施权峰，宋惠秀，吴小妮，吕厚忠，陈巨鹏，黄海样，安炜斌，吴俊威

（海丰县彭湃纪念医院骨科，广东 海丰 516400）

膝关节骨性关节炎（KOA）是一种常见的骨关节疾病。其发病机制目前尚不明确，保守治疗的疗效欠佳。对于终末期KOA 患者，目前临床上多采用全膝关节置换术（TKA）治疗[1]。但不少患者在TKA 后的早期会出现膝关节疼痛、肿胀等症状，严重影响其膝关节功能的恢复。近年来随着康复治疗理念和治疗手段的不断发展，围手术期的康复管理被认为是一种较低成本的能够帮助患者术后康复的有效手段。加速康复外科（ERAS）理念近年来逐渐运用于外科领域，尤其是围手术期的康复管理上[2]。当前，在ERAS 理念下以循证医学为基础的集束化管理模式和医护一体化管理模式运用较多。但将这两种管理模式运用于TKA 患者围手术期康复管理中的优势、劣势尚不清楚。因此，本研究以2021 年1 月1 日至2022 年3 月1 日期间于海丰县彭湃纪念医院骨科接受TKA 且符合标准的60 例KOA 患者为研究对象，在围手术期分别给予其ERAS 集束化管理与医护一体化ERAS 管理，评估二者在TKA 患者围手术期康复管理中的应用价值，为今后KOA 终末期行TKA 患者治疗方法和围手术期康复管理措施的改进提供循证医学证据，具体内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2021 年1 月1 日至2022 年3 月1 日期间于海丰县彭湃纪念医院骨科接受TKA 且符合标准的60 例KOA 患者为研究对象。纳入标准：1）术前诊断为单纯性KOA，无严重膝关节畸形、周围韧带损伤、肌力异常者；2）术中使用天津正天膝关节固定平台系统者；3）无长期激素服用史、无其他代谢性骨病者；4）治疗期间未使用其他方法治疗者；5）随访期间未发现其他外伤及代谢性疾病者；6）随访期间未出现严重并发症者；7）能按要求定期复查，依从性好，能够配合课题研究者；8）经检查身体状况符合手术要求，由同一位资深骨科主任医师行单侧TKA 者。排除标准：1）术前诊断为非单纯性KOA，存在膝关节严重畸形、周围韧带损伤、肌力异常者；2）合并恶性肿瘤或全身性代谢性疾病者；3）长期使用激素者；4）拒绝合作，包括不能坚持治疗、检查、随访或加用其他治疗方案者；5）可疑有全身或局部感染者；6）病情危重及由于纳入观察可能加剧病情或其他有悖医德不适合纳入者；7）对非甾体类抗炎药过敏者；8）一切有出血风险者。将所选病例按照随机数表法分为集束组和一体组，每组各有患者30 例。在集束组中，有男性病例6例，女性病例24 例；其年龄最大80 岁，最小53 岁，均值（65.16±2.15）岁；其病程最长20 年，最短2 年，均值（10.74±1.23）年。在一体组中，有男性病例7例，女性病例23 例；其年龄最大81 岁，最小53 岁，均值（65.20±2.10）岁；其病程最长20 年，最短2.5年，均值（10.78±1.25）年。两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经过医院医学伦理委员会批准，并于研究开始前为所有病例介绍本次试验，以口头形式向其本人或其指定的代理人全面、详细地介绍本试验的相关流程和可能的收益及风险，并确保其自愿在“知情同意书”上签字。

1.2 诊断标准

单纯性KOA 的诊断标准：1）近1 个月内反复出现膝关节痛；2）经X 线片检查（站立位或负重位）提示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变；3）关节缘骨赘形成；4）关节液（至少2 次）清亮、黏稠，其中白细胞（WBC）的数量＜2000 个/mL；5）年龄≥40 岁；6）膝关节晨僵时间≤30 min/d ；7）膝关节活动时有摩擦音（感）。

