沈明东 邓小见 黄威 朱晨*

随着我国人口结构逐步老龄化，股骨头无菌性坏死、髋关节骨关节炎、股骨颈骨折等髋部疾病的发病率大幅度上升，髋关节病的发生使得患者的生活质量下降，且髋关节疼痛损害患者的身心健康并增加社会负担[1]。对于早期的髋关节疾病患者，通过药物及避免超负荷负重等途径可以有效延缓疾病进程[2]，但是对于终末期髋关节病患者，则需通过髋关节置换术达到根治目的，从而减轻髋关节疼痛、改善髋关节功能及提高日常工作和生活质量。2020 年6 月至2021 年1 月，笔者采用侧卧位直接前入路（direct anterior approach，DAA）行髋关节置换手术治疗终末期髋关节疾病，获得了良好的早期临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取自2020年6月至2021年1月在亳州市华佗中医院收治的侧卧位直接前入路行髋关节置换的患者28例（38髋）作为研究对象。本组男18 例，女10 例；平均年龄56.6 岁；平均BMI（24.6±2.0）kg/m2；男性患者中左髋5 例，右髋8 例，双髋5 例；女性患者中左髋3例，右髋2例，双髋5例。

1.2 手术方法

全身麻醉实施成功后患者取健侧卧位，切口起自髂前上棘下外方2 cm指向腓骨小头，止于股骨大转子斜坡凹陷处长约10 cm，切开皮肤和皮下组织，暴露阔筋膜张肌并切开其表面筋膜，两把血管钳钳夹内侧筋膜并用刀柄沿筋膜层和肌肉层间隙分离至Hueter 间隙，在切口近端将髋臼拉钩插入髋臼上缘与臀小肌间隙之间向外侧牵开阔筋膜张肌，切口远端将髋臼拉钩插入大转子下方斜坡处将阔肌膜张肌和股外侧肌向外侧牵开，钉耙拉勾将缝匠肌牵向内侧。电刀烫开无名筋膜后即可清楚暴露旋股外侧动脉升支，离断并结扎。松解股直肌返折头再向下使用骨膜剥离器沿髂腰肌与髋前方关节囊分离切开，将髋臼拉钩插至股骨颈内下方关节囊外以牵开髂腰肌，然后将切口近端的髋臼拉勾换成双齿髋臼拉勾并放至大转子上，清晰暴露髋关节前方关节囊。切开关节囊，充分显露股骨颈予以垂直于股骨颈截颈。内收外旋患侧肢体，切除内下方关节囊及疤痕组织，取出髋臼内股骨头后将3 把髋臼拉钩分别放置于髋臼12 点、5 点和7 点处，充分显露髋臼并切除髋臼盂唇，使用小号髋臼锉以Harris 窝为中心及髋臼横韧带为髋臼下缘参照垂直磨锉髋臼底部直至Harris 窝底部骨皮质，逐步扩大髋臼锉直径直至髋臼窝内点状渗血以约15°前倾角和45°外展角压配打入髋臼假体，再用骨刀凿除可能产生撞击的髋臼周缘骨赘，安置髋臼内衬。再处理股骨侧，用脱位钩勾入股骨颈截骨残端，把股骨近端向上向前牵引，松解梨状窝紧张的软组织将股骨近端由髋臼后方脱至髋臼前上方，后伸外旋术侧下肢，将髋臼拉钩插入股骨距下方通过杠杆抬起股骨近端并在股骨大转子后方插入双齿髋臼拉钩向前推移股骨近端，充分显露股骨近端残端，盒式开口器紧靠大转子外侧皮质进行髓腔开口，逐个增加髓腔锉直径，选用压配满意的股骨柄假体及合适长度的股骨头假体植入，假体安装完成后行髋关节屈伸及内外旋等活动检查稳定性，彻底止血创面，冲洗创面纱布拭干后放置引流管，逐层缝合，关节腔内注射氨甲环酸止血。

1.3 术后处理

患者麻醉清醒后经医护评估，在医护指导下下床并扶助歩器逐步负重行走，常规给予预防感染、镇痛、抗凝治疗及指导术侧髋关节功能锻炼（包括关节活动度训练、肌力训练、床上翻身及转移训练、下床方法训练、站立训练和步行训练），术后行双侧髋关节正位片检查。

1.4 观察指标

记录手术切口长度、术中出血总量、手术时间、术后初次下地部分负重时间、住院时间，术后随访术侧髋关节Harris评分[3]、疼痛视觉模拟（visual analogue scale，VAS）评分[4]及髋关节总活动度[5]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均成功接受侧卧位直接前入路髋关节置换术，术后平均随访时间（8.0±2.0）个月。平均手术切口长度（8.5±2.2）cm，平均单侧术中出血总量（100.1±57.2） mL，单侧手术持续时间（60.2±13.3）min，平均术后初次下地部分负重时间（12.3±8.6）h，平均住院时间（12.6±2.4）d。所有患者恢复良好，均能满足日常活动，髋关节各方向活动度总和大于150°。随访期间1 例摔伤后出现假体后脱位，给予静脉麻醉下Allis 法手法复位，复位后髋部支具固定1 个月，患者1 个月后恢复正常行走；其余病例未见骨折、股外侧皮神经损伤及感染等手术并发症。本组患者术后术侧髋关节Harris 评分、VAS 评分及髋关节活动度均较术前明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。采用Harris髋关节评价体系对术髋进行标准评分，优28 髋，良9 髋，差1 髋，优良率97.37%（37/38）。

