包国庆，陆明佳，李红燕

（新疆维吾尔自治区人民医院神经内科，新疆 乌鲁木齐 830001）

急性脑梗死（ACI）是临床上较为常见的一种脑血管疾病。近年来，随着人们生活方式的不断改变以及人口老龄化问题的逐渐凸显，ACI 的发病率呈逐年升高的趋势[1]。静脉溶栓是ACI 患者首选的治疗方式，其主要是通过静脉输注纤溶酶原激活剂来实现对血栓的溶解，继而促使堵塞的血管再通，进一步为脑组织循环的恢复提供重要基础，最终减轻脑组织损伤[2]。溶栓后出血是导致静脉溶栓治疗中断以及失败的关键原因之一[3]。其中少量出血患者往往无明显症状，而大量出血患者普遍会出现运动障碍、头痛以及呕吐等症状，继而导致神经功能受损加剧，病情严重者甚至会发生脑疝、死亡[4]。有效防治溶栓后出血是改善ACI 患者静脉溶栓效果的有效途径。在本文中，笔者主要是分析ACI 患者血小板参数与溶栓后出血风险的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020 年1 月至2021 年6 月期间我院神经内科收治的接受rt-PA 静脉溶栓的189 例患者为观察对象。其中男119 例，女70 例；年龄34 ～88 岁，平均年龄（66.23±10.04）岁；吸烟每年＞400 支的患者45 例，饮酒每日＞50 g 的患者49 例；合并基础疾病：高血压68 例，糖尿病61 例，血脂异常35 例，房颤17 例；发病部位：尾状核56 例，基底核76 例，丘脑及脑桥38 例，内囊19 例；发病至溶栓的时间1 ～3 h，平均发病至溶栓的时间（1.47±0.33）h ；入院时美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）评分7 ～21 分，平均NIHSS 评分（10.21±2.10）分。入组标准：1）病情符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中所规定的相关诊断标准；2）经脑CT 或MRI 证实为ACI；3）发病至就诊的时间≤3 h；4）年龄＞18 岁；5）临床病历资料完整。排除标准：1）入院前3 个月内有重大颅脑损伤或脑卒中史者；2）既往有颅内出血或（和）肿瘤病史者；3）因故退出或失访者。

1.2 研究方法

1）给药方式：所有入组人员均接受rt-PA 溶栓治疗，使用剂量为0.9 mg/kg，先以总剂量的10% 进行静脉推注，剩余的90% 于60 min 内完成静脉输注。2）基线资料获取：借助医院病历系统完成所有入组人员基线资料的统计、记录，主要内容包括下述几项：（1）性别；（2）年龄；（3）吸烟史；（4）饮酒史；（5）基础疾病；（6）发病部位；（7）发病至溶栓时间；（8）入院时NIHSS 评分。3）血小板参数检测：采集所有纳入对象的空腹静脉血2 mL，加入含有乙二胺四乙酸二甲的一次性血常规专用抗凝管内，借助CD3700型全自动五分类血球分析仪（购自美国雅培公司）及其配套试剂予以测定，检测均在2 h 内完成，血小板参数包括血小板计数、平均血小板体积、血小板体积分布宽度、血小板比积以及血小板容积。4）分组方式：将所有患者按照溶栓后出血与否分成出血组（32 例）及无出血组（157 例）。

1.3 观察指标

比较两组的各项基线资料以及血小板参数水平，分析ACI 患者溶栓后出血的影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。以多因素Logistic回归分析明确ACI 患者溶栓后出血的相关影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料的评价

出血组的入院时NIHSS 评分、其中吸烟每年＞400 支、患有糖尿病、房颤患者的占比均高于无出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的性别、年龄、发病部位、发病至溶栓时间、其中饮酒每日＞50 g、患有高血压、血脂异常患者的占比相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。