1.3 方法

TKA 均由同一位高年资主任医师完成，麻醉方法采取气管插管全麻麻醉，切口为膝前正中切口，沿髌旁内侧入路，两组患者均采用相同的手术方法和技术，术中均使用天津正天膝关节固定平台系统。在围手术期，给予集束组患者ERAS 集束化管理，方法是：1）入院前管理。入院前对患者进行一般情况调查及营养支持，评估其心理生理状态，并向其普及TKA的相关知识。2）术前管理。向患者口头介绍本试验的相关流程和可能的收益及风险，对其实施心理支持，以缓解其焦虑情绪。再次评估患者的营养状况和心肺功能，并对其实施麻醉手术风险评估。3）术中管理。根据循证依据，采用止血带等措施来减少患者术中的出血量，合理为其选择麻醉方案。4）术后管理。术后参照循证依据对患者进行疼痛干预、关节活动度训练、肌肉力量训练、本体感觉与平衡功能训练、促进步行能力恢复训练等，预防并减少其术后并发症的发生。5）出院管理。出院后定期对患者进行随访，督促其完成相关的康复训练。在围手术期，给予一体组患者医护一体化ERAS 管理，方法是：1）医护协同小组化。责任医生和责任护士以患者为中心，组建医护一体加速康复诊疗小组，使患者从入院到出院均由相对固定的医护团队为其提供连续、协同的诊疗及护理服务。医护人员通过共同评估、决策、教育等完善并实施加速康复流程方案，并通过医护共同查房、讨论、核查及监测，制定患者的诊疗及护理路径，强化加速康复流程的实施。2）术前准备、健康教育及安全评估临床路径化。为保证患者术前准备的流程化、规范化，医护一体加速康复诊疗小组需组织专家充分讨论确定患者需要进行的术前准备项目及相应的健康教育内容，并制定成规范的临床路径，以提高术前准备及健康教育的针对性和流程化。同时，医护人员共同讨论制定适合该类患者的安全评估系统，包括营养状况评估、心理状态评估、疼痛评估、麻醉风险评估、术后风险评估等，以保证加速康复流程实施的安全性。3）术后康复合作化。责任医护人员对患者进行共同评估后，为其制定个体化的加速康复流程目标，并加强与患者及其家属的沟通交流，采用讲座和视频等形式教会患者促进术后康复的方法，强化ERAS 理念，以促进加速康复流程目标的达成。4）伤口治疗专业化。科室成立专科伤口护理小组，由伤口专科护士对患者进行伤口管理，包括压疮的预防、手术切口及造口的护理等。5）出院随访延续化。责任医护人员共同对患者进行出院指导及随访。

1.4 观察指标

1.5 统计学方法

分别于术前、术后第1 天、第4 天、第7 天、第14 天采用视觉模拟评分法（VAS）评估两组患者膝关节疼痛的程度。VAS 的分值为0 ～10 分，患者的评分越高表示其膝关节疼痛越强烈。分别于术前、术后第7天、第14 天采用美国纽约特种外科医院膝关节（HSS）评分标准评估两组患者膝关节的功能，该评分标准的总分为100 分，患者的评分越高表示其膝关节功能越好。采用自制的问卷调查两组患者对围手术期康复管理满意度，该问卷包括满意、一般满意、不满意三个选项，统计各选项例数，满意率与一般满意率之和为总满意率。

本研究中的数据采用SPSS 22.0 软件处理，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，计数资料用%表示，分别以t、χ² 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术前后膝关节疼痛程度的对比

术前，两组患者的VAS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第1 天、第4 天、第7 天及第14 天，集束组患者的VAS 评分均低于一体组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者手术前后膝关节疼痛程度的对比（分，± s）

表1 两组患者手术前后膝关节疼痛程度的对比（分，± s）

组别 VAS 评分术前 术后第1 天 术后第4 天 术后第7 天 术后第14 天集束组（n=30） 7.33±1.34 5.85±0.50 5.02±0.38 3.25±0.41 2.06±0.33一体组（n=30） 7.26±1.25 6.10±0.48 5.26±0.22 3.58±0.33 2.33±0.28 t 值 0.209 1.976 2.994 3.434 3.417 P 值 0.418 0.027 0.002 0.001 0.001

2.2 两组患者手术前后膝关节功能的对比

术前，两组患者的HSS 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后第7 天及第14 天，一体组患者的HSS 评分均高于集束组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者手术前后膝关节功能的对比（分，± s ）

表2 两组患者手术前后膝关节功能的对比（分，± s ）

组别 HSS 评分术前 术后第7 天 术后第14 天集束组（n=30）55.80±3.56 68.99±3.75 80.15±1.66一体组（n=30）54.99±2.36 75.40±5.37 86.25±2.59 t 值 1.039 5.360 10.861 P 值 0.152 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者对围手术期康复管理满意度的对比

两组患者对围手术期康复管理的总满意率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表3 两组患者对围手术期康复管理满意度的对比[例（%）]

