方面可能存在差异〔4〕。本研究拟分析老年STEMI患者发生院内MACE的危险因素及相应风险模型构建。

1 对象与方法

1.1研究对象 回顾性选取2018年5月至2021年5月南通大学附属医院住院的381例STEMI患者，其中男254例，女127例，年龄60～84岁。纳入标准：(1)肌钙蛋白升高，心电图有特征性动态演变过程，ST段抬高，参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》〔5〕确诊为STEMI并行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)；(2)年龄≥60岁。排除标准：(1)非STEMI；(2)患者合并严重肝功能不全、恶性肿瘤或活动性感染；(3)临床信息不全或丢失，无法分析者；(4)入院后未行PCI术；(5)既往发生过心肌梗死。根据患者院内有无发生MACE分为MACE组和非MACE组。MACE定义为心源性死亡、恶性心律失常、非计划二次PCI及新发脑梗死。

1.2研究方法 通过电子病历系统收集患者的人口学特征，临床、实验室检查及PCI术中资料。纳入的指标包括患者年龄、性别、体重指数、吸烟(每日吸烟1支或以上，持续至少1年)、饮酒(每日饮入酒精>100 g，持续1年或以上)、合并疾病(高血压、糖尿病、心房颤动、脑梗死、慢性肾功能不全)、入院随机血糖〔糖化血红蛋白(HbA1c)〕、血脂(低密度脂蛋白、总胆固醇)、心功能Killip分级、左心室射血分数、心率、平均血压(舒张压+1/3脉压差)、N端脑钠肽前体(NT-pro BNP)、白细胞、血红蛋白、冠脉病变支数(单支、双支、3支)等。

1.3统计学分析 采用SPSS22.0软件进行t检验、Mann-WhiteneyU秩和检验、χ2检验及二元Logistic回归分析。通过构建受试者工作特征(ROC)曲线以明确所构建的风险模型，鉴别患者是否发生MACE的曲线下面积(AUC)、敏感性和特异性。

2 结 果

2.1两组一般特征比较 59例发生MACE，包括心源性死亡13例、恶性心律失常19例、非计划二次PCI 22例及新发脑梗死5例。与非MACE组相比，MACE组年龄更大，合并高血压、糖尿病、心房颤动和慢性肾功能不全比例更高，入院心率更快，平均动脉压更低且心功能Killip分级Ⅲ+Ⅳ级比例更高(均P<0.05)。见表1。

表1 两组临床特征比较

2.2两组实验室和冠脉造影结果比较 与非MACE组相比，MACE组HbA1c、低密度脂蛋白、NT-pro BNP和白细胞计数均显著增加，而左心室射血分数显著降低(P<0.05，P<0.001)。MACE组冠脉3支病变比例显著高于非MACE组(P<0.001)。见表2。

表2 两组实验室和冠脉造影结果比较〔M(P25，P75)〕

2.3影响患者主要心血管不良事件发生的危险因素 将表1和表2中单因素分析存在统计学意义的变量带入多因素二元Logistic回归分析，结果显示：患者合并高血压、心功能Killip分级越高、高HbA1c、低左心室射血分数、高NT-pro BNP和多支病变是影响患者MACE发生的危险因素P<0.05)，见表3。构建的回归方程为：F=-19.39 + 3.48×高血压(有=1；无=0)+ 2.87×心功能Killip分级(Ⅰ级=1；Ⅱ级=2；Ⅲ级=3；Ⅳ级=4)+ 2.58×HbA1c(%)+0.85×左心室射血分数(%)+1.01×NT-pro BNP(pg/ml)+ 8.34×冠脉病变支数(单支=1；双支=2；3支=3)，进一步得出MACE的风险模型：Y=ExP(F)/〔1+ExP(F)〕，其中Y为患者发生MACE的概率。

表3 影响患者主要心血管不良事件发生的二元Logistic回归分析结果

2.4风险模型的诊断效能ROC曲线 本研究所构建的风险模型鉴别患者是否发生MACE的AUC为0.82(95%CI：0.78～0.86)，敏感性为71.6%，特异性为98.7%。见图1。

图1 风险模型鉴别患者是否发生MACE的ROC曲线

3 讨 论

随着胸痛中心的广泛建立及介入治疗等手段的进步，STEMI患者的死亡率已较前大为下降。MACE是老年STEMI患者住院期间死亡率高的重要因素〔6〕，故而通过探索相关危险因素更好地识别此类患者，有助于临床早期进行针对性干预，既进一步提高了患者生存率，又同时节约了医疗资源。本研究证实高血压、心功能Killip分级、HbA1c、左心室射血分数、NT-pro BNP和多支病变对老年STEMI患者发生MACE的独立预测价值，同时也明确了联合这6个指标对MACE具有较高的识别价值。

合并高血压患者发生MACE的风险显著高于无高血压患者。李晶等〔7〕及Ma等〔8〕研究证实，STEMI合并高血压患者MACE的发生率显著高于未合并高血压的STEMI患者(20% vs 16%，P<0.05)。吴舒窈等〔9〕研究亦证实，舒张压每升高10 mmHg，MACE的风险升高14.5%。因而临床需关注此类患者的血压及其动态变化过程以降低MACE的发生率。

心功能Killip分级、左心室射血分数和NT-pro BNP是心脏泵功能的直接反映。既往大量研究〔10,11〕表明，心功能不全，尤其是左心室射血分数<30%能够显著增加心肌梗死患者发生心源性猝死的风险。Tsukui等〔12〕发现Killip 3/4级对急诊室至首次球囊扩张时间<90 min的STEMI患者短期预后具有独立预测价值。因而对就诊时心功能已明显受损的患者应予以足够重视。HbA1c主要反映患者长期血糖的控制水平。既往研究〔13〕发现，糖尿病控制不佳患者PCI术后全因死亡率提高了20.7%。高血糖状态与MACE之间关系的具体机制尚不十分明确，有研究〔14〕猜测可能与以下因素有关：(1)长期高血糖刺激能够导致糖尿病微循环病变，导致心肌组织处于缺氧状态，容易诱发恶性心律失常；(2)血糖控制不佳的患者冠状动脉系统内皮损伤更为严重，促进冠状动脉粥样硬化和微血栓的形成。

冠脉3支病变常反映患者病情更为严重。既往对于3支病变的患者首选外科手术搭桥治疗，然而近几年有研究〔15〕显示PCI对于3支病变的处理与外科搭桥患者的预后无明显差异。有研究〔16〕认为，3支病变成功PCI概率降低，显著增加患者短期和远期的MACE，提示预后不良。

本研究优势之处在于基于危险因素构建了风险模型，因而有助于定量化评估老年STEMI患者发生MACE的风险。本研究的不足之处包括：单中心、回顾性研究，混杂因素较多，且研究结论尚需前瞻性、多中心研究加以验证和推广。

综上，高血压、心功能Killip分级、HbA1c、左心室射血分数、NT-pro BNP和多支病变对老年STEMI患者MACE具有独立预测价值。据此构建的风险模型具有较好效能，为后续临床应用提供了理论基础。