胡海琴，梁冠冕，张晓菊，王 兰，胡泽盈，屠 奕

1.中国科学院大学附属肿瘤医院(浙江省肿瘤医院)，浙江杭州 310022；2.复旦大学附属肿瘤医院/复旦大学上海医学院，上海 200032

口腔癌是指发生在口腔内的恶性肿瘤，主要以舌癌、牙龈癌、颊黏膜癌和口底癌最常见，多数为鳞状细胞癌[1]。目前口腔癌的治疗方式仍是以手术切除为主，辅以放射治疗或化疗。但术后可能存在菌群失调、组织皮瓣坏死、疼痛、张口困难、吞咽障碍等并发症，影响患者预后和术后生活质量。口腔癌患者围手术期间的口腔照护要求护士具有更高的专科实践能力。目前，国内尚缺乏相应的口腔照护循证实践方案，且口腔护理的方法也存在较大差异[2]。本研究基于澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)循证卫生保健模式构建口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案，旨为临床护理实践提供决策依据。

1 循证实践方案构建前准备

1.1 成立循证研究小组

组建循证方案制订小组，成员包括护理管理专家5名、头颈科医生2名及专科护士3名，共10名，负责制订口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案。成立循证实践方案专家小组，邀请具有本科及以上学历、副高及以上职称的相关领域专家成立专家组。专家组成员包括头颈科医学专家2名、临床心理科专家1名、营养学专家1名、康复护理专家1名、护理管理专家3名及方法学专家1名，负责修订口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案。

1.2 循证证据检索及评价

1.2.1证据检索策略

检索中国知网、万方数据知识服务平台、维普、中国生物医学文献数据库、JBI、PubMed、美国综合癌症网(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)、美国肿瘤护理学会(The Oncology Nursing Society，ONS)、Cochrane等中、英文数据库。检索时间为建库至2020年12月。中文数据库以“头颈癌”“头颈部恶性肿瘤”“口腔癌”“口腔恶性肿瘤”“围手术期”“口腔护理”“口腔清洁”等为主题词进行检索，英文以“head and neck cancer”“head and neck tumors”“oral cancer”“oral cavity cancer”“oral cavity tumours”“perioperative”“oral care”“oral clean”等为主题词进行检索。证据资源的纳入标准：临床指南、证据总结、系统评价、推荐意见、专家共识；研究对象为口腔癌患者；若有更新版则纳入最新版本；语种为汉语和英语。排除标准：指南的介绍、评析、计划书、应用指导、应用效果评价。

1.2.2证据评价

采用临床指南研究与评估系统Ⅱ(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)对纳入的指南[3-5]进行评价。该评价体系主要包括范围和目的、参与人员、制定的严谨性、清晰性与可读性、应用性及编辑独立，共23个条目，每个条目评分1～7分，分别代表完全不符合至完全符合。标准化得分=(实际总分-最低可能分数)/(最高可能分数-最低可能分数)×100%。对指南以外的文献[6]采用JBI的文献评鉴标准进行质量评定，见表1。纳入指南的质量评价见表2。经过系统的文献检索，本次研究共获得证据来源4篇[3-6]，分别为3篇指南和1篇系统评价，经证据质量评价，4篇文献均纳入，见表3。

表1 纳入系统评价的质量评价

1.2.3证据汇总及临床适用性评价

研究小组从检索到的证据中提取出7条最佳证据，包括围手术期口腔照护的康复、行为习惯、心理、皮瓣护理、营养及疼痛，对来源于指南和系统评价的证据，因其已标注证据级别及分级系统，故直接提取信息，形成口腔癌患者围手术期口腔照护的最佳证据汇总表，见表4。循证方案制订小组成员及2名口腔癌患者对每条证据进行定量评价，采用FAME策略对汇总的证据进行临床适用性评价，包括证据的可行性(feasibility)、证据的适宜性(appropriateness)、证据的临床意义(meaningfulness)和证据的有效性(effectiveness)。采用Linker 5级评分法，5分代表完全可行、适宜、有临床意义和有效，1分代表完全不可行、不适宜、无临床意义和无效，见表4。

1.3 审查指标的制订及基线调查

基于口腔照护最佳证据制订审查指标见表5。邀请专家小组成员对审查指标进行信效度评价，确保审查指标和证据内涵的一致性。研究团队于2020年12月21日至2021年1月22日对浙江省肿瘤医院头颈外科病区的31例口腔癌手术患者进行基线调查，其中男23例、女8例，年龄(65.42±5.47)岁。调查工具采用Beck口腔评分表、Frenchay构音障碍评定、洼田饮水试验、疼痛数字评分表、NRS2002营养风险筛查评分表和心理痛苦温度计，分别评估患者的口腔功能、言语功能、吞咽功能、疼痛情况、营养风险和心理状况，同时询问院前医生是否指导患者戒烟、戒酒及患者的依从性，分析障碍因素见表5，审查指标调查结果见表6。

表2 纳入指南的质量评价

表3 文献质量评价

表4 口腔癌患者围手术期口腔照护最佳证据汇总表

表5 口腔照护计划循证实践审查指标和障碍因素

表6 证据应用前各项审查指标调查情况(n=31)

2 构建实践方案

2.1 实践方案的初步构建

根据纳入适用于临床实践的证据以及前期的基线调查结果，分析可能存在的各项障碍因素，并基于障碍因素的分析，初步制订口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案初稿，内容包括行动计划表和计划流程图。

2.2 实践方案的确定

邀请专家组成员对口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案初稿进行修订，第一轮方案的修订采纳专家工作组法，讨论口腔照护实施方案的可行性，第二轮方案的进一步修订采用专家一对一咨询，此阶段主要针对口腔照护实施方案内容的书写、表达进行审阅，最终确立口腔癌患者围手术期口腔照护实践方案终稿,见表7。

3 讨论

3.1 口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践的临床情景分析

目前国内研究的关注点多集中在口腔护理液及方法的效果比较，较少研究口腔护理流程的系统性、规范性。口腔癌患者围手术期口腔照护仍面临诸多问题,缺乏统一的口腔照护流程规范, 护理人员及患者均具有较高的培训需求[2]。这些临床问题的存在对患者的预后及生活质量造成不良影响，不仅延长了患者的住院时间，增加经济成本，也降低了对医护人员的满意度。因此，本研究通过对口腔癌患者围术期口腔照护的证据进行系统检索与汇总分析，通过专家工作组法构建围手术期口腔照护循证实践方案，旨在为临床护理实践提供更科学、规范的决策依据。

3.2 口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践的临床适用性和可行性

循证实践是以研究结果为依据，根据最佳证据做出护理决策、制定护理方案、开展护理实践、评价护理结局的过程，其核心要素是以最佳证据为依据，临床医护人员根据专业判断、患者需求和偏好，同时结合临床情景构建实施方案的实践过程[7]。本研究团队在对最佳证据进行整理、分析、提取的基础上，制订相对应的审查指标，并对31例口腔癌手术患者进行基线调查，根据调查结果分析障碍因素，并针对性地制订了改进策略，初步构建了口腔癌患者围手术期口腔照护循证实践方案的框架，并组织相关领域的资深专家对初始方案进行修订，最终确立循证实践方案终稿，保证了实践方案的可行性和临床适用性。

表7 口腔照护计划循证实践行动策略