郑周玲 唐晨姗

患者女,85岁,以“头晕、乏力4 d”为主诉入院。入院前1 d,头晕、乏力加重,食欲欠佳,进食少,至我院门诊就诊,既往有原发性高血压病史。查体:血压180/80 mmHg,心率100次/min,律不齐,余未见明显异常。入院后完善相关检查,血皮质醇正常,血甲状腺功能正常、K+1.80 mmol/L。超声心动图示:①左室壁增厚、舒张功能减退(E/A＜1),室间隔增厚(14 mm),左室舒张末期内径45 mm、左室壁运动增强(射血分数75%);②多瓣膜(主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣)反流。

门诊心电图(图1)示:P波(P1、P4、P10)在Ⅰ、Ⅱ导联直立,aVR导联倒置,V1导联呈正负双向,为窦性P波。R3、R9提前出现的P′-QRS-T波群为房性早搏。较为特殊的是P5—P8貌似在Ⅰ、aVL、V4—V6导联倒置,在V1—V3导联高大直立,酷似房性异位心律。P14′ 后未跟随QRS波,系房性早搏未下传;未下传的房性早搏后(图1中细箭头处)显示U波在Ⅰ、aVL、V4—V6导联倒置,在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1—V3导联直立增高,此种形态异常的U波在房性早搏代偿间期后的心搏(图1中粗箭头所示)中表现得更为明显。房性早搏未下传造成的代偿间期延长揭示酷似房性异位心律的P波实为异常U波与窦性P波融合所致。

图1 入院当天心电图

心电图诊断:①窦性心律;②频发房性早搏(部分成对、未下传);③偶发室性早搏;④ST-T改变;⑤QT间期延长(早搏代偿间期后QTc 569 ms);⑥U波异常(异常U波与窦性P波融合),提示低血钾心电图改变(1 h后实验室回报K+1.80 mmol/L);⑦左胸导联U波倒置,建议结合临床。

第2天经过补钾、抗疑、降压、扩冠等治疗后,复查电解质K+2.56 mmol/L,血压158/72 mmHg。复查心电图(图2)示:窦性心律,房性早搏及室性早搏消失,U波较前有所改善,但仍有低血钾的心电图改变,压低的ST段与融合的TU波类似一横卧的字母“S”或呈波浪状(V3、V4导联处),QT间期460 ms,QTc 538 ms,此种低血钾的心电图改变在临床较为常见。入院后第5天,患者血压128/60 mmHg,复查K+3.67 mmol/L。复查心电图(图3)示:窦性心律,广泛导联ST-T改变,异常U波消失、QT间期正常(QTc 435 ms)。

图2 入院后第2天心电图

讨论近年来心电图U波越来越受到临床的关注,其改变受电解质紊乱、药物及心脑血管疾病等多种因素的影响。引起U波振幅增大的常见因素有低血钾、正性变时作用等;U波倒置的发生则与左室舒张期开始后心肌应激增强密切相关[1]。U波倒置常见于冠心病、高血压心脏病及可引起心室负荷加重的各种疾病。U波倒置可以单独存在,但更多的是合并其他心电异常。本例患者入院当天左胸导联U波倒置,入院后第5天随着临床低血钾被纠正、血压得到控制,U波恢复正常,但此时ST-T改变(尤其胸导联T波倒置)反而表现得更加明显(图3)。根据临床治疗过程以及心电图改变,考虑该病例左胸导联U波倒置与高血压相关。李兴杰等[2]报道了4例患者的高血压与U波的关系,发现基本窦性心搏时U波均倒置,心律失常出现时U波可呈一过性正常化。陈贞汉等[3]报道139例高血压病例中随访的126例患者,发现U波倒置程度与血压高低密切相关:血压越高,U波倒置越明显,其中118例(93.7%)患者血压正常时U波倒置消失。本例患者随着血压得到控制,左胸导联的U波从倒置变浅直至消失,与文献[3]报道相符,表明患者的血压控制程度与U波倒置的恢复有一定关系。

低钾血症是临床上常见的电解质紊乱,其临床症状常没有特异性,但U波增高是低钾血症常见的心电图表现,可作为低钾血症诊断的重要线索。通常根据ST段、T波和U波的改变可以诊断低血钾,然而心动过速时识别低血钾心电图常常十分困难,因为心动过速可使T波和U波的振幅减小,其U波也常与T波末端及P波融合[4-5]。本例患者心率偏快,同时存在严重的低钾血症伴高血压,使异常U波(U波增高和倒置同时存在)与窦性P波融合酷似房性异位心律的心电图改变,因而增加了U波的识别难度。低钾血症引起的心肌过度兴奋在临床上表现为室性和室上性异位搏动增加,以及潜在的致心律失常风险[6-7]。患者因长期厌食导致K+摄入减少,血钾1.80 mmol/L为重度低钾血症,除表现为心肌细胞3期复极延长及心肌细胞相对不应期延长引起的T波低平、U波增高、QT间期延长外,还可影响心肌代谢,引起心肌应激增强,出现频发的房性早搏、室性早搏;患者U波增高与P波融合、QT间期延长(图1),此时容易引发尖端扭转型室速,临床应予以高度重视。

U波增高和倒置并存的现象值得临床关注。本例患者U波增高和倒置的同时出现不仅体现了U波在低钾血症的诊疗方面的临床价值,而且也对心血管系统疾病(如高血压)的疗效评估发挥着重要作用。在实际工作中,单纯低钾血症心电图改变常不难识别,但部分患者就诊时并非仅患有单一疾病,因此,判读心电图时应结合患者症状及既往病史,早期识别异常U波。警惕低钾血症合并其他基础疾病时的特殊心电图表现,在及时发现并纠正低钾血症的同时,监测致命性心律失常的发生,是心电图医师和临床医师应当掌握的技能。