表1 两组基线资料的评价

2.2 两组血小板参数的对比

出血组的血小板比积为（0.22±0.06），无出血组的血小板比积为（0.19±0.04）；出血组的血小板比积高于无出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组的血小板计数、平均血小板体积、血小板体积分布宽度及血小板容积相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组血小板参数的对比（± s ）

表2 两组血小板参数的对比（± s ）

组别 例数 血小板计数（×109/L）平均血小板体积（fl）血小板体积分布宽度（%） 血小板比积 血小板容积（fl）出血组 32 229.04±68.79 9.89±1.19 15.70±1.54 0.22±0.06 24.92±8.49无出血组 157 205.20±48.04 9.32±1.01 15.92±0.75 0.19±0.04 21.89±6.85 t 值 1.365 1.770 0.604 1.993 1.348 P 值 0.172 0.075 0.545 0.046 0.178

2.3 ACI 患者溶栓后出血影响因素的Logistic 回归分析

以ACI 患者溶栓后出血为因变量，赋值如下：出血=1，无出血=0。以吸烟、糖尿病、房颤、入院时NIHSS 评分以及血小板比积为自变量，赋值如下：吸烟每年＞400 支=1，≤400 支=0 ；有糖尿病=1，无糖尿病=0；有房颤=1，无房颤=0；入院时NIHSS 评分以及血小板比积均为原值输入。经多因素Logistic回归分析发现，糖尿病、房颤、入院时NIHSS 评分以及血小板比积均是ACI 患者溶栓后出血的影响因素（P＜0.05）。详见表3。

表3 ACI 患者溶栓后出血影响因素的Logistic 回归分析

3 讨论

虽然近年来国内外有关ACI 的治疗手段日益完善，但其致残率及致死率仍居高不下，已成为广大医务工作者亟待解决的难题之一[6]。对ACI 患者而言，无论病灶大小，均应开展早期积极治疗，而静脉溶栓是该病患者首选的治疗方案[7]。有研究指出，ACI 患者发病3 h 内接受静脉溶栓治疗可明显获益，能够在一定程度上降低患者的远期致残率以及死亡率[8]。然而，静脉溶栓治疗会导致患者出血风险的增加，且出血往往发生于溶栓治疗后24 h 内。若不进行及时有效的处理，会严重影响患者的预后转归[9]。由于ACI 患者往往伴有脑水肿，而随着水肿的增大会对周围血管产生压迫，继而可引起血管通透性的增加，导致血管破裂，最终可引发出血。特别是大面积梗死患者，其发生溶栓后出血的风险较高，应予以重视[10]。尽早发现溶栓后出血并进行治疗极其重要。本研究的结果显示，出血组的入院时NIHSS 评分、其中吸烟每年＞400支、患有糖尿病、房颤患者的占比均高于无出血组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经多因素Logistic 回归分析发现，糖尿病、房颤、入院时NIHSS 评分以及血小板比积均是ACI 患者溶栓后出血的影响因素。这与国内相关研究结果高度相符[11]，提示上述因素均与ACI 患者溶栓后出血有关。分析其原因如下：长期处于高血糖状态下的患者普遍存在氧化应激反应，继而可导致机体内血管内皮细胞表达基质金属蛋白酶-9活性的增高，增加出血风险[12]。患者血管脱落栓子的成分复杂，主要为陈旧的机化栓子，其不易被溶栓药物所溶解。而部分脱落的栓子可能含有新鲜血凝块，易被溶栓药物溶解，继而引发出血。NIHSS 评分是迄今为止临床上应用最为广泛、最权威的卒中病情严重程度评估工具[13]，其分值与脑梗死的面积、严重程度、临床治疗难度呈正相关[14]。有研究指出，血小板比积可有效反映血小板活性的变化[15]。而溶栓后出血患者往往存在大量血小板的黏附、聚集，故其易出现血小板比积的显著增高。

综上所述，血小板比积与ACI 患者溶栓后出血有关，随着血小板比积的增加，患者溶栓后出血的风险也会逐渐增高。此指标可作为预测ACI 患者溶栓后出血风险的参考指标之一。