3 讨论

KOA 作为一种慢性骨关节疾病，在中老年人群中比较常见。此病患者通常会出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限、异常骨赘形成等临床表现，还有一些患者会出现膝关节周围肌肉无力、增生性滑膜炎等[3]。KOA 是导致老年人残疾的一个主要原因。近年来随着我国老年人口数量的增多，KOA 的发病率呈逐年递增的趋势。KOA 呈现出慢性进展的特点，不仅严重影响患者的身心健康，同时也会加重其家庭及社会的经济负担。因此，对此病患者进行及时有效的治疗至关重要。现阶段，临床上治疗KOA 的方法有药物治疗、物理治疗、手术治疗等。对于终末期KOA 患者来说，TKA 是其常用且有效的手术方式之一。通过行TKA，可使患者的持续性膝关节疼痛得到缓解，改善其膝关节的功能，进而可使其生活质量得到显著提升[4]。但进行TKA 后患者通常会出现一系列症状，包括炎症反应、肿胀、疼痛、膝关节周围肌力下降等。如何有效避免TKA 后出现的各种问题，促进患者早日康复，成为当前临床研究的重点内容[5]。ERAS 是指在围手术期基于循证医学依据开展的相关管理/护理措施，目的是促进患者术后的快速康复。ERAS 的核心在于减轻患者的生理及心理应激反应，缓解术后疼痛，避免其术后出现相关的并发症，促进其早日康复[6]。ERAS 理念最初应用于腹部外科手术中，之后逐渐向关节外科延伸。相关的研究指出，ERAS 能够利用循证依据优化TKA患者围手术期的护理/管理措施，减轻其术后疼痛，改善其心理状态，减少其术后的并发症，进而可使其术后住院的时间缩短，减少其医疗费用，提高其满意度。现阶段，ERAS 在临床上的应用模式较多，ERAS 集束化管理就是其中之一。ERAS 集束化管理以循证医学为依据，通过制定个性化的管理措施，可使各项诊疗及护理工作更具针对性与整体性，同时也能提高护理/管理措施的系统性与全面性，使患者享受到更优质的医疗服务，进而可对其康复结局起到改善作用[7]。相关的研究指出，在围手术期对TKA 患者实施集束化护理，不仅对其术后的肢体疼痛有改善作用，同时也对其膝关节功能的恢复起到促进作用，使护患之间沟通增加，提升患者参与康复锻炼的积极性[8]。

当前，随着临床研究及实践的不断深入，发现在ERAS 中护理人员承担着重要角色，不仅涉及患者的健康宣教及对应问题的处理，还涉及各环节措施的快速有效落实。在TKA 患者的围手术期，ERAS 的实施要求医护人员应做到全方位合作，将其自身价值充分发挥出来。因此，在TKA 患者的围手术期需要重点关注医护一体化ERAS 管理模式。医护一体化ERAS管理模式的应用不仅可使临床诊疗及护理工作的质量得到提升，同时对促进患者术后康复有积极的作用[9]。该模式通过医护人员的全方位合作，能增加医生、护士、患者之间的沟通与交流，且医护人员共同承担责任，可充分激发其主观能动性，使诊疗及护理工作质量得到显著提升。在医护一体化ERAS 管理模式实施的过程中，以往的医患、护患关系被打破，形成了新的医患、护患关系。通过这种方式，医生能够及时得到更加准确的患者信息，护理人员也可与医生一同对临床护理方案进行调整，另外还可使患者能够更全面地掌握自身的病情及恢复状况[10]。在医护一体化ERAS 管理模式中，治疗及护理措施均能得到及时、有效的落实，患者可享受到动态的治疗及护理服务，这对其术后快速康复有积极的意义。该管理模式的应用可使医护之间密切协作，且分工合理，为围手术期患者提供切实有效的管理及护理措施。医护人员共同进行查房及交班工作，可共同商讨患者的病情及康复要点，使护理人员能够更加准确地了解患者的康复状况，进而可使各项护理措施的落实更加具体化与专业化，预防高危因素的出现，避免护理差错[11]。相关的研究指出，在TKA 患者围手术期实施医护一体化快速康复护理不仅对其身体锻炼的自我效能有提升作用，有效改善其膝关节的功能，还可使其更加满意与认可临床工作[12]。

本研究的结果显示，术后第1 天、第4 天、第7天及第14 天，集束组患者的VAS 评分均低于一体组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。术后第7 天及第14 天，一体组患者的HSS 评分均高于集束组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者对围手术期康复管理的总满意率相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示这两种管理模式在TKA 患者的围手术期康复管理中均可取得较为理想的疗效，且各具优势。在ERAS 集束化管理中，手术之前通过与患者沟通，一方面了解其实际情况，另一方面也让其对手术情况有所了解，做好术前各方面的准备工作，帮助其建立手术的信心，提高对手术的配合度；手术过程中根据循证依据确保手术顺利进行，避免不良因素的影响；手术结束后结合循证依据强调肢体功能锻炼的重要性，对并发症的预防有积极作用。在医护一体化ERAS 管理中，组建医护一体化加速康复诊疗小组，由医生与护士共同参与患者的诊疗及护理工作，术前制定临床路径，使各项工作更加流程化、具体化；术后同样也由医生与护士共同制定康复流程，提高其针对性与全面性，最终可促进患者顺利康复。

综上所述，医护一体化ERAS 管理与ERAS 集束化管理在TKA 患者的围手术期康复管理中各具优势，医护一体化ERAS 管理能快速促进患者术后膝关节功能的恢复，而ERAS 集束化管理能减轻患者术后疼痛的程度，且患者对这两种管理模式的满意度均较高。本研究对促进TKA 后患者的康复提供了循证依据。