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弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累一例

2022-10-25冯永芳湛晓娅陈柳青

中国麻风皮肤病杂志 2022年11期
关键词:免疫组化淋巴瘤淋巴结

毛 珊 冯永芳 湛晓娅 陈柳青 夏 云

1湖北中医药大学第一临床学院,湖北武汉,430061;2武汉市第一医院皮肤科,湖北武汉,430022

临床资料患者,女,70岁。因“左胸部皮肤多发性暗红色结节2个月”就诊。患者6年前诊断为左乳腺弥漫大B细胞淋巴瘤,免疫组化;PCK(-),CD20(+),PAX-5(+),CD3(-),CD5(-),Bcl-6(-),CD23(-),CD21(FDC网+),Mum-1(+),CD10(-),CyclinD1(-),Ki67(LI﹥70%),患者进行4个周期的CTV(C-卡铂,T-替尼泊苷,V-长春新碱)方案化疗,疾病缓解。两个月前,患者无明显诱因左胸部皮肤出现数个蚕豆大结节,不伴疼痛、瘙痒。外院诊断为“带状疱疹”,给予阿昔洛韦乳膏等治疗,效不佳,且皮损面积不断扩大。患者起病以来无盗汗、无发热。

体格检查:发育正常,营养正常,神清,双侧颈部可触及串珠样淋巴结,边界清楚,质硬,双侧乳房不对称,左侧乳房略小,可见浸润性红斑,双侧乳晕颜色正常,双侧乳头无溢乳(图1)。其它系统检查未见明显异常。

图1 左胸部可见密集绿豆至蚕豆大暗红色浸润性斑块、结节,部分融合

皮肤科查体:左胸部可见密集绿豆至蚕豆大暗红色浸润性斑块、结节,部分融合,边界清楚,质硬,无压痛。其他部位未见明显皮疹。

影像学检查:头颈部及胸腹CT:颈部、颌下、纵膈、右侧腋窝、双侧腹股沟区淋巴结稍多稍大;右肺中叶、双肺下叶絮状及结片状稍高密度影,可能为炎性灶;左乳斑片状等密度影及钙化,局部皮肤增厚;脾大,胃底静脉曲张;部分肠壁管增厚。

骨髓穿刺检查:骨髓可见原幼淋细胞。

组织病理检查(胸壁肿物):表皮萎缩,基底细胞空泡化,空泡化的细胞为肿瘤性B细胞,真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润,部分细胞成巢,伴不等量核尘(图2)。

图2 2a~2c:表皮萎缩,基底细胞空泡化,真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润,部分细胞成巢,伴不等量核尘(HE,2a、2b:×40;2c:×100)

免疫组化:CD20(+),CD19(+),CD79a(+),MUM -1(+),CD5(散在+),Bcl-2(+) ,BCL-6(弱+), C-MYC+约10%,CD10(-),CD3(-),CD21(-),CD30(-),SOX10(-),ALK(1A4)(-), CK-P(-),CD4 (-),CD56(-), CD8 (-),CyclinD1(-),KI-67LI约80%。EBER原位杂交:(-)(图3)。

图3 3a~3c:CD20(+),MUM-1(+),Bcl-2(+)(免疫组化,×100)

诊断:弥漫大B细胞淋巴瘤,IV期,NCCN-IPI 4分 继发皮肤受累。治疗:患者确诊后转入血液科治疗,予以6个R-CHOP(R-美罗华,C-环磷酰胺,H-吡柔比星,O-长春新碱,P-泼尼松)方案化疗,病情好转。随访半年未见复发。

讨论弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)是非霍奇金淋巴瘤是淋巴系统最常见的亚型,占病例的30%~40%,DLBCL是一种侵袭型肿瘤,临床典型表现为患者淋巴结和结外部位出现迅速生长的肿块。大约三分之一的患者可出现结外受累的情况。最常累及的结外部位是胃肠道、头颈部和皮肤[1]。DLBCL可通过逆行淋巴、邻近淋巴直接扩散到皮肤或通过血源性播散致皮肤[2]。在一项针对1085例中国DLBCL患者的研究中发现,皮肤受累率为7.9%[3]。在一项针对25992例美国DLBCL患者的研究发现皮肤的受累率为11%[4]。