表1 术侧髋关节Harris评分、VAS评分及髋关节活动度比较

典型病例：患者，男，58岁，术前诊断：双侧股骨头坏死，行侧卧位直接前入路右侧全髋关节置换术（见图1）。

图1 A.术前双侧髋关节X线正位片；B.术前双下肢站位全长X线片；C.术后1周双侧髋关节X线正位片；D.术后1周双下肢站位全长X线片；E.术后3个月双侧髋关节X线正位片；F.术后6个月双侧髋关节正位片

3 讨论

直接前入路（DAA）与其他入路相比较有其独特的优势：经肌间隙入路对于患者软组织损伤干扰较小，有利于术侧髋关节的早期稳定，更有利于术后早期获得良好的步态和优良的髋关节活动度，有利于术后快速康复[6]。目前，经直接前入路行全髋关节置换术往往采用平卧位，不仅需要特殊手术器械和髋部位置特殊的可折叠手术床，而且需要术者适应从传统侧卧位后外侧入路转变为平卧位直接前入路患者体位空间感的改变，与此同时，平卧位使得髋部软组织堆积，增加了髋关节充分显露的难度，这些因素可能导致术中髋部软组织挫伤、股骨近端骨折甚至髋臼或股骨假体植入位置不良，因此在一定程度上限制了直接前入路全髋关节置换术在基层医院的应用[7-8]。而在本研究中直接前方入路行髋关节置换术，采用传统的侧卧位，使得术者手术习惯和体位空间感不变，术中无需特殊的手术器械和特殊手术床，并且术中调整术侧髋关节前屈后伸、内收外展和内旋外旋方便快捷；除此之外，侧卧位使得髋部软组织不在切口周围堆积，有利于髋臼和股骨近端的充分显露，确保了髋臼和股骨假体优良植入，并减少了髋部软组织挫伤，降低了手术并发症（如股骨近端骨折和髋关节脱位等）。

在术侧髋关节的早期稳定性方面，因传统经后外侧入路进行髋关节置换术切断后方髋部外旋肌群从而部分影响术侧髋关节的早期稳定性，术后术髋早期脱位的风险增加；而DAA髋关节置换术经由前方肌肉间隙暴露髋关节而进行手术操作，后方软组织袖套保留完整，可显著降低术后早期髋关节脱位的风险[9-10]，但手术操作中仍要注意避免因术野暴露不充分而盲目对髋部肌肉进行过度牵拉，甚至对阔筋膜张肌造成拉勾切割伤，应冷静评估术野暴露不充分的原因，特别是股骨颈是否保留过长或髋关节前内侧关节囊是否松解充分，从而影响股骨近端的后移和上抬，进而影响髋臼和股骨近端的显露。有研究指出，侧卧位DAA髋关节置换术使患者的髋臼臼杯假体更加精准地植入Lewinnek 安全区内[11]，笔者在术中体会可能因为生理髋臼的前倾，使得DAA对于髋臼的充分显露优于后外侧入路，从而对于髋臼假体的精准植入在某种程度上优于后外侧入路，这是DAA髋关节置换术术侧髋关节早期稳定的另一重要因素。尽管在本研究中出现1 例髋关节脱位的患者，但因患者自身不慎外伤所致，采取手法复位后髋部支具固定保守治疗后患者亦恢复正常生活。

髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的有效方法，可显著减少因终末期关节疾病所致长期卧床引起的并发症[12]；在围手术期并发症方面，DAA髋关节置换术对于患者的损伤更小，有利于患者早期下地，手术并发症降低（压疮、血栓、肺部感染等），恢复加快，对于患者康复更加有利[13]。此外，Barrett等[14]学者做了一项前瞻性队列研究，对比DAA和后外侧入路全髋关节置换术，结果同样表明DAA全髋关节置换在术后3个月可以获得较好的术侧髋关节功能康复及更低的VAS评分。同样，本研究发现术侧髋关节功能评分及关节总活动度在术后早期即可恢复良好，这也是患者早期下地活动的重要保障和前提。另一项DAA和后外侧入路全髋关节置换术的荟萃研究结果显示，DAA 组术后的切口感染、术后肺部感染、泌尿系统感染及髋关节脱位的术后并发症较少，并且DAA 组的优势可持续超过6 周[15]。除此之外，国内学者对比DAA和经后外侧入路全髋关节置换术，临床结果显示DAA髋关节置换术可以使得术侧髋关节功能早期恢复及获得更好的步态[16]。另有学者对DAA和经后外侧入路全髋关节置换术的患者通过步态分析仪的记录和分析患者术后步态参数的差异，显示大多数后外侧入路全髋关节置换术术后患者步态更显得僵硬，说明在术后早期步态行走等方面DAA髋关节置换术更具有临床优势[17]。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究为单中心的回顾性研究，病例特点可能受地域、经济等多种因素影响，可能存在病例选择偏倚；其次，本研究所纳入的病例数有限且随访时间短，可能在围手术期和康复评估上存在偏倚，因此后期还需进行多中心、前瞻性随机对照队列研究观察侧卧位直接前入路全髋关节置换术治疗终末期髋关节疾病的临床疗效。

综上所述，侧卧位经直接前入路行髋关节置换术由于是肌肉间隙入路遂具有创伤小、术后术侧髋关节早期即功能恢复良好等优点，手术安全疗效确切且并发症少，符合快速康复理念，具有一定的临床应用价值。