皮肤受累的弥漫性大B细胞瘤可分为两种类型:原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累。两种类型疾病的皮损形态相似,均可表现丘疹、结节、斑块、溃疡或这些组合皮损[5],皮损均可累及头颈部和四肢[2]。但原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤最常见于腿部,仅约10%~15%的病例可发生在其他部位,比如头颈部、躯干部、上臂[6]。发病初期仅有皮肤病变,至少在6个月内无皮肤以外扩散的迹象[5]。而弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累更倾向于累及躯干皮肤,会出现更加广泛的皮肤病变。发病初期会有向皮肤以外扩散的现象[2]。本例患者既往有乳腺DLBCL病史,近2个月身体多个部位出现了淋巴结肿大,并且腹部CT提示肠壁管增厚,说明患者除了左胸部的皮肤病变外,淋巴结和胃肠道也出现了损伤。所以该患者的皮肤损害应为“弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累”,而不是“原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤”。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累除了皮肤表现,诊断需要依靠组织病检和免疫组化,可参考弥漫性大B细胞淋巴瘤。镜下观察可见瘤细胞弥漫分布,体积较大,一般为2个淋巴细胞大小或更大,核大,泡状,核仁明显,可见沟裂或分叶状核。此例患者病理组织活检示真皮浅皮层可见弥漫性大淋巴细胞浸润,符合弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的诊断。B细胞淋巴瘤往往表皮不受累,本例患者病检示基底细胞空泡化,考虑为肿瘤性B细胞引起表皮基底细胞损伤,导致细胞内空泡和水肿。弥漫性大B细胞淋巴瘤的形态学变型主观性比较强,当组织活检难以向临床提供有效信息时,可以用免疫组织化学染色辅助综合诊断。研究表明,绝大多数弥漫性大B细胞淋巴瘤的免疫组化B细胞抗体CD19、CD20、CD22、CD79a均(+),本例患者免疫组化CD19(+)、CD20(+)、CD79a(+),符合诊断。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的皮肤表现无特应性,除了需要与原发性皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别外,还需要与皮肤白血病、朗格汉斯细胞组织细胞增多症、急性发热性嗜中性皮病等疾病鉴别。①皮肤白血病:可表现为丘疹、结节与斑块,与弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累的皮疹形态非常相似,两者可以通过皮肤活检和免疫组化检查鉴别。②朗格汉斯细胞组织细胞增多症:两病均表现为多发性紫红色结节,但朗格汉斯细胞组织细胞增多症多见于小儿,且恶性程度低,病程长。弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累恶性程度高,病程短,预后差。③急性发热性嗜中性皮病:本病表现为突发性疼痛性红色斑块或结节,表面假性水疱,真皮内以中性粒细胞浸润为主。弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累表现为无痛性结节,真皮内以弥漫性肿瘤细胞浸润为主。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累治疗可参考DLBCL的治疗标准。R-CHOP(R-美罗华,C-环磷酰胺,H-吡柔比星,O-长春新碱,P-泼尼松)是治疗DLBCL的一线化疗方案,约50%~70%患者可完全或持续缓解,但约30%~40%患者接受治疗后出现复发,若想有更好效果可考虑高剂量化疗序贯自体造血干细胞移植[7]。

弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤受累预后差,五年生存率为37%[4]。预后与原发疾病首次确诊到皮损发生之间的时间间隔有关,间隔时间越短,预后越差。诊断原发病6个月内出现皮肤播散比6个月后出现皮肤播散的总生存率低。一些常规的DLBCL的预后因素,比如血清LDH、分期、年龄、性别、继发性皮肤DLBCL的原发部位、IPI评分在弥漫性大B细胞淋巴瘤继发皮肤中没有预后意义[8]。

综上所述,当DLBCL累及皮肤病变时,应详细询问病史,进行全面体格检查以及病理组织活检、免疫组织化学检查,同时需完善CT必要时行PET-CT检查,以明确淋巴结和结外系统情况,判断皮肤为继发表现还是原发表现。

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